調(diào)脂治療：難治病例的藥物干預(yù)

調(diào)脂治療：難治病例的藥物干預(yù)

廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科廣東省心血管病研究所陳魯原內(nèi)容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療例1門診病歷號(hào)：488367就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查：

TC4.5mmol/L,TG2.26mmolL,HDL-C1.9mmol/L,LDL-C3.6mmol/L血糖正常

ALT79IU/L,CK250IU/L規(guī)范化治療問題例1討論

該患者最合理的處理措施是下列哪項(xiàng)？

A.立即收入院，行冠脈造影必要時(shí)介入治療B.立即給予抗心絞痛藥物和他汀類,擇期入院

例1討論

該患者降脂治療首先考慮哪項(xiàng)達(dá)標(biāo)

A.TGB.TCC.LDL-CD.HDL-C

CMLDLVLDLHDL例1討論

開始降脂治療前，該患者最需要補(bǔ)充下列哪些化驗(yàn)指標(biāo)？

A.hs-CRPB.Lp(a)/apoA/apoBC.ALT/CKD.TnT/TnIE.BNP/Pro-BNP例1討論該患者起始的降脂藥物？

A.他?。愄谺.煙酸C.貝特類D.較大劑量他汀

臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常冠心病降低LDL-C為首要目標(biāo)

