《病案管理制度》

精品文章《病案管理制度》一、病理歸檔制度出院病歷應(yīng)在病人出院后3個(gè)工內(nèi)書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整由科主任審閱簽名后，送病案室歸檔。二、病歷復(fù)印制度1入院宣教時(shí)告知患者出院10個(gè)工作日后攜帶出院發(fā)票及相關(guān)證件到病案室復(fù)印病歷資料。2、病歷未歸檔不得復(fù)印（運(yùn)行病歷不得復(fù)印。3、嚴(yán)禁將病歷交給患者或家屬到病案室或他處復(fù)印。4、需急轉(zhuǎn)院等特殊情況，應(yīng)及時(shí)完善病歷歸檔后方可復(fù)印。5、省外病人需要郵寄病歷復(fù)印件者，出院時(shí)到病案室辦理相關(guān)手續(xù)，病案室負(fù)責(zé)郵寄。6、醫(yī)院病案室受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。⑴、機(jī)構(gòu)；⑷、公安、司法機(jī)關(guān)。7、申請(qǐng)人應(yīng)該按照下列要求提供有關(guān)證明材料為患者代理人的應(yīng)供患者及其代人的有效身份申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料新農(nóng)合患者須同時(shí)提“合作醫(yī)療申請(qǐng)單”及“住院押金條。⑵申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供患者及其近親屬的有效明、申請(qǐng)人是死亡患者近親法定證明材料。精品文章⑶申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明死亡患者與其近金屬關(guān)系的法定證明材料人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。員有效身份證明患人或其代理人意的法定證明患者死亡者近親屬代理人同意的法明材（合同有規(guī)定除外。歷應(yīng)當(dāng)提供公安司法機(jī)關(guān)出具的采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明并經(jīng)主管院長(zhǎng)質(zhì)控科長(zhǎng)審核簽字方可復(fù)印。7、以上條件的申請(qǐng)人，在下列情況下可以復(fù)印：⑴、患者在本議；⑷、省級(jí)以上行政部門規(guī)定的其；8、可以復(fù)印的病歷內(nèi)容：驗(yàn)報(bào)告；⑸、醫(yī)學(xué)影像檢查資料；⑹、病理報(bào)告；⑺、醫(yī)囑單；⑻、體溫單⑼特殊檢查同意書(shū)術(shù)同書(shū)⑽術(shù)及麻錄單；⑾、出院記錄；⑿門（急）診。9、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)人員應(yīng)當(dāng)在患者精品文章其代理人在場(chǎng)情況下封存死亡討論記錄疑難病例討論記錄上專（兼）職人員封存的病歷可以是復(fù)印件。10病案室建歷復(fù)印本《醫(yī)保首頁(yè)復(fù)印登記本、《病歷復(fù)印郵寄登記本，認(rèn)真登記相關(guān)資料，根據(jù)患者需要，復(fù)印印件，無(wú)誤后簽字留檔。11醫(yī)院復(fù)印或者復(fù)制病歷資料可以部及相關(guān)物件部門核準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)予以收費(fèi)。12申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管無(wú)特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。三、病案借閱制度1并勤于檢查，病案泄密或流失。每月逾期病案一次。2、病案原則上不得借出病案室，凡必須借出的病案（如。病人借閱者親自到病案室辦理節(jié)約手續(xù)，使用后按期歸還。3、本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案需親自辦理借閱登記手續(xù)，不得由他人代借護(hù)士借閱病案需由護(hù)士字本院非醫(yī)務(wù)人員借閱病案需經(jīng)質(zhì)控科長(zhǎng)批準(zhǔn)。4、本院醫(yī)務(wù)人員所需醫(yī)療、教學(xué)、科研用病案，須經(jīng)科主任簽字同意后，由病案室統(tǒng)一安排人累計(jì)病案不應(yīng)超過(guò)10份。精品文章5、借閱者必須愛(ài)護(hù)病歷，妥善保管，不得自行拆卸、涂改、添頁(yè)、更換、損壞、遺失，不能轉(zhuǎn)借他人使用。6、病案借閱的時(shí)間期限：?jiǎn)畏莶“傅慕栝啎r(shí)間不超過(guò)一周科研和教學(xué)用病案時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)二周有特殊情況需延長(zhǎng)借閱須在借閱期滿之前到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。借閱者在接到的病案催還通知后應(yīng)及時(shí)主動(dòng)到病案室歸還病案。逾期既不還、也不辦續(xù)者，將暫停其借閱權(quán)。7、院外單位一律不能借閱住院病案。遇特殊情況，應(yīng)持單位介紹信經(jīng)主管質(zhì)控科長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可在病案閱或摘錄病案。質(zhì)控科xx年四月二十四日第二篇病案管理制管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理工作重要組病案在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院科學(xué)管理中發(fā)揮更大作用依《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定《中華人民共和國(guó)檔案法《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法，結(jié)合我院實(shí)際特制定管理制度。1、病案回收登記制度（1）凡是出院病歷應(yīng)在病人出院前，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真細(xì)致填寫(xiě)固定位置上。出院案室收回，并與臨床科室人員做好交接。在此期間病歷不人本人或家屬攜帶，不能外借。（2）出院病歷在7天內(nèi)回收到病案室，死亡病例的病歷要求1精品文章病知其修改補(bǔ)充。（3）回收到的病案在入院登記本上按病案號(hào)標(biāo)明回收日期，并注明住師姓名。（4）當(dāng)日將回收到的病案按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)、檢查，按順序進(jìn)行排列，并寫(xiě)封皮，核對(duì)后進(jìn)行裝。（5）及時(shí)認(rèn)真將登記后的病案與病房日?qǐng)?bào)上的出院病人一一核床糾正補(bǔ)充。（6）建立與質(zhì)控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質(zhì)控醫(yī)生案的流動(dòng)情況，防止病歷丟失。2、分類、編目及首頁(yè)輸入工作制度（1）及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)病歷首頁(yè)上主要診斷及其它診斷、院內(nèi)感染、要以國(guó)際疾病分類id一10）方法進(jìn)行編目工作。在編目時(shí)，要參閱病程記錄中有關(guān)內(nèi)容。