不孕癥診治的臨床路徑課件

205-4不孕癥診治的

臨床路徑林蕓主任醫(yī)師、博士專家簡介：歷任三屆中華醫(yī)學會廣東省婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學組委員，主持并完成廣東省科技廳等省局級課題四項，擅長治療不孕癥、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、流產(chǎn)、月經(jīng)病、圍絕經(jīng)期綜合癥和性發(fā)育異常等婦科內(nèi)分泌疾病。廣東省人民醫(yī)院生殖中心2015-4林蕓翔實的病史合適的檢查正確的診斷恰當?shù)闹委熞?guī)范的診療2015-4林蕓不孕癥(infertility)未避孕、性生活正常（每周2次、陰道內(nèi)射精）

一年未受孕者一年為87.7%（初孕率）兩年為94.6%(1989)2015-4林蕓不孕癥的定義不孕癥是指育齡夫婦在無避孕情況下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育（臨床定義）：為未采取任何避孕措施正常頻率性生活超過12個月而不能獲得臨床妊娠者的生殖系統(tǒng)疾病女性不孕癥

男性不育癥人工輔助生殖技術國際監(jiān)督委員會（ICMART）與世界衛(wèi)生組織（WHO）修正ART術語詞匯表20082015-4林蕓不孕的分類原發(fā)性不孕繼發(fā)性不孕絕對不孕相對不孕2015-4林蕓發(fā)病率

廣東人口10430萬人（育齡人口三分之一）不孕率7.0%～24.1%（平均14.7%）約240萬對不孕夫婦

世界衛(wèi)生組織預測:不孕癥是本世紀僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病

2015-4林蕓不孕與年齡

年齡不孕率（%）

20-247.025-298.930-3414.635-3928.740-4433.0

＞4587

年齡與不孕

不孕的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升

2015-4林蕓不孕女性年齡分布

2015-4林蕓不孕癥的概況女方因素約占40%男方因素約占30-40%男女雙方因素約占20%不明原因約占5-10%2015-4林蕓不孕癥的病因男性因素排卵障礙盆腔因素免疫因素1234不明原因不孕

52015-4林蕓排卵障礙先天性性腺發(fā)育不良卵巢早衰多囊卵巢綜合征黃體功能不足1234黃素化卵泡不破裂綜合征52015-4林蕓盆腔因素生殖道畸型慢性炎癥所致的輸卵管不通暢子宮內(nèi)膜異位癥生殖道腫瘤等機械因素所致的盆腔病變12342015-4林蕓免疫因素

精漿抗精子抗體（MAR)陽性(>50%)

混合抗球蛋白反應

宮頸粘液、精子接觸試驗陽性2015-4林蕓不明原因不孕

當一對不孕夫婦的各項檢查指標都正常：排卵正常、腹腔鏡診斷排除盆腔不孕、丈夫精液正常而不孕原因又無法解釋的時候，即診斷為不明原因的不孕癥。

目前還沒有一個真正足夠確定診斷的標準。2015-4林蕓男性因素詳細的病史123完整的體檢精液分析2015-4林蕓不孕癥篩查臨床路徑（一）男方精液檢查精液分析精子形態(tài)分析

2015-4林蕓精液檢查的注意事項禁欲2～7天隔7天以上做第二次檢查用廣口、干凈、消毒容器手淫取精，不宜用避孕套和中斷性交寫好標記全份精液送檢在1小時內(nèi)送檢（20～40℃環(huán)境）2015-4林蕓WHO精液參考值變化情況pH體積(ml)濃度(106/ml)活動率(%)存活率(%)正常形態(tài)(%)第四版（1999）>7.2>2>20a>25a+b>50>50>15第五版（2010）>7.2>1.5>15(總數(shù)>39)PR>32PR+NP>40>58>42015-4林蕓精漿生化項目臨床意義應用無精、少精、弱精、精液量少、前列腺炎前列腺生化指標鋅>20

、檸檬酸、酸性磷酸酶附睪生化指標中性α-葡萄糖苷酶>20

、肉毒堿精囊腺生化指標：果糖>132015-4林蕓男性免疫因素

精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體，稱抗精子抗體。使精子發(fā)生自身凝集。精漿抗精子抗體（MAR)：