目標(biāo)值<100mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂藥為他汀類,應(yīng)使用較大劑量調(diào)脂治療中安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)服藥后幾周時(shí)應(yīng)復(fù)查血脂及安全指標(biāo)?2周2--4周4--6周4--8周例1討論調(diào)脂帖治療蚊中安咳全指隸標(biāo)的因監(jiān)測(cè)AL星T>正常辜上限賤幾倍肆?xí)r應(yīng)咸減量該或停恥藥?2倍3倍5倍CK川>正常謠上限5倍，漏應(yīng)減學(xué)量或洽停藥?3倍5倍10倍該病盛人谷陳丙轉(zhuǎn)帳氨酶厘高是含否可膨服用翅他汀裕類？天冬氨酸鎮(zhèn)轉(zhuǎn)氨愁酶或千谷丙附轉(zhuǎn)氨箏酶其往中之城一，超過文正常成高值襯3倍暢，不宜射開始捎服他皆汀。調(diào)脂拐治療夕中血題脂與合安全閘指標(biāo)無的監(jiān)勒測(cè)(牽續(xù))服調(diào)紗脂藥奴前和辜服藥伐后4－8周時(shí)應(yīng)復(fù)曲查血斥脂及靜安全嫁指標(biāo)雞：血脂別查TC、TG、HD棗L-弱C，LD境L-交C安全咽指標(biāo)尺查AL莫T、CKAL結(jié)T>正常蒼上限3倍和或CK>正常案上限5倍，應(yīng)飛減量聲或停鋤藥若有扇異常足監(jiān)測(cè)喚指標(biāo)添，應(yīng)也定期獨(dú)復(fù)查錘，追挑蹤到跑恢復(fù)遼正常設(shè)為止通。如何葡處理乞他汀巧導(dǎo)致浴的A如LT扯升高AL闊T稍增裳高:續(xù)服禍他汀燒，再的測(cè)AL識(shí)TAL福T輕度芽增高有（＜罪５倍柜）:減量鍛，再多測(cè)AL腹TAL臭T明顯商增高升（＞勝５倍娛）:停藥筋，測(cè)炭ＡＬ狼Ｔ直棍至正霸常AL鳥T升匪高常窗見于鑄早期養(yǎng)，治功療后安復(fù)測(cè)站一次找（若令正常劈燕）已獲足藥物蜓治療鋒的劑眉量問餐題初始聰治療舌應(yīng)該撤用多渠大劑嚼量治叼療較？（Li否pi香to泡r）20彈m艇g40屢m勝g60穩(wěn)m翻g80垮m亞g立普召妥8泥0m勝g的南安全薦性在理各研猶究中失均得擦到證貫實(shí)AV繪ER脅TMI世RA榮CLRE膛VE敞AS康A(chǔ)LPR撕OV休E-嶺ITTN乎T是否疏適用鏈于亞寸洲人視？安全答性？經(jīng)濟(jì)慚效益槽？急性虛冠脈腫綜合銅征如基線LD貌L-確C水平稅低，用標(biāo)準(zhǔn)棉劑量朱他汀(如Li悉pi召to揮r2尿0m勇g或舒蟲降之40技mg)甚至計(jì)也可京達(dá)到<7杯0m溉g/生dL如基線LD酒L-天C水平露較高,用較高怖劑量蠻他汀，或他汀與依澤炸替麥驅(qū)或膽恭酸隔藍(lán)置劑球或煙砍酸合用選用湖藥物扣時(shí)，飯除考傍慮療拘效外,還應(yīng)?？紤]綠對(duì)該臟病人常的安液全性藥物哥治療造的劑擺量問等題達(dá)標(biāo)矩后的鹽劑量Li螞pi知to景r減量粱？改為愈中成貞藥維負(fù)持?達(dá)標(biāo)級(jí)后停永藥？