主動(dòng)脈夾層15例臨床診治分析

主動(dòng)脈夾層15例臨床診治分析主動(dòng)脈夾層(aorticdissection,AD)是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂血液進(jìn)入中層或中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂所致,本病系危重急癥,如不處理,3患者猝死,發(fā)病兩天內(nèi)病死約占37%~50%甚至2%周內(nèi)60%~70%至90%死亡,AD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,誤診率高,早期診斷及時(shí)處理至關(guān)重要。急性期的內(nèi)科治療主要目標(biāo)是降低收縮壓和降低左室心肌收縮力(dp/t,防止病情進(jìn)展,穩(wěn)定病情,必不可少。早期診斷和積極正確治療主動(dòng)脈夾層是降低病死率改善預(yù)后的重要因素現(xiàn)就我科近兩年來(lái)收治的主動(dòng)脈夾層(AD)15例進(jìn)臨診分析旨在高診師對(duì)本病認(rèn)識(shí)及做診和治療以期低亡。1材料與方法1.1一般資料本組共15例,其中男13例女2例,年齡3～58歲平均(43.4±11.2)歲。其中高血壓14例占933%,且比例為6.5∶;無(wú)明確的1。1.2臨床表現(xiàn)()疼痛:為本病突出而有特征性的癥狀5例AD中無(wú)明顯誘因的突發(fā)性胸痛4例占,其部位更具有特征性其特點(diǎn)為突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)不能耐受,樣有窒息感甚至伴有瀕死的恐懼感。應(yīng)用杜冷丁哌替啶等藥物止痛效果不明顯其中表現(xiàn)為壓榨性心絞痛樣疼痛3例另一特點(diǎn)具有從原發(fā)部位沿夾層撕裂擴(kuò)展的路徑而游走的傾向,對(duì)夾層的部位具有相當(dāng)?shù)奶崾疽饬x,其夾層部位多位于降主動(dòng)脈或以本研究表現(xiàn)為胸痛轉(zhuǎn)移至腹痛的5例皆為型AD;(2)休克:15例AD中有0淋現(xiàn)填血,素康者2例壓達(dá)0m其他系統(tǒng)癥狀:2癱失禁共4例脈6脈8例);難8例5現(xiàn)其中1例出現(xiàn)腰并引起急性肝腎功能衰竭及腎性高血經(jīng)行CT增強(qiáng)掃描明確型夾層。1.3輔助檢查胸片主動(dòng)脈增寬8例(3%8動(dòng)圖(UC)診斷均相符15例行胸部CT平掃及增強(qiáng)檢本組示主動(dòng)脈增寬,腔內(nèi)有線狀低密度影并直接顯示真假腔、破口部位,就我院現(xiàn)有設(shè)備其敏感性及特異性達(dá)100%。其中2例情轉(zhuǎn)上院振(MRI檢查可見主動(dòng)脈增寬并呈腔分布。1.4診斷及治療根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸片UC、T確診A按ey將AD分為3種類型:I型于升主動(dòng)脈,擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈,甚至腹主動(dòng)脈Ⅱ型:夾層起源于升主動(dòng)脈并局限于升主動(dòng)脈;Ⅲ型夾層起源于降主動(dòng)脈及其以下部位且向下撕裂15例中I型8例型2例型5例。治療方法:急性期患者無(wú)論是否采取介入或手術(shù)治療,均應(yīng)給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療,①息,強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛;②壓:至0mg低應(yīng)用血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑口服,聯(lián)合靜脈泵入硝普鈉③β-劑至60~70次/min既降低左室dp/dt,心況是夾層血腫停止擴(kuò)展的臨床指征。