中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南(完整版)

）關(guān)鍵字：缺血性腦卒中短暫性腦缺血指南目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢。流行病學(xué)研究表明，中國每年有150萬～200萬校發(fā)（116～21/10萬人口，年腦卒中死亡率為（58～142）/10萬人口。目前我國現(xiàn)存腦血管病患者70余萬人，其中約7％為缺血性腦卒中，有相當?shù)谋壤橛卸喾N危險因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個體。隨著人口老齡化和經(jīng)濟水平的快速發(fā)展及生活方式的變化，缺血性腦卒中發(fā)病率明顯上升，提示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性腦血管病[包括短暫性腦缺血發(fā)（TIA]發(fā)病率正在增長。近年大關(guān)病防對（）研究結(jié)果的公布，腦血管病的治療有了充分的證據(jù)，許多國家都出臺了相應(yīng)的治療指南。盡管國外大量的研究資料為我們提供了具有重要參考價值的信息，但考慮到西方人群與中國人群在種族、身體條件、用藥習慣、價值取向、文化背景、法律法規(guī)、社會福利體系等諸多方面還存在著很多的差異，出臺適合中國國情的有中國特色的指南十分必要，也十分迫切。由此而制訂的指南更應(yīng)切合我國的實際情況而不是盲目套用其他國家的指南。為此，2008年7月成立了中國缺血性腦血管病二級預(yù)防指南撰寫專家組，匯集了神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、重癥監(jiān)護病房、呼吸科、介入科、流行病學(xué)等多個學(xué)科的專家編寫此指南。在寫作過程中，強調(diào)在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情和臨床可操作性制定，在有充分可靠證據(jù)時使用證據(jù)，無可依靠的證據(jù)時，則采用當前最好證據(jù)或經(jīng)驗達成的共識。專家們整理了2008年10月以前發(fā)表的國內(nèi)外大量的臨床研究證據(jù)（其中包括部分基于中國人群的研究證據(jù)）以及相關(guān)的專家共識治療指南在此基礎(chǔ)上經(jīng)過廣泛的討論和意見征求幾易其稿，并在討論過程中增加最新的研究證據(jù)，正式出臺了本指南。此指南的目的是為缺血性腦卒中及TIA的幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)的二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議，二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施。由于多數(shù)預(yù)防方法同時適用于TIA時適用于二者。腦卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵在于對腦卒中病因的診斷及危險因素的認識，醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對患者進行全面的風險評估及病因診斷，針對不同病因，并根據(jù)危險因素的多寡和嚴重程度，對不同復(fù)發(fā)風險的患者進行分層，制定出具有針對性的個體化的治療方案。由于缺血性腦卒中和TIA傷的部位及不同的危險因素，且患者的依從性不同，決定了患者腦卒中再發(fā)的風險也有所差別。因而，從二級預(yù)防的角度看，對腦卒中患者進行科學(xué)的險尤要如用Essen腦卒中危險評分或ABCD2評分法。只有科學(xué)地判斷患者的危險程度，才能針對不同的患者需要采取正確有效的預(yù)防和治療措施及合適的治療強度。此指南適用于神經(jīng)科、內(nèi)科和其他相關(guān)科室的醫(yī)生，目的是為臨床醫(yī)師提供參考，并不能用來代替臨床思考。本指南中對推薦意見的推薦強度及證據(jù)的評定標準見文獻[1。一、危險因素控制腦血管病的危險因素包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的，應(yīng)積極控制可預(yù)防的危險因素，減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。針對吸煙、酗酒、肥胖、體力活動少等危險因素進行的生活方式改變，可參見一級預(yù)防的資料，本文重點介紹危險因素的藥物控制。．高血壓：高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)中國近年來由于社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活方式的變化，高血壓的患病率有明顯增長的趨勢。中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa，腦卒中發(fā)病相對危險增加4％，舒張壓每增加5Hg，腦卒中危險增加6％。我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強度為西方人群的1.5倍。2002年的調(diào)查中，中國人群高血壓知曉率僅為30.2％，治療率為24.7％，控制率為6.％與以往比較有所提高但仍處于較差水平同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)達到70％、59％和4％。近十幾年來的循證醫(yī)學(xué)研究證實了在腦卒中和TIA二級預(yù)防中抗高血壓治括項已發(fā)表的血壓藥治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低盡管不顯著，但也呈下降趨勢但預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)有效（Pnnrys，PS）研究發(fā)現(xiàn)，較安慰劑相比，替米沙坦在腦卒中復(fù)發(fā)時間主要終點事件無明顯差異，腦卒中復(fù)發(fā)的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。選用何種藥物更利于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)？依普沙坦和尼群地平應(yīng)用于二級預(yù)防來觀測腦卒中后的發(fā)生率和病死率試驗（MorbidityandMortalityr～Enery，MOSES）研究中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（依普沙坦）較鈣通道阻滯劑（尼群地平）腦血管事件的發(fā)生降低。但是匯總3項試驗的21094例患者（其中2項研究中包含有4000例腦卒中或TIA患者，鈣通道阻滯劑較血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢。一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面鈣拮抗劑較利尿劑或B受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。推薦意見（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風（I級推薦A級證據(jù)在參考高齡、基礎(chǔ)血壓平時用藥可耐受性的情況下降壓目標一般應(yīng)該達到≤140/90g，理想應(yīng)達到≤130/0g（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)（）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級推薦，A級證據(jù)建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治（Ⅱ級推薦B級證據(jù)。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。．糖尿?。貉强刂茖?型糖尿病的微血管病變有保護作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I級推薦，A級證據(jù)。有關(guān)糖尿病與腦卒中預(yù)防的資料大多為一級預(yù)防研究。百普樂與達美康緩釋片對照評估（ActioninDiabetesandVasculardiseas：PrexdrondEvation，E研究發(fā)現(xiàn)，嚴格控制血糖使糖化血紅蛋白（HbA．c）＜6.50～/0，血管事件的復(fù)合終點顯著下降‘8]肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合終點事件風險顯著降低。盡管大多數(shù)研究未達到130/80mmHg這一血壓控制目標，但流行病學(xué)分析提示，在血壓降至120/80mmHg時心血管事件風險會持續(xù)下降。阿托伐他汀糖尿病合作研究（CollaborativeAtorvastatinDiabetesyCARDS有1煙或者高血壓，且低密度脂蛋白膽固醇（LDL～C）水平＜160mg/L，而無心血管疾病史的型糖尿病患者使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。醫(yī)療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護研究（yHPS者5963有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。推薦意見（1）糖尿病血糖控制的靶目標為HbAlc＜6.5％，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危（增加病死率I級推薦A級證據(jù)。（2糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在以下糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明（I級推薦A級證據(jù)。在嚴格控制血糖血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風（I級推薦，A級證據(jù)。3．脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用他汀類藥物。包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險，他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風險。強化降低膽固醇預(yù)防腦卒中（Ptbyives，L）研究發(fā)現(xiàn)，強化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和TIA的相對危險盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加，但致死性出血性腦卒中則沒有明顯增加。且作為一級預(yù)防的藥物，長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時并不顯著增加腦出血的風險。對膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA飲食及藥物治療，使用他汀類藥物治療使LD～C水平達到目標值。對于肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥物的劑量一般不需要特別調(diào)整，但對老年人的調(diào)脂治療要個體化，起始劑量不宜過大，應(yīng)予以嚴密監(jiān)測。推薦意見（1和TIA生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使LDL～C水平降至2.59mmol/L以下或使LD～C下降幅度達到300～/0～400～/0（I級推A級證據(jù)（2）伴有多種因冠、病戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TI果LL～C＞2.07mmol/L，應(yīng)將LDL～C降至2.07mmol/L以下或使LD～C下降幅度＞4％I級推薦，A級證據(jù)（）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL～C＜2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度＞40％（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)（4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酶（肌酸激酶）變化如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素應(yīng)減量或停藥觀（供參考：肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限時停藥觀察，I級推薦，A級證據(jù)；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應(yīng)權(quán)衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療1．頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NorthAmericanScCodEnyl，NASCET）標準確定頸動脈狹窄程度，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）降低了同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄（700～~g％）患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡的風險，伴有中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄（500～/0～69～/）患者也可能從CEA中獲益歐洲頸動脈外科試驗研（EuropeandsurgerytrialECST也得到了類似的結(jié)論對于輕或中度狹窄的患（＜％，手術(shù)風險大于獲益。在發(fā)生腦血管事件后，CEA應(yīng)盡早進行（理想是在2周內(nèi)不伴有器官功能衰竭或嚴重心臟病的高齡患（＞75）從CEA中獲益。女性伴有癥狀性頸動脈嚴重狹窄（＞700～/0）的患者應(yīng)該進行CEA手術(shù)操作過程對于預(yù)防圍手術(shù)期腦卒中再發(fā)非常重要，歐洲腦卒中組織的指南規(guī)定，癥狀性頸動脈狹窄70％~99％的患者，CEA僅能在圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有腦卒中和死亡）發(fā)生率＜6％的醫(yī)院施行，癥狀性頸動脈狹窄50％～6g％的患者CEA＜3的醫(yī)學(xué)中心施行。頸動脈狹窄患者CEA術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林。推薦意見（l）癥狀性頸動脈狹窄70％～99％的患者，推薦實施CEA（I級推薦A級證據(jù)（2）癥狀性頸動脈狹窄5％～6患伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CE（I級推薦A級證據(jù)，可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75C（3）后行CE（Ⅱ級推薦B級證據(jù)（4＜5％的患者施行CE（I級推薦A級證據(jù)（5療（I級推薦，A級證據(jù)。．顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動脈血管成形及支架植入術(shù)（carotidarterystentingCAS）是近年來出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療方法CAS可有治癥性動狹，沒證據(jù)提示其在腦卒中二級預(yù)防中優(yōu)于CEA，目前沒有直接將CAS與最好的內(nèi)科治療進行比較的研究在頸動脈和椎動脈血管內(nèi)成形術(shù)試（Carotidlyy，S，S治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預(yù)防的有效性較少的腦神經(jīng)病變、頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率。但2008年2月的一項薈萃分析顯示，CAS在30d內(nèi)腦卒中或死亡風險較CEA更高。顱內(nèi)支架的可行性和安全性在由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生參與的臨床試驗中得到了肯定，但是較高的再狹窄率仍是一個需要解決的問題。推薦意見（1＞70做CEA行CA（Ⅳ級推薦D級證據(jù)有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達CEA后早期再狹窄放療后狹窄可考慮行CA（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)行SB（2癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有（Ⅱ級推薦B級證據(jù)（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少個月（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)。三、心源性栓塞的抗栓治療（一）心房顫動綜合分析指出，華法林減少心房顫動患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約0％，同時增加出血的機會，但沒有顱內(nèi)出血的報道。2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗協(xié)作組（Antithrombotics＇CollaborationC薈萃分析顯示心房顫動患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中的危險下降了1/。2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行組、RT氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動患者血管事件（AtrialFibrillationClorellhlrbesartanforPreventionfEs，ACT）的先期試驗AE～W的研究結(jié)果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著低兩組大出血發(fā)生率相似2009年月公布了期即A～A的心房顫動患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療相比單用阿司匹林治療組，顯著減少主要血管事件，大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著升高，但是致命性出血和出血性腦卒中則沒有顯著升高。2006年發(fā)表的中國人群華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的RC24]結(jié)果顯示，華法林組較阿司匹林組主要終點發(fā)生率顯著降低，總病死率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，心房顫動患者應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中有效而安全的指標國際標準化比（intemtiedatoINR維持在2.0～3.0我國2004年發(fā)表的一項華法林對中國人心房顫動患者治療的安全性和有效性研究證實中國人華法林抗凝目標INR值應(yīng)在1.5～3.但需進行大規(guī)模的驗證。華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄需要經(jīng)常監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量。推薦意見（對于心房顫（包括陣發(fā)性的缺血性腦卒中和TI患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.（I級推薦A級證據(jù)（2對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據(jù)。