利尿劑抵抗機制及處理

利尿劑抵抗(dǐkàng)及處理第一頁，共四十五頁。整理課件心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿。利尿劑是心力衰竭治療的基礎用藥，但有研究表明近25%～30%的心衰患者會發(fā)生利尿劑抵抗，尤其在中度或重度心衰患者，利尿劑抵抗的發(fā)生率更高，并且存在利尿劑抵抗的患者近期(jìnqī)及遠期死亡率均明顯增高。利尿劑抵抗(dǐkàng)現狀第二頁，共四十五頁。整理課件指每日靜脈呋塞米劑量≥80mg或相當于上述呋塞米的日劑量,但仍不能達到合適的尿量指在適宜的劑量下,體質量(zhìliàng)減少不能達到每天0.5~1kg急、慢性心衰患者應用利尿劑治療時，盡管利尿劑劑量遞增，但仍無法充分控制水鈉潴留的現象在減輕水腫的治療目標尚未達到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)利尿劑抵抗(dǐkàng)定義利尿劑抵抗的定義目前(mùqián)尚未統(tǒng)一,缺乏標準化的定義第三頁，共四十五頁。整理課件常用(chánɡyònɡ)利尿劑第四頁，共四十五頁。整理課件在心衰中利尿劑抵抗的發(fā)生機制十分復雜，包括利尿劑吸收延遲、利尿劑分泌到腎小管的量減少、腎臟遠曲小管內皮肥厚、腎功能惡化(èhuà)、心腎綜合征的進展以及機體對內源性鈉尿肽敏感性下降等利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第五頁，共四十五頁。整理課件1.利鈉反應減弱或消失多因長期使用利尿劑導致容量降低，腎血流減少，腎功能下降，進而導致運送(yùnsònɡ)利尿藥物的能力受損及小腸低灌注、腸管水腫導致藥物吸收障礙，同時通過自適應上皮肥大和機能亢進增強遠端腎單位的溶質重吸收增強所致。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第六頁，共四十五頁。整理課件2．低鈉血癥由于遠端腎小管鈉鹽轉運減弱和繼發(fā)性高醛固酮血癥，低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可能是由于利尿劑的應用，尤其是噻嗪類，但更多的時候是由于嚴重心衰導致對渴感的刺激，并且非滲透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使自由水的排出受損。當患者(huànzhě)對控制水攝入依從性差時，這個問題尤為突出。心衰患者(huànzhě)的低鈉血癥生存率低，并且是病情進展的標志。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第七頁，共四十五頁。整理課件3．低蛋白血癥大多數袢利尿劑（布美他尼除外，因為(yīnwèi)它是與血漿球蛋白結合）、噻嗪類利尿劑、甲苯喹唑磺胺和乙酰唑胺是與血漿白蛋白的結合。這些利尿劑作用于管腔側的分子靶向位置。因此，這些藥物經腎小球濾過，并且通過近端小管離子共轉運體分泌到腎小管官腔發(fā)揮作用。心衰病人常同時出現肝臟的缺血性和淤血性損害，進而引起肝臟合成蛋白的能力下降。同時可因為(yīnwèi)腸道淤血導致腸道吸收或攝入蛋白量下降，血清白蛋白合成原料不足，導致低白蛋白血癥可使活性呋喃苯胺酸的吸收及分泌作用下降，使其向非活性狀態(tài)轉化。此外進入腎小管的白蛋白會與呋喃苯胺酸結合，從而阻止呋喃苯胺酸鈉氯共同轉運體的作用。肝硬化、腎病綜合癥及慢性腎病患者中，同時服用白蛋白和呋喃苯胺酸，可以改善利尿劑應答，但是并未獲得心衰病人這方面研究的相關數據。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第八頁，共四十五頁。整理課件4.腎功能受損無論是否接受治療，嚴重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在腎功能衰竭時，由于腎血流量下降和小管輸送利尿劑作用受損，同時(tóngshí)由于累積的有機離子協同轉運體的競爭，近端小管運輸系統(tǒng)（有機離子/Na＋-協同轉運體）能力下降，襻利尿劑不得不相應增加劑量以達到管腔內充足的血藥濃度。