混合抗球蛋白反應2015-4林蕓WHO2010年的手冊精液檢查的九種分類1、包被抗體的精子2、正常精液3、正常精子參數(shù)，但有凝集、精漿異常、WBC增加4、畸形精子癥5、弱精子癥6、少精子癥7、隱匿性精子癥8、無精子癥9、無精液癥2015-4林蕓精液分析異常精子密度<15million/mL（少精癥）前向運動率（a+b)<32%（弱精癥）正常形態(tài)<4%normal（畸精癥）DatafromWHO,2010

2015-4林蕓男性精液評估初步評估方法：

精液量×精子密度×前向運動率/2>5

million/mLIUI<5million/MlIVF

<2million/MlICSI準確評估方法：精液預處理

2015-4林蕓男性不育診療流程

了解生育有關的病史，盡可能找出病因了解男性生殖系統(tǒng)解剖（是否有先天性異常）了解性功能（排除性功能障礙）檢查精液質(zhì)量（精子總數(shù)、活動率、存活率、形態(tài)學、精漿生化）檢測精子功能（特殊檢查）生殖內(nèi)分泌（FSH、LH、PRL、T、E2包括甲狀腺、腎上腺等）其他（遺傳、生殖道感染等）

2015-4林蕓女性不孕的檢查步驟與診斷輔助檢查病史收集體格檢查診斷12342015-4林蕓不孕癥篩查臨床路徑（二）詢問病史：與不孕有關的病史、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、既往史。婦科檢查：檢查第二性征及內(nèi)外生殖器子宮大小、位置、質(zhì)地和活動度子宮骶骨韌帶觸痛和結節(jié)附件增厚和牽拉痛2015-4林蕓病史收集3婚姻史1生育史2月經(jīng)史3過去史4個人史5家族史6精神因素72015-4林蕓結婚年齡健康狀況兩地分居否性生活異常器質(zhì)性病變婚姻史2015-4林蕓妊娠史、流產(chǎn)史、分娩史，尤其注意既往有無缺陷兒出生史避孕措施及使用時間宮腔操作史及盆腔炎史要著重了解宮腔和輸卵管情況生育史

2015-4林蕓初潮年齡月經(jīng)周期月經(jīng)量痛經(jīng)月經(jīng)史2015-4林蕓月經(jīng)出血模式周期規(guī)律性：不規(guī)則月經(jīng)：近一年周期之間≥7天閉經(jīng)：≥6個月無月經(jīng)月經(jīng)周期頻度：頻發(fā)（<21天）；稀發(fā)（>35天但<6個月）

經(jīng)期：延長（>7天）；縮短（<3天）經(jīng)量：過多（>80ml）；過少（<5ml）2015-4林蕓多有排卵障礙排除粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等子宮肌腺癥、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，需要超聲檢查或腹腔鏡確診月經(jīng)不規(guī)律者月經(jīng)量多者有痛經(jīng)史月經(jīng)異常2015-4林蕓性傳播疾病史、生殖器炎癥和結核病肝臟和腎臟疾病其他內(nèi)分泌或代謝性疾病精神刺激、體重改變精神、免疫抑制和抗腫瘤藥過去史盆腔、生殖器手術史2015-4林蕓職業(yè)不良環(huán)境接觸史冶游史煙酒嗜好吸毒史個人史2015-4林蕓家族遺傳性疾病腫瘤病史相似的病史家族史2015-4林蕓體格檢查全身檢查123婦科檢查排除全身性疾病2015-4林蕓第二性征的發(fā)育情況毛發(fā)分布體重體態(tài)特征有無異常全身檢查2015-4林蕓發(fā)育、畸形炎癥包塊婦科檢查2015-4林蕓盆腔的雙合診和三合診檢查強調(diào)有豐富經(jīng)驗的婦科醫(yī)師對女方的盆腔進行細致的檢查。重點觸診子宮的質(zhì)地和活動度，以及子宮骶韌帶的觸痛結節(jié)。對有陽性體征的患者，酌情建議進行腹腔鏡檢查診斷。2015-4林蕓結核病甲狀腺功能亢進或低下垂體病變腎上腺疾病排除全身性疾病2015-4林蕓不孕癥篩查臨床路徑（三）排卵監(jiān)測2015-4林蕓1 1428基礎體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)LHFSH排卵前峰值的正常值E2PFSHLHPRLT均值34.570.217.512.6816.250.21標準差20.090.152.111.618.480.12E2P均值150.619.5標準差45.13.8黃體期峰值E2PFSHLHPRLT均值347.640.2815.1039.1320.580.32標準差40.870.195.3723.569.210.15早卵泡期的正常值2015-4林蕓基礎體溫測定宮頸粘液評分B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活組織檢查血清E2、P、LH峰或尿LH峰監(jiān)測卵巢功能檢查陰道細胞學檢查排卵監(jiān)測2015-4林蕓基礎體溫測定

