肥胖患者的機(jī)械通氣

關(guān)于肥胖患者的機(jī)械通氣第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三病例簡介基本資料：向美莊，女，69歲，北京人身高165cm,體重110kg超胖體型（肥胖指數(shù)110/1.652=40.44）主訴：“咳嗽咳痰一周，發(fā)熱1天“既往史：高血壓、冠心病史、OSAHS第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史現(xiàn)病史：一周前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，為黃白粘痰，偶有血絲，自覺活動(dòng)后憋氣，并有低熱入院后血?dú)夥治鍪綜O2潴留（76.7），先予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，12月8日早晨出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，氧和降至74%急查血?dú)夥治觯篜H:7.106,PCO2:152mmHg,P02:46mmHg插管后轉(zhuǎn)入RICU查胸片提示：雙肺炎癥，雙上肺陳舊性肺結(jié)核第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三入RICU時(shí)查體T37.2℃,P90次/分,R24次/分，BP160/100mmHg神志不清，躁動(dòng)，雙肺呼吸活動(dòng)度基本正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三入院初步診斷雙側(cè)肺炎

Ⅱ型呼吸衰竭睡眠呼吸暫停綜合征冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓3級極高危組第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三插管前胸片第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三入ICU措施靜安和力月西鎮(zhèn)靜西地蘭速尿硝普鈉治療心衰及降壓舒普深及拜復(fù)樂抗感染呼吸機(jī)：VA/CVT600ml,FiO2：1.0RR：16次/分PEEP:8cmH2O第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三處理后2h情況：BP106/50mmHg，HR66次/分，R16次/分,SPO295%患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰。血?dú)夥治觯簆H7.45PCO253.2mmHgPO252.9mmHg插管后第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三治療思路病人：自主呼吸穩(wěn)定，呼吸規(guī)律，二氧化碳逐漸下降通氣策略：給予一定的通氣輔助人機(jī)協(xié)調(diào)性好的模式盡快脫機(jī)通氣方式選定：PSV為主比較好，有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性，更利于脫機(jī)。第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三大潮氣量策略大潮氣量：16—20ml／kg中潮氣量：8—15ml／kg小潮氣量：6—8ml／kg大潮氣量的優(yōu)點(diǎn)防肺不張獲得較大的壓力有利氧交換大潮氣的缺點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，（容積傷）進(jìn)一步惡化通氣／血流比過度通氣第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三插管第2天8AM力月西持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。呼吸機(jī)：已改為PSV模式。PH:7.484,PaCO2:44.9,PaO2:73.2PS:16,PEEP:10,FiO2:0.5監(jiān)測VT:359ml~~488ml,RR14~~25次/分第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

插管第四天調(diào)整參數(shù)的目標(biāo)：保證達(dá)到理想的潮氣量PS:20,PEEP:10,FiO2:0.5VT:476ml~~636ml,RR13~~20次/分第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)變化插管后第5天插管后第7天第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三插管后一周血?dú)庾兓?5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

插管第2天胸部CT第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三可能致嚴(yán)重低氧的原因支氣管-肺部感染未控制低通氣及過度肥胖致肺不張其他：心臟？肺栓塞？并發(fā)癥？第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三對策

肺泡復(fù)張?bào)w位調(diào)節(jié)發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢間斷給予高壓通氣改善V/Q失調(diào)第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三體位的調(diào)節(jié)仰臥位較直立位時(shí)橫膈抬高，肺容積減小，隨之產(chǎn)生V/Q失調(diào)，甚至發(fā)生低氧血癥加大通氣量，控制呼吸對肥胖病人低氧血癥的預(yù)防是很有必要的。第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢關(guān)鍵是氣體分布不同控制通氣：易致局部肺泡過度擴(kuò)張形成氣壓傷的可能性大自主呼吸：氣體分布更均一形成氣壓傷的可能性小第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三氧濃度的下調(diào)氧合逐漸改善，為什么？氧合指數(shù)（po2/FiO2）逐漸升高，說明氧合功能有明顯改善，血氧飽和度監(jiān)測在95%~~98%之間。通氣功能已明顯改善，有較強(qiáng)的嗆咳反射。第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三如何進(jìn)行下一步通氣支持？有創(chuàng)通氣還是無創(chuàng)通氣？為什么？第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三影響患者撤機(jī)的主要原因極度肥胖肺不張低氧血癥睡眠呼吸暫停綜合征第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)病人撤機(jī)策略有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點(diǎn)的把握肺部感染控制窗（PICWindow）自主呼吸試驗(yàn)（SBT）第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三撤機(jī)原因一：“肺部感染控制窗”已出現(xiàn)患者痰液量減少，黏度變稀，痰色轉(zhuǎn)白體溫下降白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低胸片示支氣管-肺部感染影消退第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三原因二：（未做SBT試驗(yàn)）評價(jià)患者上氣道的通暢程度：氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)此漏氣實(shí)驗(yàn)結(jié)果示：吸-呼潮氣量的差值>110ml(112.4)為陰性為陰性其因嚴(yán)重上氣道梗阻再插管可能性很小第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三撤機(jī)前的呼吸機(jī)參數(shù)PS:18cmH20PEEP:10cmH20FiO2:0.3第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

（14日拔管后改用無創(chuàng)呼吸機(jī)）適合無創(chuàng)通氣☆主動(dòng)咳嗽、咳痰能力強(qiáng)☆面型好☆能配合第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)IPAP20，EPAP8，F(xiàn)iO2：0.4轉(zhuǎn)科時(shí)血?dú)夥治觯簆H7.408,PaCO243.7,PaO275.6.第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三后改為鼻導(dǎo)管吸氧第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三精神狀態(tài)好，轉(zhuǎn)入普通病房第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生理改變限制性通氣功能障礙

-肺活量明顯降低胸壁順應(yīng)性降低

-功能殘氣量.補(bǔ)呼吸量和肺總量下降

第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生理改變遠(yuǎn)端肺泡無通氣但有灌注時(shí)，便產(chǎn)生通氣/灌注（V/Q）失調(diào)，氧分壓降低.5%~10%病人可在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥,即所謂肥胖低通氣量綜合征。第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

睡眠呼吸暫停綜合征極度的肥胖會(huì)產(chǎn)生一種與過度肥胖有關(guān)的通氣功能低下或呼吸衰竭，是一種特殊類型的肺心病，醫(yī)學(xué)上通常把它叫做：肥胖通氣不良綜合征，現(xiàn)稱睡眠呼吸暫停綜合征。第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肥胖對呼吸功能的不良影響肥胖使人出現(xiàn)限制性通氣障礙嚴(yán)重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加13倍。,呼吸肌變得無力，造成通氣不足和V/Q比例失衡，表現(xiàn)出嚴(yán)重的低氧血癥。一旦平臥缺氧更加明顯，病人時(shí)常出現(xiàn)嚴(yán)重的紫紺。一旦缺氧及二氧化碳的過多潴留，就會(huì)產(chǎn)生中樞神經(jīng)的二氧化碳麻醉.第35頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三結(jié)果表明：NIPPV對限制性肺病和各種原因引起的夜間低通氣的治療是滿意的，肥胖低通氣綜