臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料甲亢臨床概論課件

臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料甲亢臨床概論2anteriorpituitaryparaventricularnucleusHypothalamusAnteriorPituitaryThyroidglandTRH++TSHThyroid-T4,T3-SRIF3甲狀腺素的生理作用T3和T4與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存在甲狀腺濾泡中；釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T4，10%為T3。甲狀腺素的主要作用:

增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。4概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthroidism)簡稱甲亢，是指多種病因使甲狀腺功能增高、甲狀腺激素分泌過多所致的臨床綜合癥,臨床上以神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、組織代謝亢進(jìn)及甲狀腺腫大等為特征。

本病最常見病因?yàn)閺浡约谞钕倌[伴甲亢(Gravesdisease,GD)。甲亢的患病率為1%,其中80%以上是GD病引起。

5彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(GD)6病因和發(fā)病機(jī)制GD:器官特異性的自身免疫性疾病1.遺傳因素GD有顯著遺傳傾向,同胞兄妹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為11.6%，復(fù)雜多基因疾病,與HLA、CTLA4、CD40、IL-2R等基因有關(guān)。2.環(huán)境因素:細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激

73.免疫因素GD主要特征:血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體(TSI)(TSHreceptorantibodies,TRAb);90%100%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性TRAb有兩種類型:TSH受體刺激性抗體—TSAbTSH受體刺激阻斷性抗體—TSBAbTSAb是甲亢的致病性抗體8

GD的發(fā)病與甲狀腺受體刺激性抗體(TSAb，TSI)的關(guān)系十分密切TSAb與TSH受體結(jié)合,激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)

→甲狀腺細(xì)胞增生和T3、T4合成分泌增加導(dǎo)致GD；

TSAb不受T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié),而TSH卻受到T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。910臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比146；各年齡均可發(fā)病，2040歲多見。11TH分泌過多征候群高代謝征候群全身各系統(tǒng)興奮癥狀12高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕易饑、糖耐量減低糖尿病加重消瘦、血總膽固醇↓負(fù)氮平衡體重減輕蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑產(chǎn)熱↑散熱↑1314神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫心悸、心律失常、房顫SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑、消瘦大便次數(shù)增多近端肌肉進(jìn)行性無力(甲亢性肌病)周期性麻痹骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨痛生殖系統(tǒng)月經(jīng)減少或閉經(jīng)、不孕男性陽痿、不育15血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)硫脲類甲硫氧嘧啶（MTU）鑒別診斷、判斷病情、治效、停藥的重要指標(biāo)GD的發(fā)病與甲狀腺受體刺激性抗體(TSAb，TSI)的關(guān)系十分密切甲亢時(shí),TT4、TT3、FT4、FT3均升高,且FT3、FT4敏感性和特異性更高。停藥:治療2年左右,癥狀體征消失、TRAb連續(xù)2次以上陰性球后組織常有脂肪浸潤，纖維增生等，淋巴細(xì)胞等沉積等，病理改變重，預(yù)后差永久性甲狀旁腺功能減退癥白細(xì)胞正?；颉⒘馨图?xì)胞。抑制進(jìn)入甲狀腺的碘與酪氨酸結(jié)合TSAb不受T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié),而TSH卻受到T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。TSH受體刺激性抗體—TSAb促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；90%100%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性→甲狀腺細(xì)胞增生和T3、T4合成分泌增加導(dǎo)致GD；停藥:治療2年左右,癥狀體征消失、TRAb連續(xù)2次以上陰性目的:破壞甲狀腺組織,減少TH產(chǎn)生。ATD治療無效或過敏的妊娠患者,手術(shù)需于妊娠46個(gè)月施行。TSH受體刺激性抗體—TSAb注意勞逸結(jié)合、補(bǔ)充營養(yǎng)16甲狀腺腫彌漫性、對稱性腫大隨吞咽活動(dòng)左右葉、上下極觸及震顫，聞及血管雜音腫大程度與病情不平行17

