缺血性腦卒中診治指南解讀

缺血性腦卒中診治指南(zhǐnán)解讀第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件死亡(sǐwáng)和致殘第一位。缺血性腦卒中占60-80%。第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件

為規(guī)范腦血管病診治，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)開(kāi)始推廣第一版中國(guó)腦血管病防治指南，由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，許多國(guó)家出臺(tái)了相應(yīng)的新治療指南。國(guó)內(nèi)第一版使用過(guò)程中也得到多方改進(jìn)建議。因此，制定(zhìdìng)并發(fā)表新的指南是及時(shí)，有積極意義的。第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件

本次發(fā)表《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》包括(bāokuò)了急性缺血性腦卒中后全部診療過(guò)程?！吨袊?guó)缺血性腦卒中和短暫腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》包括(bāokuò)對(duì)缺學(xué)性腦卒中和TIA患者復(fù)發(fā)的有效預(yù)防和治療措施及合適的治療強(qiáng)度。第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件一、新指南(zhǐnán)的亮點(diǎn)偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合國(guó)情及可操作性。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)的標(biāo)明，有利于標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化操作。缺血性卒中或TIA預(yù)防應(yīng)從急性期開(kāi)始。嚴(yán)格(yángé)按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案。新指南(zhǐnán)的亮點(diǎn)新指南的亮點(diǎn)第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件二、與指南相關(guān)(xiāngguān)的議題指南與診治流程。流程就是做事的方法，包括做事的順序（首先做什么，接著做什么，最后做什么，有條不紊）和做事的方法（用最科學(xué)、最省力和便捷的方法去解決問(wèn)題），也包括標(biāo)準(zhǔn)化、合理化和最佳化。指南提供(tígōng)標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)診治的方案，使流程執(zhí)行得更科學(xué)、合理。第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件指南與個(gè)體化治療。鑒于缺血性腦卒中有共同的發(fā)病機(jī)理、病理基礎(chǔ)以及大量的實(shí)驗(yàn)和臨床(línchuánɡ)研究資料，依據(jù)偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南，能幫助臨床(línchuánɡ)醫(yī)生選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方案，但是東西方人群的差異以及不同腦卒中患者個(gè)體的差異，醫(yī)生應(yīng)遵循指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理，以及危險(xiǎn)分層。第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件三、如何(rúhé)應(yīng)用好指南必須熟知各項(xiàng)診治措施的推薦(tuījiàn)強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用中主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)供參考。第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件I級(jí)--基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)

較確定,多數(shù)可選擇(xuǎnzé)II級(jí)--基于B級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)

不太確定,個(gè)體化選擇III級(jí)--基于C級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)

更不確定,慎重選擇IV級(jí)--基于D級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)最不確定,非常慎重選擇

主要看推薦(tuījiàn)強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)供參考

推薦強(qiáng)度（I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件A級(jí)--多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)--至少(zhìshǎo)1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)--未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究D級(jí)--無(wú)對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)治療措施(cuòshī)的證據(jù)等級(jí)（A最高，D最低）第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件診斷(zhěnduàn)措施的證據(jù)等級(jí)（A最高，D最低）A級(jí)--多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級(jí)--至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）C級(jí)--回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)--無(wú)對(duì)照的系列病例分析和專(zhuān)家(zhuānjiā)意見(jiàn)

第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件急性期治療的4個(gè)I級(jí)推薦(tuījiàn)，A級(jí)證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重(yánzhòng)顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件應(yīng)該熟練掌握急性期的重點(diǎn)治療推薦特異性治療：溶栓、阿司匹林治療、抗凝、降纖、神經(jīng)保護(hù)，其他，中藥(zhōngyào)。一般治療及并發(fā)癥處理：控制血壓，控制血糖，控制腦水腫，DVT和肺栓塞防治。第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件

如何(rúhé)理解急性期的定義？一般指發(fā)病(fābìng)后2周內(nèi)（多數(shù)）輕型可為1周內(nèi)重型可為1個(gè)月內(nèi)

個(gè)體化掌握，適時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防

第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件靜脈(jìngmài)溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶)

腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重?