若患者處于休克狀態(tài),血壓明顯低于正常,可靜脈輸全血、血漿或液體,適當(dāng)應(yīng)用升壓藥多巴胺、間羥胺等來(lái)升壓。2結(jié)果9例患者血壓控制后疼痛逐漸減輕或消失,病情趨于穩(wěn)定,1析,1診T死,3轉(zhuǎn)院1d、腔穿刺抽液及呼吸循環(huán)支持等搶救無(wú)效而死亡,1例雙下肢缺血壞死,因患者家屬拒絕截因并發(fā)癥死亡。3討論AD是最嚴(yán)重的心血管疾病之一,起病急病情重并發(fā)癥多、病死率高AD最主要的易患因素為高血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一約有700%的AD患者并存有高血其他易患因素包括Marfan綜合征多性動(dòng)脈、天主動(dòng)狹后張等本研究中高血壓14例占93.3%道,占37~50%甚至72,周內(nèi)0~70%甚至%死亡展病至25%~35%AD患病的年齡高峰期為50～60歲男女為2.3∶l本組AD的患病93.3%伴有高血絕大多數(shù)年齡50歲以下平均(43.4±11.2)歲男女為6.5∶1因此,AD壓病血。AD患者由于夾層受累部位、范圍、程度不其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變劇烈疼痛是大多數(shù)AD病時(shí)的最主要癥狀經(jīng)常表現(xiàn)為撕裂樣、刀割樣、持續(xù)性疼痛,同時(shí)伴有窒息及瀕死樣的恐懼感曾紅科等認(rèn)為主動(dòng)脈夾層患者的癥狀與分離范圍存在一定聯(lián)系,可為首診醫(yī)生初步的診斷與定位提供依據(jù),胸痛、牙痛、疼痛涉及頭頸者夾層大多位于升主動(dòng)脈,而肩背痛痛涉及腰腹或下肢多位于降主動(dòng)脈或以下肩背痛、暈厥為首發(fā)無(wú)癥狀者疼痛涉及牙頭頸部夾層終點(diǎn)多在胸降主動(dòng)脈以上腹痛少尿疼痛涉及腰腹或下肢夾層終點(diǎn)以腹降主動(dòng)脈或以下為主。本組2例患者突發(fā)持續(xù)性前胸疼部痛,AD部位為升主動(dòng)脈或胸降主動(dòng)脈,部分患者疼痛向腰背部放射,5痛腹疼痛可向上傳導(dǎo)2例出現(xiàn)截癱并有大小便失禁經(jīng)螺旋CT增為AD,主要為病變影響肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈。由于夾層的發(fā)病急、涉及器官?gòu)V、斷AD情況。冠心病急性冠脈綜合征、急性心肌梗死依然是AD患者誤診的第一位疾病一般認(rèn)為由于急性冠脈綜合征治療原則為抗凝、抗血小板治因此可能導(dǎo)致AD臨床結(jié)果的進(jìn)一步惡化本組患者中5例(33.3%出現(xiàn)心電圖異常表,ST-改變最常見,1胸痛伴心電圖T段抬高,開始誤診為急性冠脈綜合征心電圖及心肌酶無(wú)急性心肌梗死相應(yīng)動(dòng)態(tài)演變,經(jīng)擴(kuò)冠及對(duì)癥治療疼痛無(wú)緩解行螺旋CT為A。我們認(rèn)為對(duì)突發(fā)胸痛用心電圖或血清酶檢查除外冠心病急性心梗須想到AD可能X線胸片檢查簡(jiǎn)便可靠,緊急情況下可能是唯一的選擇,只有極少數(shù)患者顯示完全正常。主動(dòng)脈夾層分離的體征及實(shí)驗(yàn)檢查,雖說(shuō)缺乏特異性,但都是提示性的征象,如四肢血壓差異,主動(dòng)脈瓣雜音,頸靜脈怒張聲音嘶縱隔增寬胸腔積液心包積液等當(dāng)突發(fā)劇痛患者出現(xiàn)上述情況時(shí),接診醫(yī)生應(yīng)該考慮該病的可能,及時(shí)進(jìn)行UC、CT或MRI檢查超心圖對(duì)動(dòng)部升主脈的診斷值大且床進(jìn)。本組AD患者中8例行急診UCG檢查顯示主動(dòng)脈壁分離或內(nèi)膜破口是最有特征性的UCG表現(xiàn)也是G診斷AD的主要依據(jù)。與螺旋CT對(duì)照,8例由G作出正確診斷,UCG可顯示主動(dòng)脈的擴(kuò)張及內(nèi)雙層回聲,識(shí)別真假腔,可顯示真假腔的血不但迅速顯示D假成心。G斷AD正確性較可在床邊進(jìn)檢查時(shí)間短,費(fèi)用較低,治療前后反復(fù)檢查,易被患者接受,且可追蹤觀察,是臨床、急診診斷AD的首選方法。