甲狀腺的檢查方法18彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大192021眼征非浸潤性突眼浸潤性突眼GD重要和特異體征（良性、干性）（水腫性、惡性）22眼征發(fā)生機(jī)制非浸潤性突眼交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致眼外肌群張力增強(qiáng)。浸潤性突眼與垂體產(chǎn)生的致突眼物質(zhì)(EPS),體內(nèi)產(chǎn)生的致突眼抗體(EPAb),以及致敏T細(xì)胞與甲狀腺球蛋白相互作用釋出細(xì)胞毒和移動(dòng)抑制因子等因素有關(guān)。23非浸潤性突眼①眼球輕度突出②眼裂增寬③瞬目減少2425浸潤性突眼①眼球明顯突出②左右突眼度不等＞3mm③眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限④癥狀明顯異物感、疼痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等⑤嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、甚至失明。球后組織常有脂肪浸潤，纖維增生等，淋巴細(xì)胞等沉積等，病理改變重，預(yù)后差262728診斷病史、臨床癥狀和體征。2.甲狀腺功能檢查。血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)停藥:治療2年左右,癥狀體征消失、TRAb連續(xù)2次以上陰性阻止碘化酪氨酸偶聯(lián)成T3和T4女性多見，男女之比146；對甲亢的治愈率達(dá)85%以上；減少精神緊張,避免情緒波動(dòng)和精神創(chuàng)傷；本病最常見病因?yàn)閺浡约谞钕倌[伴甲亢(Gravesdisease,GD)。B超及甲狀腺放射性核素掃描血膽固醇、尿肌酸；垂體性甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腫有壓迫癥狀；Thyroidgland定期復(fù)查血象、加用升白細(xì)胞藥物、嚴(yán)重時(shí)停藥老年合并較重心、肝、腎疾病,不能耐受手術(shù)；減少精神緊張,避免情緒波動(dòng)和精神創(chuàng)傷；TRAb和TPOAb特異性和敏感性高于TGAb和TMAb;PTU和MMI可抑制免疫球蛋白生成球后組織常有脂肪浸潤，纖維增生等，淋巴細(xì)胞等沉積等，病理改變重，預(yù)后差臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料甲亢臨床概論90%100%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性病史、臨床癥狀和體征。甲亢的患病率為1%,其中80%以上是GD病引起。29甲狀腺功能檢查11.促甲狀腺激素(TSH)血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)現(xiàn)采用超敏TSH(STSH)甲亢篩查的一線指標(biāo),檢測極限達(dá)到0.005mU/L甲亢時(shí)TSH通常0.1mU/L

30甲狀腺功能檢查22.血清甲狀腺激素血清總甲狀腺素(TT4):穩(wěn)定性、重復(fù)性好,診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。血清游離甲狀腺素(FT4)及游離三碘甲腺原氨酸(FT3):與甲狀腺激素生物效應(yīng)密切相關(guān)血清總?cè)饧紫僭彼?TT3):80%在外周組織由T4轉(zhuǎn)化而來,甲亢時(shí)與TT4同時(shí)升高甲亢時(shí),TT4、TT3、FT4、FT3均升高,且FT3、FT4敏感性和特異性更高。31甲狀腺功能檢查33.131I攝取率診斷甲亢的傳統(tǒng)方法,現(xiàn)已被STSH代替4.甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、甲狀腺受體抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb),甲亢時(shí)血清水平;TRAb和TPOAb特異性和敏感性高于TGAb和TMAb;TRAb是甲亢病因診斷的主要指標(biāo)[95%(+)]鑒別診斷、判斷病情、治效、停藥的重要指標(biāo)32甲狀腺功能檢查45.血清反T3測定(rT3)甲亢早期即可,治療是最后復(fù)常；診斷及治療甲亢的較敏感指標(biāo)之一。6.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)甲亢時(shí)，TT3、TT4,反饋地抑制TSH,故TSH不受TRH的興奮而釋放；靜脈注射TRH后,TSH升高者可排除甲亢；TSH不升高者有助于甲亢的診斷。33其他檢查11.

CT和MRI眼部CT和MRI可排除其他原因所致的突眼，評估眼外肌受累情況。2.