換用閑作用趴較弱悟的他葬汀如何翻根據(jù)葵LD值L-幫C調(diào)整性舒降剛之的歪劑量LD羽L-裹C咬>1紋00莫mg度/d懷L營(yíng)舒降化之4廁0m否g2個(gè)名月后復(fù)查疼LD走L-揚(yáng)CLD索L-泄C辱<8道0仇mg迅/d正L淋改舒應(yīng)降之佳20仁mg2個(gè)翁月后僵復(fù)查任LD再L-卻CLD狗L-獲C骨<礎(chǔ)60爽mg遞/d望L放停藥2個(gè)謙月后斥復(fù)查荷LD毯L-勺CNe膨ed因t縱o墳di役sc額us年s內(nèi)歌容AC滲S病人繳治療欺的規(guī)梯范化銹治療川問題強(qiáng)化輔降脂檔遇到衫的問盜題及斯處理如何昌聯(lián)合笛調(diào)脂辭治療老老畢年冠飲心病盞人的片調(diào)脂愿治療住院信病歷夢(mèng)號(hào)：48喇85英99住院斥日期輔：03－06－06病史也摘要努：高XX，男性縮慧，60歲，宮平素幅體健怕，血筒壓正驅(qū)常，勉否認(rèn)寇糖尿慈病，03－06－06清晨交慢跑刪中突牧然劇喚烈胸按痛，塞出大缺汗，體急來敢急診哀，查EC漠G示急逐性下顆壁MI，CP除K1旬76醬U/壘L,收入CC石U。一素個(gè)月狂前查款體時(shí)渡血糖梨、肝江腎功茫能正罰常，胞血脂匯不詳境。診斷符：冠心曾病AM陡I（下壁鍬）例21.皺您認(rèn)券為，霜該病滋人應(yīng)亞在A率MI諒發(fā)病甲多長(zhǎng)礦時(shí)間螞查血妻脂?A.康24獨(dú)小時(shí)誦內(nèi)B.湊48針小時(shí)伏內(nèi)C.論72剃小時(shí)煤內(nèi)D.寫一周蛇內(nèi)E.耍出院貿(mào)前例2障討狼論該病傅人入起院后客，在嘗未知置血脂之測(cè)定居結(jié)果仆時(shí)，遮是否可悄以先恭服用厲他汀勾類藥賽物？A.喚可歸以B.樓不密可以C.督不雨確定例2身討釀?wù)撛摶纪枵咴跔C心肌孝梗死銳后第3天血梁脂:TC衫3.哪8m梨mo屬l/肝L,TG紋2.闊6m炕mo麗l/贏L,扔H構(gòu)DL玩0.班8m犯mo蔽l/診L,LD脖L2失.3宣mm電ol雜/L回,是否芝代表柏基線齒血脂屑水平?選用砍的降隆脂藥節(jié)物應(yīng)推是什拖么?A.代表,可用俯貝特挖類B.代表,可用仙他汀嘆類C.不代藍(lán)表,可用尋貝特縣類D.不代芹表,可用篩他汀朽類例2詞討衫論心肌獸損傷偶急性接期:由LD惹L-貫C代鍛謝變悟化AC聚S病人主的反凳應(yīng)和非急倦性期冶病人不一乞樣Ro兇se鐮ns樂on教R抖S.JA宮CC縫.19禍93內(nèi);2史2:已93劍3-賽94菠0.LD池L-粘C變化餓百分存率天-5系0-4騙0-3藝0-2章0-1膝0010124-圖573060LD授L-泰C在斷AC峰S發(fā)象病7怖天內(nèi)搬、可休降低截最高唐達(dá)50負(fù)％何時(shí)夸開始腔服調(diào)沙脂藥AC濤S、PC廳I、CA描BG者應(yīng)算盡早發(fā)給藥他汀盲類藥蹄調(diào)脂茶作用研外，驅(qū)還可陜抗炎業(yè)、抗疲血凝仗、顏改善趴?jī)?nèi)皮校功能存，穩(wěn)按定斑稿塊,緩解歇心絞冶痛等例2耳討漏論LD吩L-附C小請(qǐng)于1禿00銹mg俗/d養(yǎng)L是假否應(yīng)猜用他汀云類藥糞物？一般猾調(diào)脂腦治療府與強(qiáng)拆化調(diào)冷脂治睜療一般公調(diào)脂稍治療辮目標(biāo)尚：LD調(diào)L-東C<際10競(jìng)0m科g/恨dL降低LD蹤蝶L-跪C30名%～40威%辟(使用抱他汀循類的蘿經(jīng)典款劑量)強(qiáng)化鹿調(diào)脂茅治療愉目標(biāo)保：LD興L-請(qǐng)C<株70閑mg蹄/d林L或降央低50對(duì)-5制5%以上(使用翻他汀欄類的柄大劑罵量)基線赴水平LD丘L-狀C<2捷.6傾mm身ol喝/L2喝.6雅<發(fā)3.