多發(fā)軟組織損傷疾患臨床路徑

1、多發(fā)軟組織損傷疾患臨床路徑一、多發(fā)軟組織疾患臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為 多發(fā)軟組織損傷疾患（ICD10： M79.900）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：外傷史；體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、出血等；輔助檢查：X線檢查未發(fā)現(xiàn)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社）傷前生活質(zhì)量及活動水平；評估全身情況；合并韌帶損傷首選石膏或支具外固定，也可根據(jù)具 體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合多發(fā)軟組織損傷疾患

2、（ICD10： M79.900）編碼；外傷引起的多發(fā)軟組織疾患;（六）病情評估0-3天，所必須的檢查項目。血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；胸部X光片、心電圖；骨科X線檢查，必要時行磁共振檢查；其他根據(jù)病情需要而定：如血?dú)夥治?、肺功能檢查、 超聲心、動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、病情轉(zhuǎn)歸）。體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常;患者一般情況良好，可回家休養(yǎng)。（八）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病常伴有其他臟器損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但仍有一些患者因該疾患本身帶來的

3、一些合并癥而 延期治療，如血栓形成、血腫引起體溫增高等；2合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，軟組織損傷后后這些疾病可能加 重，需同時治療，而需延期治療；外固定物選擇：根據(jù)損傷類型選擇適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ?。二、多發(fā)軟組織損傷疾患臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發(fā)軟組織損傷疾患（ICD10： M79.900）?；颊咝彰盒詣e：年齡：住院號：門診號：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作口詢問病史與體格檢查口完成首次病程記錄口完成人病歷口開具常規(guī)檢查、化驗單口上級醫(yī)師查房口確定診斷口行患肢制動口上

4、級醫(yī)師查房口確定診斷和固定方案口完成上級醫(yī)師查房記錄口實施所有需要檢查的項目 口收回實驗室檢查結(jié)果 請相關(guān)科室會診口完成所需檢查口對異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查口上級醫(yī)師查房口有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診重 點(diǎn)八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口一級或二級級護(hù)理口飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖 尿病飲食）口患肢制動口第一代頭孢菌素防止感染 治療（有開放性傷口時或有 感染跡象時）臨時醫(yī)囑：口清創(chuàng)（必要時）口適當(dāng)補(bǔ)液口血常規(guī)、血型口尿常規(guī)+鏡檢口凝血功能口電解質(zhì)、肝腎功能口感染性疾病篩查口血?dú)夥治觯ū匾獣r）口胸部X光檢查心電圖口肢體拍片（必要時）長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口一級或二級級護(hù)理口飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖

5、 尿病飲食）口患肢制動口第一代頭孢菌素防止感染 治療（有開放性傷口時或有 感染跡象時）臨時醫(yī)囑：口超聲心動圖口肺功能測定（必要時） 24小時動態(tài)心電圖（必要 時）口動態(tài)血壓監(jiān)測（必要時） 口雙下肢血管彩色超聲長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口一級或二級級護(hù)理口飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）口患肢制動口第一代頭孢菌素防止感 染治療（有開放性傷口時或 有感染跡象時）臨時醫(yī)囑：口對異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù) 查主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評估口觀察患肢制動情況及護(hù)理 口指導(dǎo)功能鍛煉口隨時觀察患者情況口心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉口床邊宣教口夜間巡視口隨時觀察患者情況口心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉口床邊宣教口夜間巡視病情變異記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-6日住院第7-10日主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口評估患者一般病情口確定患者是否可以出院口向患者交待出院注意事項復(fù)查日期出院診斷書口完成出院記錄重 點(diǎn)八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理 II級護(hù)理口普食臨時醫(yī)囑：口通知出院臨時醫(yī)囑：口通知出院口必要的出院帶藥主 要 護(hù) 理 工 作口心理