氣管切開術診療常規(guī)

氣管切開術診療常規(guī)【目的】①為解除各種原因引起的氣管切開口上段的呼吸道阻塞。②為方便吸除下呼吸道的分泌物，并可經(jīng)切口滴入治療性藥物。③氣管切開后呼吸道阻力降低，可以減輕病人呼吸時的體力負擔，減少耗氧量。④為減少呼吸道死腔，增加有效氣體交換量。⑤為減少或避免咽部分泌物或嘔吐物隨呼吸進入下呼吸道的可能性。⑥為人工呼吸提供帶氣囊的氣管套管，以利人工呼吸。如呼吸停止時，給予正壓人工呼吸進行急救?！具m應證】①各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞，如急性喉炎、喉水腫、咽后壁膿腫、喉部腫瘤、外傷、聲帶麻痹、頸深部感染、甲狀腺腫瘤等。②各種原因的下呼吸道分泌物阻塞，見于昏迷、顱腦病變、破傷風、呼吸道燒傷、多發(fā)性肋骨骨折、開放性氣胸、小兒體外循環(huán)心臟手術后。③口腔、頜面、咽、喉、頸部手術的病人，為了便于麻醉和維持手術前后呼吸道通暢，可預防性氣管切開。④各種原因造成的呼吸功能減退，如慢性肺氣腫、慢性支氣管炎、肺心病，若氣管切開可增加氣體交換，或需長時間進行機械通氣，可作氣管切開。【禁忌證】①嚴重出血性疾?。虎谙潞粑勒嘉凰碌暮粑拦Ｗ?。【術前準備】手術所需器械包括：①氣管切開包應有切皮刀和氣管切開彎刀片、甲狀腺拉鉤、氣管撐開器、血管鉗、剪刀、皮膚拉鉤、縫針縫線、治療巾、局麻用具等；②氣管套管；③此外尚包括吸引器和吸引管、簡易呼吸器等。氣管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、內(nèi)管和管芯三部分組成。套管彎度與1/4圓周的弧度相同，套管內(nèi)外配合好，插入拔出靈活。根據(jù)病人年齡選擇不同內(nèi)徑的套管，一般小兒用6～7mm，13—18歲用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm?！臼中g方法】氣管切開術分正規(guī)氣管切開術、緊急氣管切開術和經(jīng)皮氣管切開術。正規(guī)氣管切開術是基礎，只有熟練掌握后，才能施行緊急氣管切開術和經(jīng)皮氣管切開術。1、正規(guī)氣管切開術1）體位：仰臥位，肩下墊高，頭后仰，使氣管向前突出。助手固定頭部，使頭頸保持中線位2）消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒頸部正中及周圍皮膚，鋪無菌洞巾。3）麻醉：一般采用局部麻醉。自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩，用1%～2%鹽酸普魯卡因或利多卡因于頸前中線作皮下和筋膜下浸潤?；杳浴⒅舷⒒蚱渌Ｖ夭∪?，因病人已失去知覺，或為爭取時間解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在氣管切開前先放入氣管插管或氣管鏡以保證呼吸道通暢，且病人有此需要時，也可采用全身麻醉。4）切口：多采用直切口，術者用左手拇指和食指固定喉部，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織5）分離氣管前組織：用止血鉗或剪，沿白線上下向深部分離兩側(cè)頸前肌，并用拉鉤將分離的肌肉牽向兩側(cè)，以顯露氣管前壁、甲狀腺峽部及甲狀腺下靜脈叢。如遇甲狀腺下靜脈叢的橫支，應將其結(jié)扎切斷。如甲狀腺峽部妨礙手術進行，可用兩把止血鉗將峽部鉗夾切斷，斷端貫穿縫合結(jié)扎。在分離過程中，切口兩側(cè)拉鉤的力量應均勻，并經(jīng)常用手指觸摸環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)，以便手術始終沿氣管前中線進行。6）切開氣管：氣管前壁充分顯露后，用彎刀在預計切開的氣管環(huán)下方，刀刃向下刺入氣管，然后將刀柄立起，刀刃轉(zhuǎn)向上，用刀尖挑開第2、3或3、4氣管環(huán)，不得低于第5氣管環(huán)。刀尖切勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁。7）插入氣管套管：切開氣管后，用氣管撐開器或彎止血鉗伸入并撐開氣管切口，插入大小合適、帶有管芯的氣管套管外管，立即取出管芯，放入內(nèi)管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。氣管套管放入后，在尚未系帶之前，必須一直用手固定，否則病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。8）創(chuàng)口處理：氣管套管插入后，用帶子將其牢固地系于頸部，松緊適度，一般以能塞入一橫指為宜，以防脫出。固定用系帶注意要打死結(jié)。根據(jù)切口大小，可在切口上端縫合1～2針。最后，用一塊剪開一半的紗布墊入傷口和套管之間，再用一塊單層的無菌濕紗布蓋在氣管套管口外，手術即告完成。2、緊急氣管切開術適用于病情危急，須立即解除呼吸道阻塞而又不能按正規(guī)氣管切開術操作時。1）麻醉：病人已處于極度呼吸困難，故一般可不考慮麻醉問題。2）器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型鋒利尖片即可完成手術。3）手術方法：病人仰臥，肩下墊高，頭后仰，頭頸部保持中線位。