（2）對(duì)住院期間所做的各種手術(shù)操作的分類編目工作，一定要按icd—9一cm3方法進(jìn)行編目為確保手術(shù)操作分類準(zhǔn)確，在分類時(shí)一定要查閱手術(shù)記錄單，并以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。（3）為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作精品文章步驟進(jìn)行要由專人把關(guān)確定正確后方可將其編碼增加到疾病分類中，以復(fù)追加。（4）認(rèn)真準(zhǔn)確地做好各類醫(yī)師編號(hào)工作。主要包括經(jīng)治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。（5，按程序輸入微機(jī)，每輸完一份病案要認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤后再輸入下本病案。（6）每月末輸完當(dāng)月病案后，必須打出臺(tái)賬，并與病房日?qǐng)?bào)核對(duì)，防止重輸、漏輸，確保整體數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。3、病歷歸檔借閱工作制度（1）凡是住院病歷一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號(hào)排列歸檔，歸檔裝訂排列順：1.病歷首頁(yè)；2.住院病人費(fèi)用分類匯總報(bào)表：3.出院診斷書(shū)：4.出院記錄（或死亡記錄亡病例記錄；5.住院病歷或入院記錄（順序，下；6.?？撇v：7.包病錄等。注：手術(shù)患者病程記錄排列順序?yàn)椋菏状尾〕逃涗洝⑹中g(shù)前日常記錄、術(shù)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄（手日常病程記錄；8.特殊診療記錄單（a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護(hù)病房入出室記錄、精品文章c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計(jì)表等（按時(shí)間順序；9.會(huì)診申請(qǐng)單；10.責(zé)任制護(hù)病歷；11.臨床護(hù)理記（順序：12.各種物理檢查報(bào)告單；13.常規(guī)化驗(yàn)告單：14.特殊檢查報(bào)告單（病理活檢等：15.其它責(zé)任性文件（入院知情書(shū)、手術(shù)意書(shū)等；16.醫(yī)囑單（順序（先為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、后為臨時(shí)醫(yī)囑單：7.體溫單（順序：18.住院病歷質(zhì)量評(píng)定表：19.門診病歷或急診病歷；20.以前住院病歷。按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁(yè)一般項(xiàng)目是否填全：遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。（2）住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。（3）二次住院病人，需借閱老病案時(shí)，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁(yè)到來(lái)辦理借閱方可外借并令其三日內(nèi)返回病案室，做好借閱登記。（4）死亡討論或?qū)ｎ}討論用病案，須外借時(shí)，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。（5）凡是科研統(tǒng)計(jì)用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室精品文章內(nèi)進(jìn)行，不得泄漏患者隱私。（6）凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進(jìn)閱覽室內(nèi)。非本室人員禁止入病案庫(kù)內(nèi)隨意翻動(dòng)私。（7）病歷、病案的復(fù)印、復(fù)制的審批和管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療構(gòu)病歷管理規(guī)定》客觀病歷資料，逐項(xiàng)做好登記。（8）病案管理人員，工作要積極、主動(dòng)、嚴(yán)肅認(rèn)真，熱情周到接待來(lái)訪查閱病案的院內(nèi)人員。（9）病案管理人員，要經(jīng)常到庫(kù)房檢查防火、防水、防潮、防保。第三篇：病案管病案質(zhì)量管理小考核、管理制度1、建立健全病歷管理組織體系，設(shè)立院科二級(jí)病歷管理組織，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作。2、院、科二級(jí)組織全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部和四川省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷。3、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、科主任嚴(yán)格錄存在問(wèn)題，并及時(shí)整改。4、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)監(jiān)控。精品文章（1病歷中的首次病程錄術(shù)前談話術(shù)前小結(jié)記錄、輸出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容應(yīng)由院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（2在8問(wèn)書(shū)寫(xiě)首次程記錄和處理醫(yī)囑急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成因搶救患者未能及時(shí)完成的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，以注明。（3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（4少1隨少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5外院的醫(yī)療文件如作為斷和治療依據(jù)應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中外院的影像資料或病理需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。精品文章（6、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記。5、醫(yī)院每季度對(duì)各科的現(xiàn)病歷、每季對(duì)各科的存檔病案，組織有關(guān)人員進(jìn)行檢查評(píng)分醫(yī)務(wù)科每季對(duì)全院的病歷進(jìn)質(zhì)量分析并及時(shí)將存在的問(wèn)題反饋到科室科室必須制訂整改措施加以落實(shí)。6、病歷質(zhì)量檢查評(píng)分與醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定、醫(yī)療組長(zhǎng)考核、科室目標(biāo)責(zé)任及職工年度考核掛鉤。度1收理和保管工作。2患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管應(yīng)保持潔、排列有序符求室住院病歷格管毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。