目前美國(guó)、歐洲的指南(zhǐnán)都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的下限

GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變

CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家屬簽署知情同意書(shū)

美國(guó)(měiɡuó)指南溶栓NIHSS沒(méi)有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦≧25的重癥患者給予溶栓第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件溶栓治療(zhìliáo)禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)的胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗塞(gěngsè)而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心腎肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)。已服抗凝藥，且INR>1.5;48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療。血小板計(jì)數(shù)<100,00/mm3,血糖<2.7mmol/l。血壓>180/100mmHg。妊娠。不合作。第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件溶栓推薦(tuījiàn)意見(jiàn)1、對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量(jìliàng)為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件2、發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦(tuījiàn)，B級(jí)證據(jù)）。第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件3、發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈(dòngmài)閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈(dòngmài)溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件4、發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦(tuījiàn)，C級(jí)證據(jù)）。5、溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件I類(lèi)建議：對(duì)能在起病(qǐbìnɡ)后3小時(shí)內(nèi)的適合靜脈使用rt-PA的患者，給予rt-PA0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類(lèi)，證據(jù)水平A）對(duì)于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時(shí)間依賴(lài)性的。應(yīng)該盡快給予溶栓治療。從入院到開(kāi)始溶栓的時(shí)間應(yīng)該控制在1小時(shí)內(nèi)（I類(lèi)，證據(jù)水平A，新增推薦）關(guān)于靜脈(jìngmài)溶栓的建議第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件對(duì)能在起病內(nèi)3-4.5小時(shí)(xiǎoshí)的適合靜脈使用rt-PA的患者，給予rt-PA0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類(lèi)，證據(jù)水平B），入選標(biāo)準(zhǔn)同3小時(shí)內(nèi)的病人，排除年齡>80歲，口服抗凝藥物（不管INR值多少），基線NIHSS>25分，影像提示缺血區(qū)域>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，既往同時(shí)有卒中病史和糖尿病史。（修正）對(duì)于用藥后能將血壓平穩(wěn)控制在185/110mmHg以內(nèi)的患者，靜脈給予rt-PA是合理的，內(nèi)科醫(yī)生需要在溶栓前評(píng)估血壓的穩(wěn)定性。（I類(lèi)，證據(jù)水平B）關(guān)于靜脈(jìngmài)溶栓的建議第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件II類(lèi)建議：以下患者靜脈給予rt-PA的效果不明確，需要進(jìn)一步研究。發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)，伴有以下一條以上排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡>80歲；2）口服抗凝藥，即使INR<=1.7；3）基線NIHSS>25分；4）同時(shí)有腦卒中病史和腦尿病史（IIb類(lèi)，證據(jù)水平(shuǐpíng)C）對(duì)于癥狀輕微，或者癥狀迅速緩解的，或在近3個(gè)月內(nèi)大手術(shù)的，近期有心肌梗塞的，需要權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和溶栓的預(yù)期獲益，需進(jìn)一步研究。（IIb類(lèi)，證據(jù)水平C）關(guān)于靜脈(jìngmài)溶栓的建議第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件III類(lèi)建議：不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓（III類(lèi)，證據(jù)水平A）對(duì)于正在使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，靜脈使用rt-PA可能是有害的，不推薦此類(lèi)病人使用rt-PA，除非APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)和TT，Xa活性測(cè)定正常?；蛘卟∪艘呀?jīng)2天以上未使用上述藥物（若腎功能正常）。上述情況也適用于動(dòng)脈溶栓患者，（III類(lèi)，證據(jù)水平C，新推薦）如同靜脈溶栓治療，動(dòng)脈溶栓治療應(yīng)該(yīnggāi)在最短的時(shí)間內(nèi)開(kāi)展，從發(fā)病到再灌的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)。（I類(lèi)，證據(jù)水平B，新推薦）關(guān)于靜脈(jìngmài)溶栓的建議第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件溶栓治療(zhìliáo)注意事項(xiàng)：將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行CT檢查血壓監(jiān)測(cè)靜脈溶栓后繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案(fāngàn)溶栓治療后24h內(nèi)一般不抗凝、抗血小板藥，24h后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林治療不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件2、抗血小板治療(zhìliáo)建議:(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證得缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級(jí)推薦(tuījiàn)，A級(jí)證據(jù)）急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h開(kāi)始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件(4)對(duì)于大多數(shù)患者，推薦在卒中發(fā)病后24-48h內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量為325mg）（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。(5)氯比格雷治療(zhìliáo)急性缺血性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。需要進(jìn)行更多研究，以評(píng)價(jià)急性卒中患者緊急給予氯比格雷的療效。第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件

急性期阿司匹林劑量(jìliàng)的問(wèn)題

2007AHA卒中早期(zǎoqī)指南推薦給予325mg，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325mg阿司匹林治療急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg150-325mg?（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國(guó)內(nèi)使用方便，目前的劑型，25、100mg）AHAguideline.Stroke2007,38:1655-1711ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件3、抗凝治療(zhìliáo)：⑴、對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行(jìnxíng)抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑵、關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。⑶、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件⑷、目前，阿加曲班或其他(qítā)凝血酶抑制藥治療急性缺血性腦卒中的療效尚未確定（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。這些藥物應(yīng)僅限于在臨床試驗(yàn)中使用。（新推薦）⑸、對(duì)伴有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的缺血性卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療的療效尚未確定（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）⑹、不推薦以預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中轉(zhuǎn)歸為目的對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件哪些(nǎxiē)特殊患者需要抗凝治療？沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏(quēfá)證據(jù),但一些專(zhuān)家意見(jiàn)在經(jīng)過(guò)選擇的患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高動(dòng)脈夾層重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前

ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507

其他(qítā)：人工瓣膜等第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件心源性卒中溶栓與抗凝的問(wèn)題(wèntí)如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開(kāi)始抗凝？心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題有爭(zhēng)論(zhēnglùn)

在TIA或小卒中后,可以立即開(kāi)始抗凝治療;但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過(guò)MCA供血區(qū)1/3面積)的嚴(yán)重卒中,應(yīng)數(shù)周后再開(kāi)始抗凝治療(如4周)，這種決策應(yīng)做到個(gè)體化第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件4、降纖治療：巴曲酶。建議：(1)腦梗死早期(特別是12小時(shí)(xiǎoshí)以內(nèi))可選用降纖治療;高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件在全身低血壓導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的特殊情況下，醫(yī)生可應(yīng)用血管加壓藥來(lái)改善腦血流量。如果采用藥物誘導(dǎo)高血壓，推薦進(jìn)行密切的神經(jīng)功能和心臟監(jiān)護(hù)（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。在獲得進(jìn)一步的確定性療效證據(jù)之前，大劑量白蛋白治療尚不能用于大多數(shù)急性缺血性卒中患者（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。藥物誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中的有效性尚未明確（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。誘導(dǎo)高血壓應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)中使用。不推薦在急性缺血性卒中患者中通過(guò)擴(kuò)容(kuòrónɡ)進(jìn)行稀釋血液治療（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件神經(jīng)保護(hù)(bǎohù)治療在缺血性卒中發(fā)病時(shí)正在服用他汀類(lèi)藥物的患者，在急性期繼續(xù)接受他汀類(lèi)藥物治療是合理的（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。目前，沒(méi)有(méiyǒu)一種具有潛在神經(jīng)保護(hù)作用的藥物被證實(shí)能改善缺血性卒中的轉(zhuǎn)歸，不推薦使用其他神經(jīng)保護(hù)藥（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。HBOT的療效尚無(wú)定論，一些資料表明這種干預(yù)方法可能有害。因此，除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外，不推薦HBOT用于急性缺血性卒中患者的治療（Ⅲ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件急性(jíxìng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療由于重度梗死患者發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此推薦在卒中發(fā)病后第一天對(duì)神經(jīng)功能惡化的征象進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)(jiāncè)，并采取措施降低水腫風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于有惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡早考慮轉(zhuǎn)入有神經(jīng)外科專(zhuān)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于占位性小腦梗塞，減壓術(shù)能有效預(yù)防和治療腦疝形成和腦干壓迫（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。減壓術(shù)治療大腦半球惡性水腫有效并有可能挽救生命（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。患者年齡以及患者和（或）其家屬對(duì)預(yù)期轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)可能會(huì)影響手術(shù)決策。第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件血壓(xuèyā)控制

——推薦意見(jiàn)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張(jǐnzhāng)焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)(huīfù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件血糖(xuètáng)控制

——推薦意見(jiàn)血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療(zhìliáo)。血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件應(yīng)該熟練掌握二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)處理推薦危險(xiǎn)因素控制：高血壓糖尿病脂代謝異常大動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中患者(huànzhě)的非藥物治療心房顫動(dòng)的抗栓治療非心源性栓塞性腦卒中的抗栓治療第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件高血壓推薦意見(jiàn)：對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況(qíngkuàng)下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)和益處主要來(lái)自降壓本身（Ⅰ級(jí)推薦(tuījiàn)，A級(jí)證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（Ⅱ級(jí)推薦(tuījiàn)，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物的選擇聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件指南(zhǐnán)建議1對(duì)于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降(xiàjiàng)幅度達(dá)到30%-40%(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件指南(zhǐnán)建議2伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度(fúdù)>40%(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件指南(zhǐnán)建議3對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈(dòngmài)源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件腦血管病的血管內(nèi)介入治療

——推薦(tuījiàn)意見(jiàn)1、對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄（>70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)(zhèngjù)）。如果有CEA禁忌癥或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)(zhèngjù)）。對(duì)于高齡患者行CAS要慎重（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)(zhèngjù)）。第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件2、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3、支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林(āsīpǐlín)聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件心房顫動(dòng)的抗栓治療(zhìliáo)推薦意見(jiàn)對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞(shuānsè)事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0—3.0（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。整理課件非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療(zhìliáo)對(duì)于缺血性卒中及TIA患者，二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75?mg/d）、阿司匹林(50～325?mg/d)都可以做為首選藥物(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；有證據(jù)表明氯吡