肺癌ppt醫(yī)學課件

呼吸系統(tǒng)疾病

第十二章原發(fā)性支氣管肺癌

內(nèi)科教研室1教學目的1.掌握原發(fā)性肺癌的定義、臨床表現(xiàn)、臨床診斷和鑒別診斷2.熟識原發(fā)性肺癌的高危因素和高危人群有哪些?3.了解原發(fā)性肺癌的分期與治療措施2參考文獻中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肺癌診斷,人民衛(wèi)生出版社,北京2010原發(fā)性肺癌診斷與治療指南,2010版3講解內(nèi)容定義高危因素與高危人群臨床表現(xiàn)檢查方法臨床診斷和鑒別診斷分期與治療措施4原發(fā)性肺癌定義原發(fā)性肺癌

lungcancer

起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮細胞的惡性腫瘤小細胞肺癌SCLC

一種特殊病理學類型的原發(fā)性肺癌，有時顯的遠處轉(zhuǎn)移傾向，預后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感5/705非小細胞肺癌NSCLC

除小細胞肺癌以外其它類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異中心型肺癌

centrallungcancer

生長在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌6周圍性肺癌

peripherallungcancer

生長在肺段支氣管開口以遠的原發(fā)性肺癌隱性肺癌

occultlungcancer

痰細胞學發(fā)現(xiàn)癌細胞，影像學和纖維支氣管鏡檢未發(fā)現(xiàn)病變的原發(fā)性肺癌7流行病學原發(fā)性肺癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，是全球第一位癌癥死因年份國家肺癌發(fā)病人數(shù)死亡人數(shù)

2009美國2194401593902000中國3814873276432005中國497908428936中國已成為世界第一肺癌大國2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位890-92年肺癌占惡性腫瘤死因第1位的省市上海:43.53/10萬天津:38.86遼寧:32.07黑龍江:29.06吉林:28.06云南:23.07北京:22.25內(nèi)蒙古:22.049（一）高危因素有吸煙史并且吸煙指數(shù)>400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史、年齡>45歲，是肺癌的高危人群世界上80%~90%的肺癌可歸因于吸煙與非吸煙者比(45~60歲,相對危險度)吸煙支/d患肺癌死于肺癌

1~196.144.27>2010.738.611010高危因素職業(yè)性接觸：空氣污染：飲食：肺部病變：電離輻射：其他誘發(fā)因素：遺傳和基因改變：11肺癌的分類按部位分:中心型：發(fā)生在段支氣管以上，鱗癌多見周圍型：段支氣管以下，腺癌多見按生物學分:小細胞肺癌:(15-20%)：吸煙、轉(zhuǎn)移性早，中央型多，對化療、放療敏感。12非小細胞肺癌:(80-85%)鱗癌：中央型，老年居多，吸煙，手術機會多，對化療、放療不敏感

腺癌：周圍型，女性，與吸煙關系不大，轉(zhuǎn)移早，手術機會少，化療放療不敏感

大細胞癌：周圍型，高度性，手術機會多，化療放療不敏感肺泡癌：彌漫型，細支氣管4513（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：咳嗽+血痰——高度疑肺癌常見五大癥狀（1）刺激性干咳——最常見（2）痰中帶血或血痰——最有意義（3）胸痛（4）發(fā)熱（5）氣促14肺癌的癥狀

中央型肺癌周圍型肺癌咳嗽胸痛痰血咳嗽氣促（阻塞性）氣促（胸水）哮鳴

胸痛

發(fā)熱

15還可有體重減輕有癥狀患者常合并COPD

>40歲,有肺癌的常見癥狀,治療>2周不愈,應進一步檢查小細胞肺癌者可出現(xiàn)N類付瘤綜合征(腦脊髓炎、感覺N病…）和內(nèi)分泌付瘤綜合征（庫欣氏綜合征、惡性低鈉血癥…）16受累部位癥狀喉返神經(jīng)聲音嘶啞膈神經(jīng)膈肌麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征心包或心肌心包填塞、心律失常胸膜胸水食管吞咽困難胸導管胸腔積液縱隔受累部位與癥狀17上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應當考慮腦轉(zhuǎn)移的可能1819杵狀指20肺癌的癥狀

(小結(jié))

發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)肺癌形成無癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降21外侵和轉(zhuǎn)移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴隨癥狀肺性骨關節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育22（三）體征多數(shù)無明顯相關陽性體征患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能2324(四)影像檢查胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的重要手段和術后隨訪的方法之一胸部CT檢查進一步驗證病變部位和累及范圍，可大致區(qū)分其良、惡性，必要時應平掃+增強低劑量螺旋胸部CT可有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌

CT引導下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術2025周圍型肺癌中央型肺癌2627282930B超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢胸水抽取定位MRI檢查：對臨床分期有一定價值、判斷脊柱、肋骨及顱腦有無轉(zhuǎn)移2531骨掃描：判斷骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查當提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證PET-CT：