而襻利尿劑可通過腎臟的自身調節(jié)機制––管球反饋，導致腎功能下降。腎小球致密斑可以感受到腎單位遠端腎小管鈉排出量的增加，繼而引起腎入球小動脈收縮，腎小球濾過率下降，最終導致排鈉量減少。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第九頁，共四十五頁。整理課件5．利尿后鈉潴留或反跳(rebound)服用短效利尿劑（如呋塞米）時，只要其在管腔液中的濃度足以抑制Na-K-2Cl協同轉運體，即可產生利尿鈉作用。6小時后尿液中呋塞米的濃度降至閾值以下，在隨后的幾天內將出現代償性鈉潴留，這種現象稱為(chēnɡwéi)利尿后鈉潴留。當腎小管液中襻利尿劑藥物濃度低于治療水平，會出現利尿后鈉潴留或"反跳"。襻利尿劑給藥的次數不合適可能導致大量利尿后的鈉潴留，尤其未限制飲食中鈉攝入的患者更常見。如果患者鈉攝入量高，利尿后鈉潴留作用就抵消了襻利尿劑利尿作用，從而導致利尿劑抵抗。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十頁，共四十五頁。整理課件6．非甾體類抗炎藥前列腺素具有擴張腎小球動脈、增加腎血流量、促進水鈉排泄的重要作用。患者常因為基礎(jīchǔ)心臟病需服用非甾體類抗炎藥如阿司匹林，而其可抑制前列腺素的合成，減少腎臟血流，降低利尿劑在腎小管中的濃度，進而抑制利尿效應。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十一頁，共四十五頁。整理課件7．高鹽飲食心衰患者高鈉飲食可導致大量鈉鹽在利尿后被重吸收。有研究表明(biǎomíng)，即便是健康人高鈉飲食，在給予呋塞米(靜脈或口服)6～24h后鈉鹽的重吸收也會顯著增加，甚至可完全抵消呋塞米的利尿作用。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十二頁，共四十五頁。整理課件8．閾藥物(thresholddrugs)研究認為襻利尿劑是"閾藥物"，襻利尿劑只有超過"閾劑量"水平時才能達到治療效果。而心衰患者"閾劑量"水平明顯較健康人群高，藥物動力學及藥效學發(fā)生改變，而且在尿中的峰濃度(nóngdù)降低及達峰時間延長，使利尿閾值升高和利尿效應下降，進而導致利尿劑抵抗。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十三頁，共四十五頁。整理課件9．制動現象(brakingphenomenon)指初始使用足量利尿劑即出現反應(fǎnyìng)性下降。這與利尿劑激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經系統(tǒng)(SNS)，減少腎臟血流，引起遠曲小管和近曲小管對鈉的重吸收增加有關。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十四頁，共四十五頁。整理課件10.水鈉儲溜嚴重心衰時，由于血管緊張素II和兒茶酚胺對近端小管的作用，刺激近端和遠端小管對鈉鹽的重吸收，近端小管鈉鹽的被動重吸收和集合管醛固酮介導的鈉的重吸收被易化，而且(érqiě)，對心房利尿鈉肽的抵抗也加重了心衰時鈉潴留。動物試驗表明，長期給予襻利尿劑可導致遠曲小管上皮細胞肥大和增生，使此部位鈉的重吸收增加，減弱了利尿劑的作用，并導致劑量－反應曲線右移。人體也會出現類似的代償機制，嚴重心衰患者在應用襻利尿劑時，近端小管鈉鹽重吸收增加，通過刺激腎單位的更遠端部位的鈉鹽吸收，以減少尿鈉排出。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十五頁，共四十五頁。整理課件11．心衰及慢性腎功能不全患者酸性內環(huán)境降低利尿劑作用心衰及慢性腎功能不全患者體內循環(huán)性有機酸水平較高，如尿素氮。這種酸性環(huán)境會完全的阻斷有機酸離子轉運體，進一步減少利尿劑在功能部位發(fā)揮作用。RAAS系統(tǒng)及交感神經系統(tǒng)的激活可使尿素在遠端腎小管發(fā)生流變樣的重吸收；增加近端小管的水鈉潴留(zhūliú)，所產生的濃度梯度可以減慢尿液在遠端小管的流速增加其重吸收。