傳染病學-結核病-課件

結核病Tuberculosis1ppt課件概述結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結核最常見，主要病變?yōu)榻Y核結節(jié)、浸潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現(xiàn)為長期低熱、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關節(jié)和皮膚

等多種臟器和組織。2ppt課件結核分枝桿菌（簡稱結核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、鳥型和鼠型等類型。對人致病的主要為人型（標準株H37Rv）。病原學3ppt課件細長而稍彎，兩端微鈍。約（0.3～0.6）μm×（1～4）μm。無芽胞、無鞭毛、不能活動。嚴格需氧，呈緩慢分枝生長，培養(yǎng)4～6周形成菌落。不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。對外界抵抗力較強，耐干燥；對熱、紫外線、乙醇比較敏感。病原學4ppt課件病原學耐藥性為結核桿菌重要的生物學特性按其產生機制可分為選擇性突變耐藥、適應性耐藥、質粒介導耐藥及交叉耐藥等類型5ppt課件病原學從細菌流行病學角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐藥的發(fā)生常由不合理的抗菌治療引起，藥品質量差、患者吸收障礙、治療依從性差、HIV感染等也與耐藥發(fā)生有關6ppt課件病原學

耐藥結核病分為4類：單耐藥：經體外證實對1種抗結核藥物耐藥；多耐藥：體外證實對1種以上的抗結核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼、利福平；耐多藥（multidrugresistance，MDR）：體外證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥；7ppt課件病原學

耐藥結核病分為4類：廣泛耐藥：體外被證實除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類藥物產生耐藥，以及3種二線抗結核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1種耐藥。8ppt課件流行病學傳染源：傳染源是排菌的病人和動物傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經皮膚傷口感染均少見易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會經濟發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高9ppt課件世界流行現(xiàn)狀①罹患結核病的人數(shù)不斷下降，但全球負擔仍然很重②估計每年有140萬人死于結核病，包括50萬名婦女③盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計劃實現(xiàn)到2015年將較1990年死亡率減半的目標，但世界衛(wèi)生組織所有六個區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降④在應對耐多藥結核病方面的進展一直比較緩慢《2012年全球結核病報告》10ppt課件我國的流行現(xiàn)狀在我國結核病疫情十分嚴重，仍是危害我國人民健康的主要傳染病。目前我國結核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。近年來，我國耐多藥肺結核危害日益凸顯。結核菌/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。中西部地區(qū)、農村地區(qū)結核病防治形勢嚴峻。11ppt課件遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應）Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應；發(fā)病機制12ppt課件遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應）機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死；發(fā)病機制13ppt課件遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應）結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié)。發(fā)病機制結核結節(jié)14ppt課件（3～6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次++10～14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結痂Koch現(xiàn)象15ppt課件結核病的基本病變滲出：早期、加重或漿膜感染時

增生：菌量少、細胞免疫力強時，典型者形成結核結節(jié)：成團上皮樣細胞，中央有多核巨細胞（Langhans細胞），外圍有較多淋巴細胞干酪樣壞死：菌量多、變態(tài)反應強時病理解剖16ppt課件肺結核?。ńY核結節(jié)）17ppt課件肺結核?。ńY核結節(jié)示意圖）郎漢氏巨細胞HE×40018ppt課件結核病的轉歸完全吸收少許纖維條索小硬結灶鈣化播散：支氣管、淋巴道、血管、消化道病理解剖19ppt課件肺結核病自然過程示意圖(一)20ppt課件肺結核病自然過程示意圖(二)21ppt課件根據(jù)發(fā)病過程和臨床特點，結核病可分為5型：

Ⅰ型

原發(fā)型肺結核

Ⅱ型

血行播散型肺結核

Ⅲ型

繼發(fā)型肺結核

Ⅳ型

結核性胸膜炎

Ⅴ型

肺外結核臨床類型22ppt課件為初次感染后發(fā)病的肺結核，也稱初染結核包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核肺內原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結腫大，三者合稱原發(fā)綜合征臨床類型——原發(fā)型肺結核23ppt課件此型多見于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部）臨床癥狀輕微，90%以上患者為自限性臨床類型——原發(fā)型肺結核24ppt課件原發(fā)綜合征：肺內原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶25ppt課件多由原發(fā)型肺結核發(fā)展而來，常見于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結核三種類型；結核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結核，臨床上有嚴重的急性中毒癥狀，常伴結核性腦膜炎等肺外結核；少量結核桿菌入侵或機體免疫力較好時，表現(xiàn)為亞急性及慢性血行播散型結核，病變局限于肺部。臨床類型——血行播散型肺結核26ppt課件雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣27ppt課件由初染后體內潛伏病灶中的結核桿菌重新活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結核的最常見類型包括滲出型肺結核、增殖型肺結核、干酪型肺炎、結核球或空洞等表現(xiàn)因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類型——繼發(fā)型肺結核28ppt課件右上前段肺結球空洞29ppt課件是結核桿菌及其代謝產物進入處于高度過敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結核病的一部分；在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結核性膿胸等表現(xiàn)；以結核性滲出性胸膜炎最常見。臨床類型——結核性胸膜炎30ppt課件結核性胸膜炎31ppt課件是結核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結核病。肺外結核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內初次感染的基礎上，后經淋巴或血行途徑播散至肺外某個或多個臟器。當機體發(fā)生其他疾病或免疫機制受損時，引起某個或多個臟器的結核病。如結核性腦膜炎、骨結核、結核性腹膜炎、腸結核以及泌尿生殖系統(tǒng)結核等。臨床類型——肺外結核32ppt課件結核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類型、性質和范圍以及機體反應性有關；主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床癥狀33ppt課件發(fā)熱為結核最常見的全身性癥狀，常提示結核病的活動和進展臨床多數(shù)起病緩慢，長期低熱，多見于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴展時可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等可有多關節(jié)腫痛、四肢結節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結核性風濕病表現(xiàn)臨床癥狀——全身癥狀