術者用左手拇指和中指固定甲狀軟骨，并向下按壓兩側(cè)軟組織，使氣管明顯前突。食指按于頸中央，觸及氣管前壁。右手持刀，從環(huán)狀軟骨下緣垂直向下切開皮膚、皮下組織及肌層。切開時，左手食指伸入切口，摸查氣管位置，引導右手繼續(xù)向下切入，直到切開第1、2氣管環(huán)。切開后，立即用刀柄或止血鉗插入并撐開切口（圖16－12），迅速放入氣管套管，清除分泌物。呼吸停止時，行人工呼吸。呼吸恢復后，改行正規(guī)氣管切開術，以免引起喉狹窄。3、經(jīng)皮氣管切開術經(jīng)皮氣管切開術(percutaneoustracheostomy)是在Seldinger經(jīng)皮穿刺插管術基礎之上發(fā)展起來的一種新的氣管切開術，具有簡便、快捷、安全、微侵襲等優(yōu)點，已部分取代正規(guī)氣管切開術。經(jīng)皮氣管切開術的手術器械和操作方法有幾種，下面僅介紹導絲擴張鉗法（guidewiredilatingforceps），所用器械為一次性Portex成套器械，內(nèi)有手術刀片、穿刺套管針、注射器、導絲、擴張器、特制的尖端帶孔的氣管擴張鉗及氣管套管。手術步驟如下：1）體位及麻醉：同正規(guī)氣管切開術。2）切口：在第一和第三氣管環(huán)之間的正前方皮膚作一長約1.5cm的橫行或縱行直切口，皮下組織可用小指或氣管擴張鉗鈍性分離。3）穿刺：注射器接穿刺套管針并抽吸生理鹽水或2%利多卡因5ml，經(jīng)切口于第一第二或第二第三氣管環(huán)之間進行穿刺，回抽見氣泡，即證實穿刺針在氣管內(nèi)。拔出針芯，送入穿刺套管。4）置入導絲：用注射器再次證實穿刺套管位于氣管內(nèi)后，沿穿刺套管送入導絲，抽出穿刺套管。此時病人多有反射性咳嗽。5）擴張氣管前壁：先用擴張器沿導絲擴開氣管前組織及氣管前壁，再用氣管擴張鉗順導絲分別擴張氣管前組織及氣管前壁，拔出擴張鉗。氣管前壁擴張后氣體可從皮膚切口溢出。6）放置氣管套管：沿導絲將氣管套管送入氣管，拔出管芯和導絲，吸引管插入氣管套管，證實氣道通暢后，將球囊充氣，最后固定氣管套管，包扎傷口，手術完畢?！拘g后處理】氣管切開術后處理是否得當，與病人的治療效果甚至生命都有極大的關系。若因經(jīng)驗不足或注意不夠而處理不當，將造成嚴重后果。因此，術后處理非常重要。1）氣管套管要固定牢靠，經(jīng)常檢查系帶松緊，以防脫管窒息。2）氣管切開后，上呼吸道喪失對吸入空氣過濾、加溫和濕化的生理作用，故應濕化空氣，防止分泌物干結(jié)堵管。3）嚴格無菌操作，預防呼吸道感染。4）隨時清除套管內(nèi)、氣管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。5）如原發(fā)病已愈、炎癥消退、自主呼吸完好、呼吸道分泌物不多，便可考慮拔管。拔管時間一般在術后一周以上。拔管前可先試半堵或全堵管口1～3天，如無呼吸困難即可拔管。拔管后，用蝶形膠布拉緊傷口兩側(cè)皮膚，使其封閉，切口內(nèi)可不填塞引流物。外敷紗布，每日或隔日換藥一次，一周左右即可痊愈。拔管后床邊仍需備氣管切開包，以便病情反復時急救。拔管困難者可帶管出院或延期拔管?！拘g后并發(fā)癥】1）皮下氣腫：是術后最常見的并發(fā)癥，常與軟組織分離過多、氣管切口過長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管切口逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，多發(fā)生于頸部，出現(xiàn)頸部增粗，觸之有捻發(fā)感。皮下氣腫多在一周內(nèi)消失，不需特殊處理。2）氣胸及縱隔氣腫：暴露氣管時過于向下分離，損傷胸膜后引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，遇胸膜向上膨出時，應以鈍拉鉤保護之。氣胸明顯，伴呼吸困難者，應行胸腔穿刺抽除積氣，必要時作胸腔閉式引流。過多分離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫?？v隔氣腫輕者可自行吸收，積氣較多時，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。3）出血：傷口少量出血，可在傷口內(nèi)放置明膠海綿，并于氣管套管周圍填入碘仿紗條壓迫止血，或酌情加用止血藥物。若出血較多，應在充分準備下檢查傷口，結(jié)扎出血點。4）拔管困難：因手術合并癥造成拔管困難的情況不少，而手術后處理不當也是拔管困難的重要原因之一。如果發(fā)生拔管困難，應先檢查原因，然后作針對性處理。一般除引起嚴重喉頭狹窄外，其他原因引起的拔管困難是可以解決的。附：環(huán)甲膜切開術對于病情危重，需緊急搶救的喉阻塞病人，可先行環(huán)甲膜切開術，待呼吸困難緩解后，再行正規(guī)氣管切開術。環(huán)甲膜切開術的手術要點如下。1）急速將病人放平，頭部盡量后伸，喉頭充分向前突出。情況十分急迫時可不考慮消毒和麻醉問題。2）術者左手食指摸出甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣，再用食指和拇指固定甲狀軟骨側(cè)板，右手持小刀或其他鋒利的金屬片，稍用力插入環(huán)甲膜中部橫行切開約1cm，用氣管鉤提