醫(yī)保辦職能和能力建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職能與能力(nénglì)建設(shè)民航(mínháng)總醫(yī)院邵玫LOGO第一頁，共七十頁。精選ppt目錄(mùlù)12345概述醫(yī)院(yīyuàn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室醫(yī)保管理(guǎnlǐ)應(yīng)處理好的幾個關(guān)系

體會與分享第二頁，共七十頁。精選ppt

基本(jīběn)醫(yī)療保險(xiǎn)

是為補(bǔ)償(bǔcháng)勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。第三頁，共七十頁。精選ppt

城鎮(zhèn)職工基本(jīběn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史沿革及現(xiàn)狀1、1952年開始實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療。2、94年開始“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)。3、97年建立社會統(tǒng)籌(tǒngchóu)和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障。4、2007年城鎮(zhèn)非就業(yè)醫(yī)療保障制度開始試點(diǎn)。5、2009年中發(fā)6號文件〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見〉。

到目前全國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面已達(dá)到97%以上。第四頁，共七十頁。精選ppt北京市基本(jīběn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架

北京市2001年4月建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年開始在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年建立了“一老一小”、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。截止(jiézhǐ)到目前，初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第五頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)院(yīyuàn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室定義

醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室是執(zhí)行(zhíxíng)和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度以及規(guī)定，作為醫(yī)院的醫(yī)保辦是執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)的前沿陣地和窗口。第六頁，共七十頁。精選ppt管理(guǎnlǐ)的5W1H126345WhyWho5W1HWhatWhereWhenHow第七頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)療保險(xiǎn)(yīliáobǎoxiǎn)辦公室是職能部門較明確的業(yè)務(wù)工作(gōngzuò)范圍和相對獨(dú)立的工作(gōngzuò)職權(quán)。醫(yī)院管理的中堅(jiān)力量。醫(yī)院管理指令暢通運(yùn)行的樞紐。保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。第八頁，共七十頁。精選ppt職能部門在醫(yī)院管理(guǎnlǐ)中的作用

職能部門是指組織中對下屬單位具有計(jì)劃、組織、指揮(zhǐhuī)權(quán)力的部門。

橋梁樞紐作用作用一參謀助手作用

作用二服務(wù)作用作用三第九頁，共七十頁。精選ppt紐帶(niǔdài)和橋梁參保人醫(yī)院經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦第十頁，共七十頁。精選ppt參謀(cānmóu)和助手追求(zhuīqiú)規(guī)范，健全機(jī)制。

圍繞中心(zhōngxīn)，強(qiáng)化大局意識。

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化意識。

協(xié)助醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作提出管理建議提供信息第十一頁，共七十頁。精選ppt服務(wù)(fúwù)作用提高(tígāo)政策咨詢規(guī)范(guīfàn)醫(yī)療行為提供基礎(chǔ)信息臨床業(yè)務(wù)部門參保人領(lǐng)導(dǎo)第十二頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保辦的重要性1、擔(dān)負(fù)著整個醫(yī)院的一醫(yī)保管理工作的重任。2、“醫(yī)?！被颊叩尼t(yī)療保障。3、保障(bǎozhàng)醫(yī)院醫(yī)保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

