心臟檢查視叩診

關(guān)于心臟檢查視叩診第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三概述運(yùn)用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度．在臨床上具有重要的意義。盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進(jìn)展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握。第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三心臟視診第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無異常隆起及凹陷。異常情況：①先天性心臟病或兒童時(shí)期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時(shí)，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時(shí)，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；③雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)心尖搏動(dòng)的定義心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)。第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)正常心尖搏動(dòng)1．正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見,肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見。第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)心尖搏動(dòng)改變2.心尖搏動(dòng)的改變主要是心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)的位置可團(tuán)體位改變和體型不同有所變化。仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長(zhǎng)型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)病理性心尖搏動(dòng)

病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：1)心臟疾病：左室增大，心尖搏動(dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)病理性心尖搏動(dòng)第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化

(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化：1)生理?xiàng)l件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減小；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。此外，在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，由于心擯有力和心串加快，心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。2)病理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動(dòng)減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)正常心尖搏動(dòng)1．正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見,肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)心尖搏動(dòng)改變2.心尖搏動(dòng)的改變主要是心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)的位置可團(tuán)體位改變和體型不同有所變化。仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長(zhǎng)型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardimpulse)，見于粘連性心包炎、由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時(shí)，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位．左室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見于正常青年人。2．胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)見于右心室肥大第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三心臟觸診

心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2—4指指腹。第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)震顫的定義震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)件心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過度狹窄則無震顫。第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)震顫的臨床意義震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見。不同類型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)震顫的臨床意義臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖辯狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)震顫與雜音震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強(qiáng)；但聽到雜音不一定能觸到震顫．這是因?yàn)槿梭w對(duì)聲波振動(dòng)頻率感知方式不同所致。觸覺對(duì)低頻振動(dòng)較敏感，聽覺對(duì)高頻振動(dòng)較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動(dòng)頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心包摩擦感這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三心臟叩診

心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對(duì)濁音。第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三相對(duì)濁音界第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三心臟叩診要領(lǐng)心臟叩診要領(lǐng)①遵循一定順序心臟叩診的順序

由外向內(nèi)先左后右由下而上第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三叩診方法左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2—3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，內(nèi)外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(一)正常心濁音界正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達(dá)第5肋間。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8—第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)心濁音界各部的組成心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)心濁音界各部的組成第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心濁音界改變及其臨床意義

1．心臟本身因素

(1)左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動(dòng)脈型心。第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心濁音界改變及其臨床意義

(2)右心室增大

輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，團(tuán)心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心濁音界改變及其臨床意義

(3)雙心室增大

心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心濁音界改變及其臨床意義

(4)左心房增大第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心濁音界改變及其臨床意義

(5)左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大

胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心濁音界改變及其臨床意義

(6)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(三)心濁音界改變及其臨床意義(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。第36頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2．心外因素心濁音界改變(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。(2)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。(3)肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。第37頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)

檢查程序

檢查前準(zhǔn)備視診

1．觀察一般狀況

2．觀察心前區(qū)

3．取切線方向觀察觸診

4．用二步法(手掌、手指)觸診心尖搏動(dòng)，如平臥位末觸及心尖搏動(dòng)，請(qǐng)受檢者左側(cè)臥位再觸診第38頁，講稿