在診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高;鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織;新輔助治療后再分期32（五）纖維支氣管鏡檢查是最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷纖支鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢（TBNA）有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持3334（六）縱隔鏡確診肺癌和評估N分期的有效方法，是評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準盡管CT、MRI以及近年應用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值3035縱隔鏡檢查36（七）胸腔鏡檢查可準確地進行肺癌診斷和分期經(jīng)纖支鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷對中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞學檢查37

(八)其他檢查

痰細胞學檢查是診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性方法之一連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進行痰細胞學涂片可以獲得細胞學的診斷經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術可在CT或B超引導下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高38胸腔穿刺術：胸水原因不清時，行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學診斷，并可明確肺癌的分期胸膜活檢術：當胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細胞學陽性結(jié)果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率淺表淋巴結(jié)活檢術：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應當常規(guī)進行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導臨床治療39(九)血液免疫生化檢查

血液生化檢查

對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查血漿堿性磷酸酶或血鈣升高→骨轉(zhuǎn)移可能血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高→肝轉(zhuǎn)移可能血液腫瘤標志物檢查目前尚并無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，可作評估的參考3540（1）癌胚抗原（CEA）判斷預后及對治療過程的監(jiān)測（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）小細胞肺癌首選標志物，——診斷和治療反應監(jiān)測（3）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有參考意義（4）鱗狀細胞癌抗原（SCC）對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值41(十)組織學診斷是確診和治療的依據(jù)如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，可重復活檢42鑒別診斷1.良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應當考慮手術切除432.結(jié)核性病變是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。易誤診誤治或延誤治療難于鑒別時，應反復做痰細胞學、纖支鏡及其他輔助檢查，直至開胸探查在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放或化療，但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標443.肺炎約1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能4.其他包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別4045臨床診斷（標準）

符合下列情況之一者可作為臨床診斷,但不能作為放、化療或試驗性放、化療的依據(jù)1.胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物,呈放射狀或分葉狀2.肺癌高危者有咳嗽或血痰,胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變,經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療(2~4周)無效或病變擴大者3.節(jié)段性肺炎在2~3個月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張,或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張464.短期內(nèi)出現(xiàn)無其它原因的一側(cè)增長血性胸水,或一側(cè)多量血性胸水同時伴肺不張者,或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者5.明顯咳嗽、氣急；胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒性肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺真菌病者6.胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物,伴有肺門淋巴結(jié)腫大,并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者47確診肺癌經(jīng)細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌48肺癌TNM分期（IASLC2009第七版）TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0

T2，N2，M0

T3，N1，M0

T3，N2，M0

T4，N0，M0

T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b49TNM的定義（1）原發(fā)腫瘤（T）TX：隱性癌在支氣管肺分泌物中找到癌細胞，但在X線或纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤T0：無原發(fā)癌的證據(jù)TIS：原位癌T1：腫瘤≤3cm，周圍為肺組織或臟層胸膜，在纖支鏡檢查未證實向葉支氣管近端侵犯＊T2：腫瘤有下列特點：直徑大于3cm；侵犯主支氣管但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或伴有肺不張、阻塞性肺炎，但未累及全肺T3：任何大小的腫瘤侵犯下列組織：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；位于主支氣管但距隆突少于2cm，未侵犯隆突；或合并全肺不張或阻塞性肺炎T4：任何大小的腫瘤侵犯下列組織：縱隔、心臟、大血管、氣管、食道、椎體、隆突；或伴有惡性胸水＊＊或心包積液；或在同一葉中有衛(wèi)星灶50TNM的定義（2）淋巴結(jié)（N）NX：無法證實區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況N0：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：支氣管周圍和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或由原發(fā)瘤直接侵犯N2：同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或受侵N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移（M）MX：無法證實是否有遠處轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移＊＊＊＊少見情況：表淺腫瘤只侵犯支氣管壁，不論侵犯范圍大小，即使侵及主支氣管的遠端仍列為T1。＊＊伴有肺癌的胸腔積液多數(shù)是由腫瘤引起，但有少數(shù)病人反復細胞學檢查均為陰性，而且并非血性，也不是滲出液，如臨床上認為不是腫瘤直接引起的，仍應定為T1、T2或T3。＊＊＊同側(cè)不同肺葉的轉(zhuǎn)移灶列為T4。51非小細胞肺癌分期LymphnodesInvasionofchestwallMainbronchusContralaterallymphnodeMetastasistodistantorgansStage0StageIAStageIIBStageIIIBStageIV52（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)5553（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）MX：遠處轉(zhuǎn)移不能評估M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移54

五、治療

（一）治療原則采取綜合治療的原則，即：機體狀況腫瘤的細胞學病理學類型侵及范圍和發(fā)展趨向多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化/放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和藥物治療為主根據(jù)患者55治療1、非小細胞癌：～I-Ⅲa期：采用手術為主的綜合治療?！骲期：放療為主的綜合治療?！獻V