有排卵或體內(nèi)有孕酮產(chǎn)生黃體功能不足無排卵雙相體溫高溫相<11天單相體溫2015-4林蕓雙相基礎體溫

2015-4林蕓無排卵2015-4林蕓經(jīng)陰道超聲動態(tài)排卵監(jiān)測精確、方便、無創(chuàng)傷且價廉周期規(guī)則者一般于周期的第11～12天開始，大約進行3～4次的動態(tài)監(jiān)測，直到排卵，成熟卵泡直徑的正常值范圍為18～25mm排卵異常者，連續(xù)監(jiān)測2～3個周期排卵監(jiān)測2015-4林蕓B超監(jiān)測-卵泡2015-4林蕓B超監(jiān)測-內(nèi)膜2015-4林蕓尿LH監(jiān)測2015-4林蕓B超監(jiān)測-卵泡2015-4林蕓B超監(jiān)測-內(nèi)膜2015-4林蕓B超監(jiān)測-內(nèi)膜2015-4林蕓B超監(jiān)測-卵泡2015-4林蕓

血清雌二醇、孕酮、

黃體生成素（LH）峰或尿LH峰監(jiān)測

P值：LH下降后發(fā)生排卵，血孕酮值開始明顯上升LH峰下降較緩慢，約20小時高峰平臺期約16小時LH峰上升期約16~20小時E2峰LH峰出現(xiàn)至消退持續(xù)時間約54小時2015-4林蕓垂體性激素卵泡刺激素（FSH）：4～10U/L黃體生成素（LH）：3～10U/L垂體泌乳素（PRL)：<25ng/ml

2015-4林蕓卵巢性激素雌二醇（E）：<60pg/ml睪酮（T）：<0.75ng/ml孕酮（P）：>5ng/ml(有排卵）2015-4林蕓FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢的反應較差FSH值＞20U/Ｌ，提示卵巢功能衰退促卵泡素（FSH）測定FSH值＜10U/Ｌ＞5U/Ｌ，提示卵巢的反應良好2015-4林蕓LH/FSH值＞2，是多囊卵巢綜合征的生化特征之一隱匿性的LH峰，提示卵母細胞提早黃素化促黃體生成素（LH）測定排卵在LH峰值出現(xiàn)后36～40小時發(fā)生2015-4林蕓溴隱亭2.5mg/d，睡前服，4-7天后增加劑量至5mg/d，連續(xù)治療Addyourtextinhere泌乳素（PRL）測定正常值為5～25ng/ml，反復＞35ng/ml者需要治療2015-4林蕓P＜3ng/ml可以明確未排卵P＞15ng/ml，預示有排卵且黃體功能正常孕酮（Ｐ）測定排卵后的7～8天的Ｐ值可以最準確判斷黃體功能2015-4林蕓AddyourtextinhereE2過低提示卵巢反應低下，卵母細胞質(zhì)量欠佳雌二醇（E2）測定第3天E2＞80pg/ml，提示前一周期黃體功能不足和卵巢功能不良E2過高提示卵巢過度刺激綜合征（OHSS）可能2015-4林蕓

T值反映總睪酮值，正常值為0.7-0.8nmol/L但不能反應具有生物活性的游離T值游離睪酮（FT）或游離睪酮指數(shù)（FTI），可以真正反映體內(nèi)雄激素的活性睪酮（Ｔ）測定過高的雄激素是持續(xù)性不排卵重要原因DHEA-S特異性地代表腎上腺來源的雄激素2015-4林蕓皮質(zhì)醇、促腎上腺激素、性激素結合球蛋白垂體興奮試驗、地塞米松抑制試驗、ACTH刺激試驗其它激素的測定胰島素和糖耐量試驗、促甲狀腺激素、17羥孕酮2015-4林蕓卵巢功能子宮內(nèi)膜結核子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜活組織檢查2015-4林蕓月經(jīng)周期檢查項目月經(jīng)[早卵泡期]月經(jīng)2-5天：FSH、LH、PRL、E2、T[卵泡期]B超監(jiān)測卵泡[排卵期]B超監(jiān)測卵泡宮頸粘液[黃體期]孕酮子宮內(nèi)膜活檢(月經(jīng)來潮6h內(nèi)）2015-4林蕓不孕癥篩查臨床路徑（四）輸卵管通暢性檢查2015-4林蕓輸卵管通暢性檢查﹡(B超介導）輸卵管通液術