“醫(yī)?！甭?lián)系著患者與醫(yī)院的切身利益，作為醫(yī)院醫(yī)保的負(fù)責(zé)人，擔(dān)負(fù)著雙方利益的重大責(zé)任，可以說，沒有醫(yī)保，就沒有患者的保障，那么醫(yī)院的保障更無從提起。第十三頁，共七十頁。精選ppt人員(rényuán)結(jié)構(gòu)01知識結(jié)構(gòu)02學(xué)歷(xuélì)結(jié)構(gòu)03年齡結(jié)構(gòu)04醫(yī)保辦公室的組織(zǔzhī)建設(shè)第十四頁，共七十頁。精選ppt知識結(jié)構(gòu)12345衛(wèi)生(wèishēng)經(jīng)濟(jì)醫(yī)保從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)(yīliáobǎoxiǎn)醫(yī)學(xué)(yīxué)計(jì)算機(jī)管理信息統(tǒng)計(jì)和分析第十五頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保辦的組織(zǔzhī)結(jié)構(gòu)主管院長臨床信息藥劑醫(yī)保辦病案兼管員第十六頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保辦的工作(gōngzuò)內(nèi)容醫(yī)保辦宣傳培訓(xùn)目錄庫農(nóng)合信息咨詢異地審核其他第十七頁，共七十頁。精選ppt與醫(yī)院(yīyuàn)其他工作的關(guān)系醫(yī)保與醫(yī)政醫(yī)保與物價醫(yī)保與藥學(xué)(yàoxué)醫(yī)保與護(hù)理醫(yī)保與醫(yī)技醫(yī)保與信息醫(yī)保與病案第十八頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保與醫(yī)療(yīliáo)：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本。醫(yī)療質(zhì)量管理是不分患者類別。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定直接影響醫(yī)療服務(wù)(fúwù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保病人的結(jié)算方式、就醫(yī)途徑。醫(yī)保管理依托醫(yī)療管理，尊重醫(yī)療管理。第十九頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保與物價(wùjià)：物價管理與醫(yī)保管理不可分開。兩個(liǎnɡɡè)辦公室相互獨(dú)立、各司其職。1、工作效率低。2、內(nèi)部矛盾多。3、病人滿意難。兩個辦公室合二為一。互相補(bǔ)臺第二十頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保與藥學(xué)(yàoxué)：1、藥品占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例過高，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須面對日益增長的藥品費(fèi)用問題。2、醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制對藥品費(fèi)用控制提出(tíchū)高要求。3、使用療效好、價格低的藥物。第二十一頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保與護(hù)理(hùlǐ)1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)(fúwù)工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。2、行之有效的護(hù)理能夠促進(jìn)康復(fù)，減少患者住院時間，從而減少病人的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院的成本，減少醫(yī)?；鸬闹С?。第二十二頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保與醫(yī)技：

醫(yī)技科室是臨床的一部分，服務(wù)于臨床，提供診斷依據(jù)。診斷準(zhǔn)確率，減少漏診誤診，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，也能減少醫(yī)?；鸬氖褂?。（１）充分認(rèn)識醫(yī)技科室的醫(yī)院建設(shè)中的作（２）理順醫(yī)技科與臨床科的關(guān)系，謀求共同發(fā)展；（３）加強(qiáng)醫(yī)技科室的科學(xué)化管理，走內(nèi)涵發(fā)展(fāzhǎn)的道路。

第二十三頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保與信息(xìnxī)1、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化，將會大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高社會經(jīng)濟(jì)效益。2、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，將帶動醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，醫(yī)保管理者能動態(tài)收集醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端(zhōnɡduān)管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。第二十四頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保與病案(bìngàn)病案為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付提供可靠依據(jù)。病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險(xiǎn)的影響：1、直接影響到病種結(jié)算分類(fēnlèi)的準(zhǔn)確。2、有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核第二十五頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保政策(zhèngcè)的執(zhí)行者01醫(yī)保政策(zhèngcè)的制定者02行動(xíngdòng)的組織者03績效的監(jiān)督者04醫(yī)保辦職能05信息的采集者和提供者第二十六頁，共七十頁。精選ppt政策(zhèngcè)的執(zhí)行者醫(yī)保政策(zhèngcè)具有指導(dǎo)性、時代性、約束性、強(qiáng)制性。集體(jítǐ)學(xué)習(xí)、討論、請教、研討等。第二十七頁，共七十頁。精選ppt

解讀(jiědú)能力是醫(yī)保管理人員必須具備的政治素質(zhì)。落實(shí)到每個科室、每個人和每一個環(huán)節(jié)。

政策(zhèngcè)的執(zhí)行者第二十八頁，共七十頁。精選ppt行動(xíngdòng)的組織者1、組織(zǔzhī)全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)2、向醫(yī)?；颊哌M(jìn)行宣傳，解釋醫(yī)保政策3、保證醫(yī)保政策在醫(yī)療服務(wù)過程中有效落實(shí)

第二十九頁，共七十頁。精選ppt組織(zǔzhī)培訓(xùn)崗前培訓(xùn)(péixùn)定期培訓(xùn)專項(xiàng)培訓(xùn)分層次、人員(rényuán)、科室第三十頁，共七十頁。精選ppt宣傳(xuānchuán)醫(yī)保政策設(shè)醫(yī)保咨詢窗口。在醫(yī)院顯著的位置張貼了醫(yī)保政策(zhèngcè)宣傳欄。發(fā)放宣傳單，規(guī)范參保人的就以行為，提高從醫(yī)性。第三十一頁，共七十頁。精選ppt精心設(shè)計(jì)、精心組織。發(fā)現(xiàn)問題及時修正。上下聯(lián)動、內(nèi)外(nèiwài)結(jié)合、統(tǒng)一步調(diào)、執(zhí)行到位。第三十二頁，共七十頁。精選ppt信息(xìnxī)的采集者和提供者1、獲取有效的信息，要在實(shí)踐中做到信息及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、有效，保證信息的時效性、經(jīng)濟(jì)性和有用性。2、充分使用信息，信息價值(jiàzhí)在于其使用，發(fā)揮出特有的功效。3、分析信息，對積累的信息進(jìn)行定量、定性、專項(xiàng)、回顧性分析，搭建一個信息共享的管理平臺。第三十三頁，共七十頁。精選ppt第三節(jié)醫(yī)院(yīyuàn)醫(yī)保管理第三十四頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保管理體系橫向(hénɡxiànɡ)管理體系1縱向(zònɡxiànɡ)管理體系212第三十五頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保辦工作(gōngzuò)職責(zé)