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)。（二）急性心肌梗死和左心室血栓急性心肌梗死并發(fā)腦卒中患者是極高危人群，其心腦血管事件的復(fù)發(fā)率極高急性心肌梗死并發(fā)腦卒中的危險因素主要是前壁心肌梗死高血壓、心房顫動、腦卒中病史、高齡等。對該類患者，抗栓治療進行二級預(yù)防是重要而有效的手段。nefyCAnHtocianAHA性段抬高型心肌梗死治療指南26中推薦盡早使用阿司匹林d在以后使用阿司匹林使用氯吡格雷75mg/d或華法林治療，后者應(yīng)控制INR在2.5~3.5。在有左心室血栓的急性心肌梗死合并腦卒中患者中使用華法林抗凝治療3個月至1年。推薦意見（和TI的患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75~325mg/d（I級推薦，A級證據(jù)（2）對于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA腦卒中的患者推薦使用華法林抗凝治療至少3個月最長為1年控制INR水平在2.0~3.0（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。（三）瓣膜性心臟病1．風濕性二尖瓣病變：有栓塞事件病史的風濕性二尖瓣病變患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞。多項觀察性研究報道了長期抗凝治療能有效降低栓塞性事件的風險。曾有報道經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)長期抗凝治療可使左心房血栓消失。A心臟瓣膜病治療指南（2006年修訂版）對于風濕性二尖瓣狹窄患者推薦使用抗凝治療的適應(yīng)范圍是（1二尖瓣狹窄合并心房顫（陣發(fā)（2）二尖狹患者以前過塞事件（即使是竇性心律（3）二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。2．非風濕性二尖瓣病變：非風濕性二尖瓣病變與腦卒中相關(guān)的有二尖瓣脫垂和二尖瓣環(huán)鈣化。目前尚無關(guān)于二尖瓣脫垂抗栓治療的臨床試驗。一些觀察性研究認為，抗血小板治療可用于有血栓栓塞史的二尖瓣脫垂患者，抗凝或抗血小板治療可用于有血栓栓塞史的二尖瓣環(huán)鈣化患者。A心臟瓣膜病診療指南中對有過TI的二尖瓣脫垂有癥狀患者，建使用司林療（75d建議使用華法林治療有二尖瓣反流、心房顫動或左心房血栓的患者。．主動脈瓣病變：曾有尸檢報道，在165例鈣化性主動脈瓣狹窄患者發(fā)現(xiàn)全身性栓塞31例。尚無臨床針對主動脈瓣病變與腦卒中和TIA患者進行的T資料。4．心臟瓣膜修補術(shù)或人工心臟瓣膜：目前尚沒有心臟瓣膜修補術(shù)和人工心臟瓣膜的患者腦卒中二級預(yù)防的專門研究資料。歐洲心臟病學(xué)會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）關(guān)于心臟瓣膜病的指南[28]中要求抗凝治療的強度要與人工心臟瓣膜的類型和栓塞風第1代瓣膜推薦INR指標為3.0~4.5尖第2代瓣膜則為3.0~3.5，對于主動脈瓣的第2代瓣膜為2.5~3.0。美國胸醫(yī)師會推對于工機瓣膜目標INR為2.5~3.0生物瓣膜和風險較低的主動脈瓣雙機械瓣膜目標INR為2.0~3.0。推薦意見（1）于風性尖病缺性卒和TIA無論是否合并心房顫動，推薦使用華法林抗凝治療，目標為控制INR在2.0~3.（Ⅲ級推薦C級證據(jù)。不建議在抗凝的基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風險（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)（2）對于已規(guī)范使用抗凝劑的風濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)（）對于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂患者可采用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)（4）對于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動和左心房血栓者建議使用華法林治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)（5）對于有缺血性腦卒中和TIA史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)（6）對于有主動脈瓣病變的缺血性腦卒中和TI推，C級證據(jù)（7）對于有人工機械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林抗凝治療，目標INR控制在2.5~3.5（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。（8）對于有人工生物瓣膜或風險較低的機械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝治療的目標INR控制在2.0~3.（Ⅱ級推薦B級證據(jù)（9）對于已使用抗凝藥物INR達到目標值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)。（四）心肌病與心力衰竭在涉及心肌病患者合并血栓事件的預(yù)防方面，必須抗凝治療。擴張性心肌病患者的心房心室擴大，心腔內(nèi)形成附壁血栓很常見，對于有心房顫動或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風險且沒有禁忌證的患者口服阿司匹林75~100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療口服華法林調(diào)節(jié)劑量使INR保持在2.0~2.5。對于心力衰竭患者華法林阿司匹林和氯吡格雷種藥物在主要終（心肌梗死、腦卒中、死亡）上無明顯差異，而華法林組出血事件明顯多于其他兩組，沒有為心力衰竭患者的抗凝治療提供證據(jù)。推薦意見（1對張病性和TIA慮制INR在2.0~3.0中復(fù)發(fā)（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)（2）對于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)。四、非心源性缺血性腦卒中和TI的抗栓治療非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其他少見病因或病因不明所導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA。（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TI二級預(yù)防中的應(yīng)用抗血小板治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA患者再次嚴重血管事件的發(fā)生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡。阿司匹林阿司匹林50能一定程度上降低腦卒中的再發(fā)，但大劑量與小劑量阿司匹林在預(yù)防血管性事件方面效果相似，并且大劑量阿司匹林使胃腸道出血的風險增高。2．氯吡格雷：與阿司匹林相比，氯吡格雷在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林。對高危患者（曾發(fā)生腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病或糖尿病，其效果可能更加明顯。3．雙嘧達莫：與安慰劑組相比，雙嘧達莫不管何種劑型均不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生率，但可以減少血管性事件的發(fā)生率，尤其對于腦血管病組。沒有證據(jù)表明單用雙嘧達莫比阿司匹林更有效。4．雙嘧達莫+阿司匹林：歐洲腦卒中預(yù)防試驗~2（EuroanePt2）發(fā)現(xiàn)，與單獨應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司（3d片0g2次/d低血管性死亡，腦卒中或心肌梗死的危險。S研究顯示阿司匹林+緩釋雙嘧達莫復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防腦卒中及血管性事件療效相當；但阿司匹林與緩釋雙嘧達莫復(fù)方制劑的主要出血事件（包括顱內(nèi)出血）風險顯著高于氯吡格雷。頭痛是阿司匹林+緩釋雙嘧達莫復(fù)方制劑常見的不良事件，可降低患者依從性。氯吡格雷+阿司匹林近期有TIA或缺血性腦卒中的高?；颊哂冒⑺酒チ峙c氯吡格雷加阿司匹林的對照研究（AspirinandClopidogrelCedClopidogrAloneaertIicrtknsH與單用氯吡格雷相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療在減少缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院組成的聯(lián)合終點或者任何次要轉(zhuǎn)歸指標方面沒有顯著益處。聯(lián)合治療組發(fā)生嚴重出血的風險顯著高于單用氯吡格雷組12個月內(nèi)曾發(fā)生急性冠狀動脈事件或行冠狀動脈支架植入術(shù)的患者，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林能夠降低新發(fā)血管事件的風險‘”1。6．新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組、阿司匹林與三氟柳組嚴重血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三氟柳組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組。西洛他唑與阿司匹林在缺血性腦卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用研究（CilostazolsnrycnCASISP發(fā)現(xiàn)，在中國的缺血性腦卒中患者中進行二級預(yù)防可能有效和安全，從而可能代替阿司匹林在二級預(yù)防中的應(yīng)用但是這一結(jié)論尚需更大規(guī)模的3期臨床試驗進一步驗證。推薦意見（1對栓性或TIA情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TI（I級推薦A級證據(jù)（2）血小藥物選以單治療（5d（5d首（I級推薦，A級證據(jù)；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于危者益更著（I級推薦A級證據(jù)（3）薦應(yīng)雙重血藥（I推A據(jù)。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ裏oQ波心肌梗死或近期有支架成形術(shù)的患者推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)。（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TI二級預(yù)防中的應(yīng)用華法林一阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究（WaarnrteS（R8（325m/d在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義D證明華法林（目標INR2~3，平均2.5）與阿司匹林對于血管造影證實顱內(nèi)動脈狹窄超過0％的患者兩組在主要終點事（缺血性腦卒中腦出血、非腦卒中性血管性死亡）發(fā)生率上無明顯差異。非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風險[15]。對于開始服用抗凝藥物最佳時機的選擇，尚有爭論。發(fā)生TI或輕微腦卒中后的患者可以立即應(yīng)用但是對于神經(jīng)影像學(xué)提示存在嚴重梗死（例如超過大腦中動脈供血區(qū)13）的患者，應(yīng)在數(shù)周后（例如）始，一須體存主粥硬基動脈梭形動脈瘤或頸動脈夾層的患者應(yīng)用抗凝藥物治療可能有益。推薦意見（1和TIA服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIAI級推薦A級證據(jù)（2缺血性腦卒中和TIA脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)。五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療．動脈夾層：早在20世紀70年代，有人對頸部動脈夾層開始了抗凝治療，但是至今為止尚沒有關(guān)于動脈夾層抗凝治療的RT。動脈夾層最初3~6但6患者沒有抗凝治療的禁忌證（如嚴重水腫或者有明顯占位效應(yīng)的大面積腦梗死、夾層延伸到顱內(nèi)或顱內(nèi)動脈瘤以及其他抗凝禁忌證，動脈夾層急性期可以考慮靜脈肝素治療，維持活化部分凝血活酶時0s改為口服華法林治療（INR2.0~3.0。夾層形成3個月后復(fù)查MRI或者血管常治抗療形成6個月時再次復(fù)查MRI或者血管造影，如果正常，則停止抗凝治療，否則改為長期抗血小板治療。目前尚沒有頸動脈夾層溶栓治療的R。2008年對頸動脈夾層的治療進行了分析，抗血小板與抗凝比較，病死率、缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[37]。如果經(jīng)過充分的抗凝治療，患者仍然持續(xù)存在缺血的癥狀，可以