高循環(huán)的血尿素氮水平，可導致利尿劑抵抗利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十六頁，共四十五頁。整理課件12．高尿素氮水平導致利尿劑抵抗RAAS系統(tǒng)及交感神經系統(tǒng)的激活可使尿素在遠端腎小管發(fā)生(fāshēng)流變樣的重吸收；增加近端小管的水鈉潴留，所產生的濃度梯度可以減慢尿液在遠端小管的流速增加其重吸收。高循環(huán)的血尿素氮水平，可導致利尿劑抵抗利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十七頁，共四十五頁。整理課件12．低血壓部分慢性心衰患者因每搏量顯著下降而使血壓下降，低血壓可導致腎臟(shènzàng)灌注不足、有效濾過壓下降，并使利尿劑向腎小管排泌減少，從而促使利尿劑抵抗的發(fā)生。利尿劑抵抗(dǐkàng)機制第十八頁，共四十五頁。整理課件1.持續(xù)輸注利尿劑由于襻利尿劑作用時間短，間歇性給藥會導致鈉潴留反彈，Wakelkanp等研究發(fā)現，健康人群給予呋塞米多次靜脈彈丸式注射，其利尿作用和排尿反應隨著給藥次數顯著下降，第3次靜注30mg呋塞米與首劑注射相同劑量的呋塞米比較，其利尿作用較首劑下降35％，尿鈉排泄下降52％，而持續(xù)靜脈輸注可完全防止利尿后鈉潴留的發(fā)生。其他(qítā)研究者也證實連續(xù)輸注呋塞米要比彈丸式給藥的利尿作用更為顯著，對于中重度心衰患者是一種合適的方法。持續(xù)輸注呋塞米的劑量在3-200mg/小時之間，大部分患者所用的劑量為10-20mg/小時，或布美他尼0.5mg彈丸式注射后繼以0.5mg/小時連續(xù)輸注。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第十九頁，共四十五頁。整理課件2.聯合應用利尿劑如果靜脈用袢利尿劑療效不顯著，二聯療法或許能改善利尿效力。加用噻嗪類的藥物可通過抑制遠端小管鈉的重吸收來增加鈉的排泄。且噻嗪類的藥物的半衰期長于袢利尿劑，所以在袢利尿劑終止作用時，噻嗪類可繼續(xù)發(fā)揮作用防止利尿后鈉潴留的發(fā)生。聯合療法的不良反應有低鉀血癥、低鈉血癥、脫水、腎功能惡化及代謝性酸中毒。所以必須(bìxū)對服用這些藥物的病人進行嚴密的監(jiān)測。袢利尿劑中加入美托拉宗對心衰患者有顯著的利尿作用，因為美托拉宗在低GRF時也能發(fā)揮利尿作用。大部分的鈉在近端小管被重吸收，當使用可以作用于該部位的利尿劑時，患者可有獲益。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十頁，共四十五頁。整理課件2.聯合應用利尿劑有研究報道稱，聯合使用呋喃苯胺酸和螺內酯治療充血性心力衰竭時，間斷使用乙酰唑胺，可使其發(fā)揮協同作用，從而增加利尿、糾正酸中毒。已經證實乙酰唑胺經腎排除，應警惕晚期腎衰病人會發(fā)生濃度依賴的不良反應。聯合療法的另一種選擇是甘露醇。研究人員對122個患有急性心衰的患者進行的呋喃苯胺酸-甘露醇治療時發(fā)現，80.3%的患者有利尿顯著。但是這個實驗沒有設置對照組，缺乏科學評估，聯合療法對有利尿抵抗的心衰病人所得到的證據也是不確定。DIURESIS-CHF、CLOROTIC這兩個正在進行的研究，研究聯合療法對急性心衰患者的效力。但是每一個實驗研究都沒有明確(míngquè)定義利尿抵抗的標準。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十一頁，共四十五頁。整理課件3.利尿劑額外添加小劑量多巴胺早期研究表明小劑量多巴胺可增加穩(wěn)定性心衰患者的腎小球濾過率和腎血流量，從而修改腎功能促進利尿。但剛公布的急性心衰腎臟優(yōu)化治療評估(ROSE–AHF)研究顯示，對急性失代償性心衰伴有腎功能不全的患者，小劑量多巴胺與襻利尿劑聯合用藥并未能顯著增加尿量和改善腎功能。ROSE的研究者對患有急性心衰和腎功能不全的病人(bìngrén)在利尿劑療法的基礎上加入小劑量多巴胺（2ug/kg/min)，研究表明多巴胺對利尿劑療法沒有額外的受益。隨后的研究也證實了上述實驗的發(fā)現。