但本組患者螺旋CT假腔內(nèi)血栓形成檢快速無(wú)創(chuàng),T檢查可顯示主動(dòng)脈真腔和假腔及兩者之間的中隔,顯示鈣化內(nèi)膜的內(nèi)側(cè)移位等情況但不易觀察到內(nèi)膜撕裂處也無(wú)法診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;MI能精確地顯示主動(dòng)脈腔徑,主動(dòng)脈壁夾層與主動(dòng)脈分支的病理關(guān)系以及病變的縱行范圍等,但不適于緊急檢查,體內(nèi)有金屬物禁用?？傊?心超、T、MRI在診斷時(shí)各有優(yōu)勢(shì),而CT或I響,補(bǔ)UG足3用,數(shù)備MRI設(shè)備故我院螺旋T斷AD首選由于心電圖、X線片對(duì)D性,對(duì)D作斷肌此詳細(xì)了解病情發(fā)展情況及密切觀察體征變化才能作出正確的臨床診斷。診斷主要依據(jù)為:突發(fā)持續(xù)刀割或撕裂樣疼痛嗎啡類鎮(zhèn)痛劑效果不佳尤其是有高血壓史的中年以上患者突然出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血管雜音肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)不一致或血壓有明顯的差異;臟器供血不全的表現(xiàn)D的最后確診仍依賴于影像技影像學(xué)UCG/MRICT檢查結(jié)是確診的要依據(jù)但是熟悉該病的病史及基本體格檢查特點(diǎn)仍可提高臨床診斷的正確性。針對(duì)D的不同類型需采取不同的治療方法,而且預(yù)后也不同。Ⅰ型、Ⅱ型AD患者需要急診手術(shù)治療,手術(shù)病死率15%~35%[6,7]另外,Ⅲ型D急性期病情進(jìn)展迅速病變血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭(zhēng)取介入治療置入支動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕的Ⅲ型AD患者可以試行內(nèi)科保守治但必須嚴(yán)格控制血壓和心率,國(guó)外資料顯示此類患者住院病死率為10%,若一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)如血壓控制不佳疼痛頑固夾層擴(kuò)展或破裂出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明膈下大動(dòng)脈分支受累等,應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療盡管本組3例患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓考慮AD破裂入心包、胸腔搶救無(wú)效死由于我們及時(shí)早期作出AD診斷,急性期強(qiáng)化的內(nèi)科治療藥物治很大程度上防止了夾層的進(jìn)一步擴(kuò)展及并發(fā)癥的發(fā)生,為患者的下一步治療爭(zhēng)取了時(shí)間。總之,AD雖然發(fā)病率并不美國(guó)心臟協(xié)(AA)2006年報(bào)道,本病年發(fā)病為25~30/100萬(wàn),但并不是見病而且起兇險(xiǎn),預(yù)后很差。它的典型表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛,臨床表現(xiàn)是多樣的,可能僅在較少數(shù)患者中存現(xiàn)過(guò)去認(rèn)為的典型癥狀和體征但是我們的經(jīng)驗(yàn)證明,只要在臨床上提高警惕,在出現(xiàn)特殊的胸背痛或腰背痛癥狀時(shí)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢以做到早診斷早治防誤診、漏診。參考文獻(xiàn)陳運(yùn)貞.學(xué)京社,2008:52.Debakey 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