政策(zhèngcè)培訓(xùn)建立兼職(jiānzhí)管理員制度定期檢查持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)宣傳指導(dǎo)臨床終末管理123456第三十六頁，共七十頁。精選ppt醫(yī)保辦日常(rìcháng)工作監(jiān)督(jiāndū)對外聯(lián)系(liánxì)轉(zhuǎn)診物價本院職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷……….第三十七頁，共七十頁。精選ppt住院(zhùyuàn)管理門診(ménzhěn)管理醫(yī)保管理(guǎnlǐ)AB歷史處方查詢提示功能診斷攔截拒付管理歷史信息查詢兼職管理員。。。。。。。第三十八頁，共七十頁。精選ppt

門診(ménzhěn)管理管理工具：（以信息技術(shù)為支撐）便捷的電子提示和查詢功能1.病人歷史處方查詢：可查詢病人歷史開藥情況，包括開藥時間、藥品名稱、用量、診斷(zhěnduàn)、病情，2.提示：同一病人開同一種藥品的剩余量、適應(yīng)癥、物價收費(fèi)規(guī)定，避免重復(fù)開藥、超量開藥3.藥品說明書、適應(yīng)癥第三十九頁，共七十頁。精選ppt

門診(ménzhěn)管理雙擊添加標(biāo)題文字藥量、金額大面對面的宣傳辦公室工作人員每周抽查處方多種方式提醒規(guī)范醫(yī)療行為定期抽查、持續(xù)改進(jìn)追蹤病人專人負(fù)責(zé)提醒醫(yī)生第四十頁，共七十頁。精選ppt

門診(ménzhěn)管理處方點(diǎn)評專家討論經(jīng)濟(jì)處罰違規(guī)警告多部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)(yīwù)疾病控制藥劑專家第四十一頁，共七十頁。精選ppt住院(zhùyuàn)管理兼職(jiānzhí)管理員規(guī)范(guīfàn)醫(yī)療行為指導(dǎo)臨床各科室設(shè)1-2位醫(yī)生，可以有效地起到與醫(yī)保辦之間的橋梁和紐帶作用第四十二頁，共七十頁。精選ppt實(shí)名(shímínɡ)就醫(yī)合理用藥(yònɡyào)合理檢查合理治療合理收費(fèi)

復(fù)核(fùhé)病歷書寫

住院管理—臨床科室第四十三頁，共七十頁。精選ppt

住院(zhùyuàn)管理各相關(guān)部門形成合力藥劑病案醫(yī)務(wù)處醫(yī)保辦疾病控制第四十四頁，共七十頁。精選ppt

住院(zhùyuàn)管理定期抽查各病房病歷病歷討論、醫(yī)囑點(diǎn)評定期召開合理用藥研討會嚴(yán)格控制藥品(yàopǐn)比例每月院內(nèi)公布用藥前20名醫(yī)生名單抗菌藥物分級管理藥品供應(yīng)商談話第四十五頁，共七十頁。精選ppt規(guī)范醫(yī)生(yīshēng)行為