B超及甲狀腺放射性核素掃描核素掃描對于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。34其他檢查23.實(shí)驗(yàn)室檢查血膽固醇、尿肌酸；糖耐量試驗(yàn)異常；血鈣、尿鈣、尿磷排泄；白細(xì)胞正常或、淋巴細(xì)胞。35甲亢防治一般治療減少精神緊張,避免情緒波動(dòng)和精神創(chuàng)傷；高代謝癥候群，可選用安定劑或鎮(zhèn)靜劑；注意勞逸結(jié)合、補(bǔ)充營養(yǎng)忌高碘飲食362.主要治療藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療療效肯定使用安全療程較長復(fù)發(fā)率高簡便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多37抗甲狀腺藥物(ATD)ATD是甲亢的基礎(chǔ)治療,治愈率40%,復(fù)發(fā)率5060%種類硫脲類甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類他巴唑（MMI）甲亢平（CMZ）

38ATD作用機(jī)制

抑制TH合成

抑制進(jìn)入甲狀腺的碘與酪氨酸結(jié)合阻止碘化酪氨酸偶聯(lián)成T3和T4PTU和MMI可抑制免疫球蛋白生成PTU抑制外周阻止T4轉(zhuǎn)化為T339ATD適應(yīng)證輕、中度病情；甲狀腺輕、中度腫大；孕婦、高齡或其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜131I治療。孕婦、高齡或其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；PTU和MMI可抑制免疫球蛋白生成對甲亢的治愈率達(dá)85%以上；②左右突眼度不等＞3mm甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、甲狀腺受體抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb),甲亢時(shí)血清水平;MMI1020mg,1次/日；禁忌癥:妊娠和哺乳期婦女、兒童、嚴(yán)重突眼或甲亢合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者。PTU抑制外周阻止T4轉(zhuǎn)化為T3病史、臨床癥狀和體征。TSAb不受T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié),而TSH卻受到T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。定期監(jiān)測甲功；浸潤性突眼與垂體產(chǎn)生的致突眼物質(zhì)(EPS),體內(nèi)產(chǎn)生的致突眼抗體(EPAb),以及致敏T細(xì)胞與甲狀腺球蛋白相互作用釋出細(xì)胞毒和移動(dòng)抑制因子等因素有關(guān)。B超及甲狀腺放射性核素掃描非浸潤性突眼交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致眼外肌群張力增強(qiáng)。輕者加抗組胺藥物，重者停藥治療paraventricularnucleus停藥:治療2年左右,癥狀體征消失、TRAb連續(xù)2次以上陰性TSAb與TSH受體結(jié)合,激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)40ATD劑量與療程治療期MMI1020mg,1次/日；或PTU50150mg,23次/日；每4周復(fù)查血清TH水平維持期:血清TH水平正常后減量MMI510mg,1次/日；或PTU50mg,23次/日；維持1218個(gè)月，每2個(gè)月復(fù)查TH停藥:治療2年左右,癥狀體征消失、TRAb連續(xù)2次以上陰性41ATD副作用粒細(xì)胞減少定期復(fù)查血象、加用升白細(xì)胞藥物、嚴(yán)重時(shí)停藥藥疹輕者加抗組胺藥物，重者停藥治療中毒性肝病及剝脫性皮炎治療前后監(jiān)測肝功,優(yōu)先選MMI；出現(xiàn)后必須立即停藥搶救42放射性131I治療目的:破壞甲狀腺組織,減少TH產(chǎn)生。機(jī)制:131I被甲狀腺攝取后釋放出射線,破壞甲狀腺組織。優(yōu)點(diǎn):方法簡單、經(jīng)濟(jì),治愈率高,尚無致畸、致癌、副作用增加的報(bào)告。43131I適應(yīng)證和禁忌癥適應(yīng)癥甲狀腺腫II度以上；對ATD過敏；ATD治療或手術(shù)后復(fù)發(fā)；拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；甲亢合并心臟??；甲亢伴白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少；禁忌癥:妊娠和哺乳期婦女、兒童、嚴(yán)重突眼或甲亢合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者。44131I治療效果和并發(fā)癥療效對甲亢的治愈率達(dá)85%以上；甲減發(fā)生率每年增加5%；10年達(dá)4070%；定期監(jiān)測甲功；盡早發(fā)現(xiàn)予終生TH替代治療并發(fā)癥放射性甲狀腺炎,嚴(yán)重者予阿司匹林或激素誘發(fā)甲亢危象加重活動(dòng)性GO,治