34ppt課件主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺結核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細菌感染時痰呈膿性。肺結核患者可有不同程度的咯血；當炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛；支氣管結核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。臨床癥狀——呼吸系統(tǒng)癥狀

35ppt課件淋巴結結核常出現(xiàn)無痛性淋巴結腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；結核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)；結核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)36ppt課件腸結核以回盲部多見，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現(xiàn)；腎、輸尿管及膀胱結核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)37ppt課件實驗室與輔助檢查一般檢查病原體檢查免疫學檢測影像學檢查內鏡檢查活體組織檢查38ppt課件實驗室檢查——一般檢查外周血白細胞計數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低在急性進展期白細胞可增多，重癥感染時可發(fā)生類白血病樣血象血沉可增快，但無特異性39ppt課件實驗室檢查——病原體檢查涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排泄物以及淋巴結穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，但陽性率低病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，同時可鑒別非結核分枝桿菌，是診斷標準特異性核酸檢測：核酸探針、PCR及DNA印跡雜交等可測結核桿菌DNA40ppt課件實驗室檢查——免疫學檢測結核菌素皮膚試驗：包括舊結核菌素（OT）試驗和結核桿菌純蛋白衍化物（PPD）試驗；41ppt課件實驗室檢查——免疫學檢測血清學診斷：近年來，采用LISA/ELISPOT(酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點)方法定量檢測全血/外周血單核細胞在結核菌特異性抗原刺激下釋放γ-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結核分枝桿菌感染以及結核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優(yōu)點。42ppt課件輔助檢查——影像學檢查影像學檢查是診斷肺結核的重要手段，包括X線胸透、胸片、CT等。有助于對病變部位、范圍、性質、演變情況和治療效果作出判斷X線胸片可見斑點狀、密度較高、邊緣清楚的結節(jié)影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或環(huán)形透光的空洞43ppt課件輔助檢查——影像學檢查CT顯示縱隔肺門淋巴結、肺隱蔽區(qū)病灶與結節(jié)、空洞、鈣化、支氣管擴張等44ppt課件其他輔助檢查內鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等，對某些結核病可提供病原學和病理學診斷；活體組織檢查：對不排菌的肺結核以及與外界不相通的臟器結核病，如淋巴結、骨、關節(jié)、肝、脾等，可通過活體組織來進行病原學和病理學診斷。45ppt課件并發(fā)癥肺結核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺不張和肺源性心臟病等；結核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；結核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等；腸結核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等；生殖系統(tǒng)結核可并發(fā)不孕、不育等。46ppt課件診斷——肺結核的診斷肺結核的診斷須結合流行病學資料、臨床表現(xiàn)與實驗室、影像學輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結核病變進展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性下列三項之一為好轉期：病變較前吸收好轉；空洞閉合或縮??；痰菌陰轉穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上47ppt課件肺外結核的診斷肺外結核臨床表現(xiàn)各異，且結核分枝桿菌的檢出率低，應綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時可通過各種途徑的活檢，經病理學證實確診；各種漿膜腔結核主要結合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗檢查等綜合分析作出診斷；結核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜合分析判斷；48ppt課件肺外結核的診斷腸結核者胃腸X線及纖維結腸鏡檢查有助于診斷；骨關節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查；淋巴結、肝、脾等結核病依賴于活體組織病理檢查確診。49ppt課件鑒別診斷結核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應結合癥狀、體征、影像學及實驗室資料作全面分析；肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴張等鑒別；某些發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結核病有諸多相似之處，應注意鑒別診斷；結腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷；肝、脾、腎等器官疾病應根據(jù)相應臨床表現(xiàn)同肺外結核病相鑒別。50ppt課件治療化學藥物：

目前國際上通用的抗結核藥物有十余種，WHO制定的一線藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。51ppt課件藥名每日劑量間歇療法主要不良反應用法**成人(g)兒童(mg/kg)成人(g)50kg>50kg50kg>50kg異煙肼(INH、H)0.30.310～150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515～300.750.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應每日1次利福平(RFP、R)0.450.610～200.60.6肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日1次飯前2小時頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520～302.02.0肝毒性、胃腸反應、過敏反應、高尿酸血癥每日1次頓服或分2～3次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015～251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.010～20胃腸反應、口感金屬味每日分3次服用對氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.0150～2501012肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日分3次服用阿米卡星(AMK)0.40.410～200.40.4同鏈霉素每日1次肌內注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質紊亂每日1次肌內注射氧氟沙星(OFLX、O)0.40.6肝腎毒性、胃腸反應、過敏、光敏反應、中樞神經系統(tǒng)反應、肌腱反應每日1次或分2～3次左氧氟沙星(LEVY、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分2～3次異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分2～3次52ppt課件化療方案

原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個化療分為強化和鞏固兩個階段早期:早期殺菌、減少傳染性規(guī)律:防止耐藥菌的產生全程:提高治愈率、減少復發(fā)率聯(lián)合:提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產生適量:保證療效、減少毒副反應針對初治、復治、MDR-TB的治療有不同的推薦方案53ppt課件初治指新發(fā)病或抗結核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1月者方案為：強化期2個月/鞏固期4個月常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3

54ppt課件復治指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復陽、不規(guī)律化療超過1月及慢性排菌者。復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；

2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復治應根據(jù)藥敏試驗進行，對上述方案無