醫(yī)生在減少病人和醫(yī)保費(fèi)用支出方面起著非常重要的作用(zuòyòng)，檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及由此產(chǎn)生的耗材費(fèi)用等。醫(yī)生可以提高患者治療的有效性，可靠性、科學(xué)性。第四十六頁，共七十頁。精選ppt規(guī)范(guīfàn)方法1、醫(yī)保醫(yī)師能夠很好滴控制醫(yī)療費(fèi)用。2、有經(jīng)驗(yàn)臨床(línchuánɡ)醫(yī)生可以減少費(fèi)用。3、目標(biāo)考核第四十七頁，共七十頁。精選ppt第四節(jié)應(yīng)處理好的幾個(jǐɡè)關(guān)系第四十八頁，共七十頁。精選ppt處理(chǔlǐ)關(guān)系單擊此處添加(tiānjiā)段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字(wénzì)內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容合理控費(fèi)醫(yī)保辦經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院人員第四十九頁，共七十頁。精選ppt與經(jīng)辦(jīnɡbàn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系1、共同點(diǎn)：管理醫(yī)?；稹?、接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。3、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保政策(zhèngcè)的制定者，也是監(jiān)督檢查者，在業(yè)務(wù)上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間，是指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系。第五十頁，共七十頁。精選ppt與醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)部人員的關(guān)系及時(jíshí)匯報(bào)貫徹執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)(lǐnɡdǎo)政策落實(shí)檢查指導(dǎo)個別輔導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合作尋求幫助職能部門第五十一頁，共七十頁。精選ppt合理(hélǐ)控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行總額控制的核心是醫(yī)保成本控制應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制費(fèi)用，不能因控制費(fèi)用而忽視了醫(yī)療質(zhì)量；也不能出現(xiàn)推諉醫(yī)保病人(bìngrén)的情況。最大效能地發(fā)揮醫(yī)保基金的作用。第五十二頁，共七十頁。精選ppt第五節(jié)體會(tǐhuì)與分享第五十三頁，共七十頁。精選ppt解讀(jiědú)政策是基本功良好(liánghǎo)的溝通是潤滑劑發(fā)揮(fāhuī)人員的積極性細(xì)節(jié)管理考核評價第五十四頁，共七十頁。精選ppt解讀(jiědú)政策是做好醫(yī)保管理工作的基本功

政策和制度是醫(yī)保管理工作的生命線，萬萬不可粗心大意。要正確解讀政策，通過(tōngguò)消化、思考自己的語言表達(dá)方式向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣講，要做到通俗易懂，便于熟記，貼近基層?？删帉戓t(yī)保知識手冊、溫馨提示卡片等。通過政策解讀營造學(xué)政策、懂政策、氛圍。第五十五頁，共七十頁。精選ppt良好的溝通(gōutōng)能力是潤滑劑

醫(yī)保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最難的工作。只有做好溝通工作，對上、對內(nèi)、對社會進(jìn)行有效的溝通，反映訴求、化解矛盾、增加理解、達(dá)成共識(ɡònɡshí)，醫(yī)保管理工作才會形成和諧合作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好醫(yī)保管理工作。第五十六頁，共七十頁。精選ppt

溝通(gōutōng)技巧1、所謂溝通，是為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想和情感在個人或群體間傳播，并達(dá)成共同協(xié)議的過程。2、溝通技巧，是指管理者具有收集和發(fā)送信息的能力，通過書寫、口頭與肢體語言的媒介，有效的和明確地向他人表達(dá)(biǎodá)自己的想法、感受和態(tài)度，也能比較快的、正確地解讀別人的信息，從而了解別人的想法、感受和態(tài)度。第五十七頁，共七十頁。精選ppt溝通(gōutōng)的意義人際溝通有助于心理健康與自我完善事業(yè)成功需要(xūyào)溝通合作需要溝通第五十八頁，共七十頁。精選ppt有效溝通的基本原則：尊重、相容、理解(lǐjiě)。溝通的種類：語言溝通、非語言溝通。語言溝通包括：口頭和書面。非語言溝通包括：肢體語言等溝通的三個行為：聽、說、問。第五十九頁，共七十頁。精選ppt溝通(gōutōng)的三個行為聽說問第六十頁，共七十頁。精選ppt聽的技巧(jìqiǎo)停止交談開放心靈(xīnlíng)---同情心避免情緒影響,不要打岔注視,反應(yīng),表現(xiàn)興趣注意肢體語言,言外之意作筆記寫下重點(diǎn)對關(guān)鍵字的正面回應(yīng)第六十一頁，共七十頁。精選ppt語音(yǔyīn)、語調(diào)的運(yùn)用音色

高興的沮喪的憤怒的平和的親切的

你的體會練習(xí)(liànxí)語句：你工作(gōngzuò)做完了嗎？第六十二頁，共七十頁。精選ppt溝通失敗(shībài)的原因缺乏信心和知識沒有說明重要性沒有完全理解對方(duìfāng)的意思和需求時間不夠不良情緒沒有注重反饋職位的差距和文化的差距第六十三頁，共七十頁。精選ppt調(diào)動(diàodòng)醫(yī)務(wù)人員的作用醫(yī)生是醫(yī)療保險(xiǎn)(yīliáobǎoxiǎn)政策的執(zhí)行者發(fā)揮(fāhuī)“兼管員”的作用保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益第六十四