盡管缺少證據，小劑量多巴胺仍然在臨床中被廣泛應用，因為多巴胺被認為可以通過改善腎功能增加利尿，或許它可使那些運用其它方法失敗的患者受益。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十二頁，共四十五頁。整理課件4.高滲性生理鹽水聯合使用利尿劑靜脈注射高滲性生理鹽水，聯合使用利尿劑，曾作為一種改善利尿的方法。這種方法可以動員血管外液進入血管內，進而增加心輸出量、腎血流量，而促進體內多余的液體(yètǐ)排出。一項107位病人的實驗中發(fā)現，急性心衰病人額外使用高滲性生理鹽水后也可以增加利尿、改善臨床癥狀。大的SMAC-HF-trial數據分析研究發(fā)現，與僅接受呋喃苯胺酸的病人相比，額外使用高滲性生理鹽水的病人利尿及利鈉的作用得以加強，并且再住院率降低了（18.5％~34.2％,p<0.001)。這個有前景的實驗結果表明在改善心衰患者利尿應答方面，高滲性生理鹽水是一個安全的替代方案。但是大多數的實驗數據都來自于數目受限的研究，因此，需要對真正有利尿抵抗的病人進行了前瞻性的研究來明確高滲性生理鹽水在利尿作用上的地位。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十三頁，共四十五頁。整理課件4.高滲性生理鹽水聯合使用利尿劑Paterna等提出一種(yīzhǒnɡ)靜脈輸注高滲鹽水的治療方案，治療組給予每日2次的1.4%~4.6%的高滲鹽水150ml+呋塞米250mg靜脈滴注，對照組僅給予相同劑量的呋塞米。高滲鹽水的濃度在血鈉濃度＜125mmol/L、126~135mmol/L、＞135mmol/L患者分別為4.6%、3.5%及1.4%~2.4%,但總容量不變。結果表明，高滲鹽水組尿量明顯增加、血鈉水平升高、住院時間縮短，且無明顯血肌酐水平升高及肌酐清除率降低；遠期死亡率在高滲鹽水組也明顯降低（12.9%比23.8%,p<0.0001）。給予高滲鹽水后，可以降低心臟后負荷及腎血管阻力、增加腎血流量、抑制RAS系統(tǒng)及交感神經激活，從而克服利尿劑抵抗。采用以上方案時，需要注意輸液速度。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十四頁，共四十五頁。整理課件5.呋塞米聯合白蛋白薈萃分析表明，聯合應用呋塞米和輸注白蛋白確實可有效增加尿量和尿鈉的排泄(páixiè)，但這種利尿作用僅持續(xù)24h。Turagam等介紹了一種在頑固性心力衰竭存在利尿劑抵抗時的簡單方案，即聯合應用呋塞米及甘露醇靜脈滴注。該方案的起始劑量為20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持續(xù)靜脈滴注，以使尿量達到30ml/h以上，必要時可劑量加倍。初步研究結果表明，這一方案利尿效果確切，且不易導致腎功能損害及低鈉血癥。靜脈輸注高滲鹽水是提高晶體滲透壓的有效方法。采用以上方案時，需要注意輸液速度。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十五頁，共四十五頁。整理課件6.糾正低血壓重癥心衰治療過程中，注意避免并及時糾正低血壓，低血壓會使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿(lìniào)劑利尿(lìniào)效應降低。影響靜脈利尿劑的絕對低血壓：動脈血壓<80mmHg，有效濾過壓降低，腎小球濾過率減少，動脈血壓<40-50mmHg時，腎小球濾過率將降到零，因而無尿。影響靜脈利尿劑的相對低血壓：長期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動脈發(fā)生器質性病變，腎小球濾過率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時，注意避免相對性低血壓進一步降低腎小球濾過率而導致少尿。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十六頁，共四十五頁。整理課件7.糾正低血容量、電解質紊亂、酸中毒長期襻利尿劑治療可導致電解質紊亂，包括低鉀血癥、低鎂血癥、低血容量。此時應注意糾正，尤其是注意糾正低血容量。