3、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄平時(shí)由各臨床治療小主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)出院時(shí)治療小組（副主任以上醫(yī)師，最關(guān)。4患者出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師控士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)定格序、時(shí)間整理病案，由科室專人送住院處。5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論，病案室對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入于30、精品文章特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。6、病案室回收病案時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，黨患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的其報(bào)告單要做登記得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)歸檔。由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到患者。7、病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院患者每次住院使用同一編碼如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個(gè)編碼病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼。8、病案室應(yīng)檢查首頁(yè)各欄填寫(xiě)是否完整，同時(shí)填寫(xiě)完成卡片、病案號(hào)碼按照國(guó)際疾病分類法做好手術(shù)和疾病分類并將病案整理裝訂成冊(cè)，登記存檔。9、符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷和復(fù)制病歷材料時(shí)，按照并按復(fù)印管理制。10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。11度1、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。2、病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，病案室備案后方可帶出。3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)病驗(yàn)精品文章醉記錄單、病理告、護(hù)理記錄、出院記錄。4、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。5、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱時(shí)需事供所需病案。6、病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚，完整，核對(duì)所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，規(guī)定借出。7、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)子啊提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。8、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料借閱的目的，進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)，并按時(shí)歸還。9、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審放在指定位置由病案管理人員歸檔上架病案室管理人核清歸還的完整性，方可銷毀借。病案復(fù)印管理制度1、如有需要，下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：（1（（3）精品文章（4（5于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)（6）公檢法部門。2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身體證明。（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)證明材料。（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請(qǐng)人事近親屬的法定證明材料。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有明死亡患者于近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有份證明患者本人或者其代理人同意的法定證明材料患死亡患者近親屬理人同意的明材料合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安司法集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明助。3、醫(yī)務(wù)部受理申請(qǐng)后按照規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制的病案關(guān)手續(xù)。精品文章4、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書(shū)，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定。5、病案復(fù)印或復(fù)制必須由病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資規(guī)定時(shí)送至指定地點(diǎn)并在申請(qǐng)人醫(yī)務(wù)部工作人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制經(jīng)核對(duì)無(wú)加病復(fù)印專。6、上級(jí)醫(yī)房記錄記錄記應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行封存的病案資料可以是復(fù)印件醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第五篇病案管理制度細(xì)柳中心衛(wèi)一病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集，保管工作。理權(quán)退回原科室，重新整理后交回。人不得將住院病人病案外借。拆散或丟失。五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。六涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性沒(méi)有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。七病案室不得私自外借病案必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)批準(zhǔn)