拆4唯叮3.鍛4所有棄患者風(fēng)險(xiǎn)薯降低24惱%p<肢0.魯00殿010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4風(fēng)險(xiǎn)怎比值杏及95淺%撕CIHS許P-垃-基菌線L段DL夕-C秒<封2.尸6m攝mo綱l/輔L也脹能從聽進(jìn)一飯步的根降脂伍治療醋中獲帖益辛伐你他汀安慰楊劑更好更好PR驅(qū)OV泛E估IT伙結(jié)果唉：損主要病終點(diǎn)惜事件罷發(fā)生森率立削普妥堅(jiān)組比攏普伐繁他汀孤組歐降低頑了1滲6%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16際％P=喚0.忍00麻5立普糞妥80矛mg普伐踢他汀40昨mgCh也ri靠st掩op啄he幅r許P.鉗C收an喘no到n,多e薪t位al寒.懲N撐EN蝕GL或J直M闊ED昏3崇50小;1登5.主要曾是：被需再陰次住伸院的歌不穩(wěn)考定性鑄心絞分痛、除血管挪重建慌術(shù)49銹％LD情L(zhǎng)店62叢mg詞/d蜂L051015202530354045507失年牙期滾間怠發(fā)薄生瞞心挽梗事迷件潤(rùn)數(shù)非愚糖肆尿車病連患球者限糖影尿伴病腎患荷者n火=曠1,現(xiàn)37吃3吉n強(qiáng)=桿1,倘05硬9P<倆0.捉00刷1P<己0.降00殺14%19承%20左%45蛋%一級(jí)討預(yù)防二級(jí)緣瑞預(yù)防冠心班病等淚危癥冠心奧病＋隙糖尿屠病患資者的支治療手是否辭不一閥樣？*這些扇患者粥并無逗心梗噸病史Ha妥ff化ne踩r做SM窄e嘴t墓al它.N朗En嫁gl處J聚M補(bǔ)ed渡.19下98睡;3脫39師:2布29液–2勿34II種型糖訴尿病岸患者析心血觸管疾動(dòng)病死法亡率(Ea鄭st航W戲es檔t攏St督ud刊y)無C剩HD過病史*CH涂D/擊心梗無C拼HD妖病史*CH踐D/嬌心梗需要旬強(qiáng)化性降脂剝的人迫群：AT刪P巾II非I補(bǔ)懇充報(bào)辛告指竭出的談“極血高危字”人瞇群極高涉危俱(V怖er贏y厲hi增gh璃r蒼is囑k)存在揮確立距的心逼血管濃病，四加以(1架)多呆種重秘要危棄險(xiǎn)因涼子，僚尤其懶糖尿徑病(2蕩)嚴(yán)德重和旁控制綠不良么的危夠險(xiǎn)因項(xiàng)子,轟尤其堡是繼杏續(xù)吸評(píng)煙(3股)代緩謝綜攜合征安的多躺種危臥險(xiǎn)因筆子（尤撥其是版TG20雷0m壇g/淚dL參+非夏HD業(yè)L-菜C13躁0m翼g/棵dL辣且H忠DL詳-C般<4噸0m煉g/給dL予)(4六)繳急性港冠脈織綜合曉征Op洞ti貨on杏al泄T條re避at虹me呈nt拐G蓋oa救l川:祥L(zhǎng)D陶L-混C否<7氣0m栽g/尸dLNC非EP銅R席ep秩or漏t.扎C滔ir益cu薪la抖ti給on慶.宗20腦04蹦:1夠10介;2歪27睛-3哪9不同摧他汀幼類藥谷物降瘡低L悔DL樹-C贊的作藝用A蓬Me枕ta爪-a摸na刊ly趙si己s涌of男1晴64悶T價(jià)ri續(xù)al始sLa朵w晨MR夫e竄t謙al攻.BM插J.剖20屆03迎;3康26退:1已42武3-脂14邁27.絕對(duì)下降*(mg/dL)和(降低幅度％?)他汀藥物10mg/d20mg/d40mg/d80mg/dAtorvastatin69(37)80(43)91(49)102(55)Fluvastatin29(15)39(21)50(27)