臨床一線醫(yī)生往往關注尿量而忽視血容量，有效循環(huán)血量不足可導致利尿效果下降，此時強化利尿則會進一步加重腎臟損害。因此，對于有效循環(huán)血量不足的心衰患者適當擴容(kuòrónɡ)可改善利尿藥的療效和患者整體狀況。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十七頁，共四十五頁。整理課件8.使用能產生利鈉效果劑量的醛固酮拮抗劑這是克服利尿劑抵抗的另一種方法。雖然這些藥物屬于利尿劑，但其標準劑量對慢性心衰患者的利尿作用有限，較大劑量螺內酯可輔助袢利尿劑實現利鈉作用。由于袢利尿劑可引起RAAS系統(tǒng)激活加劇和繼發(fā)性醛固酮增多癥，醛固酮潴鈉作用的抑制可增強利鈉。但由于這種方法安全性數據有限，使用時需非常謹慎并密切監(jiān)測(jiāncè)容量狀態(tài)和電解質，避免高血鉀。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十八頁，共四十五頁。整理課件9.更換袢利尿劑托拉塞米是一種磺酰脲吡啶類利尿劑，其作用機制(jīzhì)和作用部位和呋塞米相似，但排鈉利尿作用較呋塞米強，口服吸收迅速，生物利用度達到80%～90%，該藥有80%通過肝臟代謝，所以腎功能衰竭時該藥半衰期變化很小，并且托拉塞米有一定內源性抗醛固酮作用，因而長期應用造成低鉀血癥少而輕。此外也可選用布美他尼（布美他尼與血漿球蛋白結合）。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第二十九頁，共四十五頁。整理課件10.應用新型利尿劑改用或聯用托伐普坦(tolvaptan)：常規(guī)利尿劑會激活神經內分泌激素并進一步刺激血管加壓素的不適當釋放，引起更多的游離水潴留和滲透壓下降，所以對于失代償性心衰患者低鈉血癥的治療比較困難。而托伐普坦是一種新型加壓素V2受體拮抗劑，藥理研究顯示具有利尿作用并且不伴有明顯電解質喪失。因此，托伐普坦合用常規(guī)利尿劑是治療低鈉血癥、緩解體液潴留的有效(yǒuxiào)方法，并可減少常規(guī)利尿劑的用量和不良反應。臨床試驗證明了其安全有效(yǒuxiào)性，推薦用于心衰患者常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向的患者，可顯著增加尿量、改善充血相關癥狀。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第三十頁，共四十五頁。整理課件10.應用新型利尿劑研究(yánjiū)表明，此藥加用后第1天即可見到明顯利尿效果；其劑量以7.5~30mg/d為宜，一般療程為7~14d。但與袢利尿劑聯合應用時，超過15mg/d的劑量則沒有必要。此藥尤其適合于合并低鈉血癥的利尿劑抵抗患者，即使在合并明顯腎功能不全的患者亦可有效。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第三十一頁，共四十五頁。整理課件托伐普坦和主要利尿藥作用(zuòyòng)機制第三十二頁，共四十五頁。整理課件11.聯合(liánhé)rhBNP與內源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結構和生物活性，因此具有相同的作用機制。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第三十三頁，共四十五頁。整理課件人腦利鈉肽（hBNP）BNP主要在心室(xīnshì)肌細胞合成，以PreproBNP（134個氨基酸）存在于心室肌細胞的分泌顆粒中，切去N端26個氨基酸，成為ProBNP（108個氨基酸），經furin的作用分解為無活性的NT-proBNP（76個氨基酸）及有活性的BNP（32個氨基酸）第三十四頁，共四十五頁。