醫(yī)療特困申請(qǐng)書_第1頁(yè)
醫(yī)療特困申請(qǐng)書_第2頁(yè)
醫(yī)療特困申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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醫(yī)療特困申請(qǐng)書尊敬的社會(huì)福利部門：我是（申請(qǐng)人姓名），戶口所在地為（申請(qǐng)人戶口所在地），現(xiàn)居住地址為（申請(qǐng)人現(xiàn)居住地址）。由于（申請(qǐng)人身體狀況或家庭經(jīng)濟(jì)狀況等原因），我需要申請(qǐng)醫(yī)療特困救助。個(gè)人基本情況個(gè)人信息姓名：（申請(qǐng)人姓名）性別：（申請(qǐng)人性別）年齡：（申請(qǐng)人年齡）籍貫：（申請(qǐng)人籍貫）身份證號(hào)碼：（申請(qǐng)人身份證號(hào)碼）手機(jī)號(hào)碼：（申請(qǐng)人聯(lián)系方式）醫(yī)療需求醫(yī)療需求：（說明申請(qǐng)人的醫(yī)療需求，例如是哪種疾病需要治療，需要多長(zhǎng)時(shí)間的治療等）就診醫(yī)院：（說明申請(qǐng)人選擇的就診醫(yī)院，例如某大型公立醫(yī)院或者某個(gè)特定的醫(yī)院）就診費(fèi)用：（說明申請(qǐng)人預(yù)計(jì)需要支付的就診費(fèi)用）家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭成員：（列出申請(qǐng)人的家庭成員，包括親屬關(guān)系、姓名、年齡和工作情況等）家庭年收入：（說明申請(qǐng)人家庭年收入情況，包括申請(qǐng)人本人的工作收入和其他家庭成員的收入等）家庭負(fù)債情況：（說明申請(qǐng)人家庭的負(fù)債情況，包括房屋貸款、車貸、信用卡負(fù)債等）申請(qǐng)理由和目的由于我的身體狀況（或者家庭經(jīng)濟(jì)狀況）非常困難，我無(wú)法承擔(dān)所需的醫(yī)療費(fèi)用。特此申請(qǐng)醫(yī)療特困救助，希望能夠得到政府的支持和幫助。我選擇在（就診醫(yī)院）治療（醫(yī)療需求），預(yù)計(jì)需要（就診費(fèi)用）。然而，在我的家庭年收入和負(fù)債情況等因素的影響下，我無(wú)法承擔(dān)這樣的醫(yī)療費(fèi)用。如果得不到幫助，我的疾病可能會(huì)加重或造成更大的影響，給我的家庭和我自己帶來更大的負(fù)擔(dān)和困難。在此，我向您提出請(qǐng)求，希望能夠得到醫(yī)療特困救助的認(rèn)定和批準(zhǔn)，以緩解我們的困難和向未來奮斗。申請(qǐng)人聲明我（申請(qǐng)人姓名）在此鄭重聲明：所提供的材料全部屬實(shí)，如有虛假信息，自愿放棄醫(yī)療特困救助資格。如有資料不完備或有任何問題，請(qǐng)告知我及時(shí)補(bǔ)充、修改或提供。在申請(qǐng)審批過程中，我將積極配合有關(guān)部門

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