腎移植術(shù)后的病毒感染

關(guān)于腎移植術(shù)后的病毒感染第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三Introduction

BK病毒是一直徑為45um的無包膜雙鏈環(huán)狀DNA病毒。外殼由VP1、VP2、VP3三種結(jié)構(gòu)病毒顆粒蛋白組成。病毒顆粒通過胞吞作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，之后釋放病毒基因進(jìn)入宿主細(xì)胞核，在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行表達(dá)、復(fù)制和裝配，最終導(dǎo)致宿主細(xì)胞發(fā)生病變、破裂并釋放病毒子代。尿脫落進(jìn)入尿液的“Decoy細(xì)胞”即為該階段受感染的細(xì)胞原型。BK病毒主要潛伏在腎小管和尿路上皮細(xì)胞內(nèi)根據(jù)基因可分為I-IV種亞型，其中I型最為普及，IV型在東亞和歐洲人群種常見。BK病毒在正常人群種分布廣泛，幾乎90%的正常人群在一定時期內(nèi)的BK病毒血清學(xué)檢測都可能會呈陽性表現(xiàn)，在免疫功能不全的人群種，尤其在移植醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，BK病毒感染、復(fù)制和激活的概率顯著上升。第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三BK感染過程第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三BKVAN的危險因素與BKNAN相關(guān)的危險因素有很多，這些包括供體（器官）的決定因素（如HLA錯配，死者捐贈，高病毒特異性抗體滴度，女性），受者影響因素（如年齡、男性、低或無病毒特異性抗體）和移植后變量（如輸尿管支架置入，急性排斥反應(yīng)和抗排斥治療，類固醇治療，免疫抑制藥物，他克莫司霉酚酸與環(huán)孢霉酚酸或mTOR抑制劑的組合，和低或無病毒特異性T細(xì)胞）以及由于BKVAN移植失敗后再次移植。在不同的移植中心pyvan發(fā)病率以及危險因素的結(jié)果不一致，這可能反映在各自的免疫抑制方案的差異第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三Atotalof682KTpatientsreceivingbasiliximab,mycophenolicacid(MPA),corticosteroidswererandomized1:1tocyclosporine(CsA)ortacrolimus(Tac)UnivariateandmultivariateanalysisassociatedCsA-MPAwithlowerratesofviremiathanTac-MPAatmonth6(10.6%vs.16.3%,p=0.048)and12(4.8%vs.12.1%,p=0.004)(A)BKVviruria；（B）BKVviruriaabove10^7）；(D)BKVviremia；（E）BKVviremiaabove10^4）第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三Viremiaatmonth6wasalsoindependentlyassociatedwithhighersteroidexposureuntilmonth3(OR1.19per1g)第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三BKVAN的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）典型的病毒感染引起的細(xì)胞病變即炎癥反應(yīng)，如核內(nèi)病毒包涵體的存在；2）免疫組化提示SV40病毒T抗原陽性；3）血或尿BKVDNA陽性第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三BKVAN的治療減少或停用免疫抑制藥是治療無并發(fā)急性排斥反應(yīng)BKVAN的關(guān)鍵。他克莫司谷濃度通常小于<5納克/毫升環(huán)孢素的谷濃度<150納克/毫升西羅莫司谷濃度<6納克/毫升霉酚酸酯每日劑量≤750毫克其他方法如由低劑量的他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素，或?qū)⒌蛣┝康腃NI類藥物轉(zhuǎn)換為西羅莫斯，額外的戰(zhàn)略已經(jīng)從低劑量環(huán)孢素或他克莫司，開關(guān)從鈣調(diào)磷酸酶抑制劑西羅莫司劑量，或?qū)⒚狗铀徂D(zhuǎn)換為來氟米特第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三Preemptivereductionofimmunosuppressionuponhighurinarypolyomavirusloadsimprovespatientsurvivalwithoutaffectingkidneygraftfunction.TransplInfectDis.2016第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三抗病毒藥物的輔助使用西多福韋，商號西多福韋注射劑?（Gilead），是一種核苷類似物，主要用于巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎的治療來氟米特，商號阿拉瓦?（Sanofi-Aventis）口服，停用霉酚酸，50mg負(fù)荷劑量3天更換，之后為10或20mg劑量維持靜脈注射免疫球蛋白（免疫球蛋白）：劑量范圍從0.2到2克/公斤，與減少免疫抑制劑聯(lián)合給藥氟喹諾酮類藥物可以抑制病毒解旋酶活性進(jìn)而影響編碼的大T抗原，但選擇性指數(shù)低第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三Long-TermFollow-UpofActiveTreatmentVersusMinimizationofImmunosuppressiveAgentsinPatientsWithBKVirus-AssociatedNephropathyAfterKidneyTransplant.Experimentclinicaltransplantion.2016,14(1)Group1:patientswereactivelytreatedbychangingantimetabolitestoleflunomide(100mgdailyfor3-5dfollowedby20-40mgdaily),whichwasfollowedbyacourseofIVIG(2g/kg,maximum120gdividedover5d)andoralciprofloxacin(500mgtwiceperdayfor4wk)concurrentlygroup2:patientsbyreducingsteroidandantimetabolitedosesby50%.Calcineurininhibitorsandsirolimusweremaintainedatlowtherapeutictroughlevelsinbloodinbothgroups(levelsof50ng/dLforcyclosporineand4-5ng/dLfortacrolimusandsirolimus)

第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三影響B(tài)KVNA預(yù)后的危險因素第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三BK病毒的預(yù)防策略第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三EfficacyofLevofloxacinintheTreatmentofBKViremia:AMulticenter,Double-Blinded,Randomized,Placebo-ControlledTrial.ClinJAmSocNephrol.2014Mar7;9(3):583–589.第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三Conversiontoasirolimus-basedregimenisassociatedwithlowerincidenc