整理課件CUIWei35rhBNP的藥理作用rhBNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS利尿排鈉，增強利尿劑利尿排鈉，而不降低(jiàngdī)腎小球的濾過率選擇性擴張冠脈循環(huán)(xúnhuán)和肺循環(huán)(xúnhuán)血管，對體循環(huán)(xúnhuán)影響小無正性肌力和正性心率作用(zuòyòng)，降低心肌耗氧量，無致心律失常明顯抑制交感神經系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調迅速糾正血流動力學紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)延緩心臟重塑進程抑制心臟組織纖維化基因表達上調觸發(fā)心肌細胞應激性信號瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力

促進心肌細胞外基質降解抑制心臟纖維母細胞膠原合成

第三十五頁，共四十五頁。整理課件CUIWei36尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234對照(duìzhào)腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD01234利鈉排尿(páiniào)，對K+及SCr無影響對照(duìzhào)腦利鈉肽對照腦利鈉肽對照腦利鈉肽MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.P>0.05P>0.05第三十六頁，共四十五頁。整理課件CUIWei37BNP利尿排鈉作用(zuòyòng)部位Burger,MD.CongestiveHeartFailure2005;11(1):30-38)第三十七頁，共四十五頁。整理課件CUIWei38BNP增加(zēngjiā)速尿的利尿效果速尿速尿+腦利鈉肽BL組：速尿(1mg/kg/h)，IV90minLow組：速尿(1mg/kg/h)＋腦利鈉肽

(2pmol/kg/min)，IV45min時High組：速尿(1mg/kg/h)＋腦利鈉肽

(10pmol/kg/min)，IV45min時Rec組：上述連續(xù)兩種劑量(jìliàng)腦利鈉肽給藥后(90min)資料來源：Cataliottietal.Circulation.2004;109:1680-1685腎小球濾過率

尿量尿鈉排泄第三十八頁，共四十五頁。整理課件12.腹壓腹內壓增高是利尿劑抵抗(dǐkàng)的重要原因之一。即使沒有腹水，也有約60%的心力衰竭患者存在輕度的腹內壓升高。研究表明，抽除足夠量的腹水可以有效地緩解利尿劑抵抗。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第三十九頁，共四十五頁。整理課件13.替代療法左西孟旦，是一種具有血管擴張和變力屬性的磷酸酯酶抑制劑，它能夠迅速并持久的緩解急性心衰的癥狀，并有激活保護腎功能的作用，所以它能夠用來治療利尿劑抵抗的病人。烏拉立肽，是一種人工合成的利尿素，一種由腎臟分泌，腎源性利尿肽，通過與特定利尿肽受體結合而發(fā)揮利尿利鈉作用。烏拉立肽對急性心衰尤其是患有利尿抵抗的患者或許有其治療優(yōu)勢，TRUE-AHF試驗正對其進行研究。腺苷A1受體拮抗劑rolofylline可以通過改善腎灌注或直接利尿作用來減輕體重(tǐzhòng)。在一些利尿應答不良的病人中，抑制腺苷A1或許能幫助克服利尿抵抗。利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第四十頁，共四十五頁。整理課件14.聯合應用糖皮質激素糖皮質激素也可以用于改善利尿劑抵抗。糖皮質激素可以作用于下丘腦和腎臟(shènzàng)，通過上調二者的NPR-A在下丘腦和腎臟(shènzàng)的密度，從而增加了它們對ANP的反應性，進一步來調節(jié)細胞外液容積。且還有證據表明糖皮質激素可以擴張腎臟血管，增加腎灌注和腎小球濾過率。強的松可以顯著提高腎臟對利尿劑治療的反應性，伴有更少的血尿酸聚集,還可以改善伴有高尿酸血癥心衰病人的腎功能。但是關于糖皮質激素治療心衰的臨床證據都是基于短期使用的結果，對于長期應用糖皮質激素治療心衰應避免，切沒有證據表明在缺乏利尿治療的心衰患者中糖皮質激素可以改善腎功能利尿劑抵抗(dǐkàng)處理第四十一頁，共四十五頁。整理課件15.超濾不同形式的超濾治療在難治性水腫中已應用