61(33)Lovastatin?39(21)54(29)68(37)83(45)Pravastatin37(20)45(24)53(29)

62(33)Rosuvastatin§80(43)90(48)99(53)108(58)Simvastatin51(27)60(32)69(37)

78(42)?Ma泥xi蓋mu倒m巡壽do日se君o膽f韻80或m上g/蠢d擔(dān)ad慣mi捧ni筋st炎er炮ed楚a眼s逼tw擱o建40嚷-m獅g席ta剃bl震et挖s.§No秩t腳FD漆A功ap悅pr傘ov拾ed茫a大t狀80并m巷g/秘d.對(duì)于魔AC誘S，宏L討DL證-C頂是否痰越低按越好房誠？TI葛MI霧2酷2掠亞組縣:疫總死視亡率愧或主縱要C梳V事挽件降滴低除L旋DL矛-C>12侍5外薪,其湊他組P兄值均范無顯或著差送異年齡>65年齡巧<尊65男性女性0.你50.梁751.鍛01.故251.宗5糖尿項(xiàng)病無糖吊尿病2年陰事件椒發(fā)生辛率RR強(qiáng)化付降脂悼組恨一般派降脂剖組13五.7巷%販23廟.0養(yǎng)%特26睛.2蟲%耀24猾.8固%干20霧.3朋%膊27卵.0朋%19鍵.1胖%擁28陣.8臟%運(yùn)34使.6釘%16鑒.1謙%瓣21饒.0喘%梯24縣.6叔%4.刪2%隨2凱8.迫1%蓋2繭9.減5%慌21靜.2膨%纏20羨.1迷%劣25泛.0寸%4.穴8%說2厚7.盜5%犧2煤8.塌9%眾20棵.8梢%午20議.6圖%規(guī)25局.5針%21仁.4掛%垮21棵.7嘩%恩2孔6.含7%訓(xùn)1釀1.著2%從2緊3.麗1%便26偉.0塵%34鈴.1搞%怪2短0.魯1%歪2竟8.較2%漠7挑.0序%關(guān)2面3.充5%宋2遠(yuǎn)5.落6%以往液使用爭(zhēng)他汀已往典未使番用他往汀強(qiáng)化微降脂儲(chǔ)組優(yōu)一般膚降脂凡組優(yōu)LD腔L-樹C襪<汪12誤5LD訓(xùn)L-鉗C>12旅5pi=陰0.剖02HD沃L-析C貌<芒40HD跡L-糟C>40TI絕MI蝕2歌2研究衡結(jié)果目標(biāo)孔病人早群10群6mg丸/d蛾LLD房誠L-向C膏水平AC笛S解病人12慣5>6抹5勇ye嚇ar胳s77拔%的A存CS京病人23煙%AC周S病鑰人高劑駐量治防療更府好23就％AC愿S病邊人標(biāo)準(zhǔn)茫劑量圣與高謎劑量降脂孔治療2組概無統(tǒng)行計(jì)學(xué)夢(mèng)差異77鹿％AC員S病浪人3.夜72.壩92.仁21.照71.村31.蝦04070斜1不00歌1潤(rùn)30拘1哄60蓮1觀90冠心桶病相約對(duì)危獻(xiàn)險(xiǎn)LD芽L-易C跟(m砌g/剛dL層)30符%30躁mg穴/d緩LLD劉L-輔C每陰下降寒30基mg賺/d膊L，珠冠心脈病相劫對(duì)危打險(xiǎn)下森降3錦0%踢...Gr賣un鈔dy套S爺M,困e費(fèi)t掠al虎.教Ci忌rc替ul物at堅(jiān)io肅n.驢2諸00羊4;妄11桂0:肚2肺27址-2慌39當(dāng)L臣DL兼-C蓮在4鏟0m魂g/彈dL仰，相掌對(duì)?？痣U(xiǎn)是乏1.廈0，巷如果步LD萬L-泡C是斜小于菊40釀mg殖/d補(bǔ)L，賀那么恩，相窯對(duì)危腳險(xiǎn)會(huì)便否小因于1欠.0由？HP聽S取en飼r(shí)o做ll朱ed嶺h暮ig狡h-謀ri咽sk帝p鋪ri笨ma桿ry擦-夾an縱d氏se聽co觀nd伏ar腹y-傾pr員ev績(jī)en幟ti狹on結(jié)p匙at披ie廊nt冶s.HP焦S.La汗nc舅et披.20哄02擊;3瓜60熱:7笛.Do樓wn接s.JA膝MA.錫19仗98若;2氏79劫:1東61縣5.LI昂PI促D.N版En技gl焦J院M蘭ed干.19灰98桐;3掀39纖:1的34詢9.齒S姥a(bǔ)c顛ks晝.N羞En莫gl飲J崇M絨ed蒜.19再96草;3鍋35纖:1稀00喬1.除4針S.La怪nc菜et韻.19收95械;3諸45癥:1地27謙4.曾S陜he銜ph要er窩d.N石En凝gl購J稿M誰ed銅.19捏95怨;3精33紙:1盟30德1.他汀多研究鴉中C掏HD酒事件洽和L派DL向-C煎結(jié)果捕的關(guān)垂系%withCHDeventMeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2級(jí)預(yù)防1級(jí)預(yù)防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-PlHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+

strokeCHDonlyPI=placeboRx=treatment7050A蚊to林Z樹:維Pr續(xù)im鑄ar戀y勵(lì)co訪mp統(tǒng)os細(xì)it件e張en難d南po泳in陽tDe換L恢em渴os檔J停e原t窗al厚.晃JA徒MA筋2肥00螞4EndpointPlacebo/simvastatin20mg(%)Simvastatin40mg/simvastatin80mg(%)PPrimarycompositeendpointofcardiovasculardeath,MI,readmissionforACS,orstroke16.714.40.14A瓦to擾Z納:五Sa鐵fe罪ty屋p每ro靠fi采leSideeffectPlacebo/simvastatin20mg(%)Simvastatin40mgsimvastatin80mg(%)DiscontinuedstudyforASTor

ALT>3Xupperlimitofnormal0.40.9Discontinuedstudydrugformuscle-relatedadverseevent1.51.8Myopathy(creatinekinase>3Xupperlimitofnormal)0.040.4(n=9;allonsimvastatin80mg)Rhabdomyolysis(CK>10

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