﹡子宮輸卵管造影術

﹡子宮輸卵管三維超聲造影★腹腔鏡檢查★宮腔鏡檢查

(輸卵管口插管通液）2015-4林蕓輸卵管通暢性檢查-HSG2015-4林蕓

輸卵管炎并積水

2015-4林蕓腹腔鏡檢查可直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變和粘連，可結合輸卵管通液術在直視下確定輸卵管是否通暢輸卵管傘端造口術或成形術，輸卵管切除術卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術，異位結節(jié)電凝或活檢。2015-4林蕓宮腔鏡檢查宮腔粘連粘膜下肌瘤、息肉子宮畸形1232015-4林蕓不孕癥篩查臨床路徑（五）宮頸因素不孕——性交后試驗

前一晚同房一次，于同房后9～12小時分別用1ml注射器在女方宮頸和陰道穹窿抽取分泌物送顯微鏡檢查2015-4林蕓不孕癥篩查臨床路徑（六）免疫指標2015-4林蕓

精漿抗精子抗體（MAR)陽性(>50%)

混合抗球蛋白反應

宮頸粘液、精子接觸試驗陽性2015-4林蕓宮頸粘液、精液相合試驗取一滴排卵期宮頸粘液和一滴液化的精液放于玻片上，兩者相距2-3mm，輕晃玻片使兩滴液體相互接近光鏡下觀察精子的穿透能力。若能子能穿過粘液并繼續(xù)向前運行，表明宮頸粘液中無抗精子抗體。2015-4林蕓男女雙方免疫學檢查性交后試驗宮頸粘液、精液相合試驗抗精子抗體的檢測1232015-4林蕓檢查與診斷

初步評估病史體檢月經(jīng)不規(guī)則無排卵

HSG宮腔鏡子宮內(nèi)病變腹腔鏡評估正常HSG輸卵管阻塞

精液分析異常排卵障礙

輸卵管因素不明原因子宮因素男性因素進一步檢查和治療

2015-4林蕓不孕癥的治療

Causes

Treatment

誘導排卵；輸卵管手術,

宮腔鏡手術；免疫抑制藥物或手術

不排卵輸卵管因素子宮因素免疫因素無精子癥遺傳因素手術治療后AssistedReproductiveTechnologies(ART)輔助生育技術不明原因2015-4林蕓藥物治療輔助生殖技術心理期待不孕癥治療方法手術治療2015-4林蕓藥物治療4誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的藥物1235誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的方案誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的方案的特點及選擇促排卵的HCG使用時機誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激治療的檢測2015-4林蕓誘發(fā)排卵的藥物4促性腺激素（ganodotropin，Gn）1235促性腺激素釋放激素類似物（GnRHagonist，GnRH-a）類雌激素藥物：氯米酚（clomophene，CC）芳香化酶抑制劑：來曲唑多巴胺受體激動劑、生長激素、雄激素、胰島素增敏劑6甾體類激素藥物2015-4林蕓誘發(fā)排卵的方案Gn/GnRH-ant/HCG：固定或靈活給藥方案來曲唑/Gn/HCGGn/HCGCC/Gn/HCG氯米酚：PCOS一線治療藥物GnRH-a/Gn/HCG：有長方案、短方案、超長方案、超短方案2015-4林蕓PCOS治療流程一線治療二線治療三線治療生活方式：運動、飲食、心理抗雄激素、治療胰島素抵抗誘導排卵：CC，來曲唑，Gn…腹腔鏡打孔、超聲微創(chuàng)IVF-ET、IVM-ET2015-4林蕓促排卵的HCG使用時機HCG使用時機很重要參考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的數(shù)量如以誘發(fā)排卵為目的，則在LH峰出現(xiàn)后注射如以取卵為目的，則主導卵泡中有1個達18mm或3個達17mm，或外周血E2水平達每個主導卵泡1110pmol/L。2015-4林蕓手術治療開腹手術腹腔鏡手術宮腔鏡手術1232015-4林蕓手術治療常采用的微創(chuàng)手術PCOS卵巢楔切卵巢打孔慢性盆腔炎盆腔粘連松解輸卵管手術內(nèi)