中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝疾病急癥-PowerPoi課件

中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝疾病急癥上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院方邦江中醫(yī)治療急癥？急診科西醫(yī)占有主導(dǎo)地位，很少使用中醫(yī)的理論、方法和手段解決危急重癥存在的問題思想上對(duì)中醫(yī)治療危急重癥沒有信心中醫(yī)理論和基本功不扎實(shí)理論不能聯(lián)系實(shí)際辨證、辨病認(rèn)識(shí)欠清畫地為牢，限制病種缺乏科學(xué)的研究手段中醫(yī)治療急癥沒有信心中醫(yī)急癥就是用中醫(yī)的理論、思維來診斷、鑒別診斷、救治臨床急危重癥的學(xué)科大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院的急診科，對(duì)中醫(yī)救治急癥、重癥持懷疑態(tài)度。認(rèn)為中醫(yī)是慢郎中，只能醫(yī)慢性病、調(diào)養(yǎng)。急性病就應(yīng)該打針、輸液。原因是沒有親眼目睹過中醫(yī)治療臨床急癥和危重病。處理急診病人思維模式是西醫(yī)的模式中醫(yī)治療急癥的歷史幾千年來，中醫(yī)學(xué)形成了完整系統(tǒng)的理論體系，在沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入的漫長年代中，其在救治危急重癥，保障中華民族的生命健康起著不可磨滅的貢獻(xiàn)。中醫(yī)急癥是中醫(yī)學(xué)精華之所聚扁鵲治虢太子尸厥華佗創(chuàng)制麻沸散，剖腹滌腸《內(nèi)經(jīng)》所立暴、卒、厥、死諸證《傷寒雜病論》中“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，中風(fēng)、歷節(jié)、驚悸、吐衄、下血、胸痹、心痛、蛔厥等的論述中西醫(yī)結(jié)合治療急癥搶救病人要積極采用現(xiàn)代科技方法，采用現(xiàn)代科技方法不是摒棄中醫(yī)，而是更好的發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。在診斷上，按照西醫(yī)的病名，在治療上，按照中醫(yī)的辨證。不但要學(xué)好中醫(yī)，搞急癥也要學(xué)好西醫(yī)。實(shí)踐中總結(jié)不同疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，根據(jù)專病特點(diǎn)選方用藥，使其更有針對(duì)性。糖尿病昏迷糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性代謝紊亂，常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）和高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNKDC）。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥中最常見的一種，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見于1型糖尿病病人（T1DM）。屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”、“嘔吐”、“噦”、“昏聵”等范疇糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】1．誘因（1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是1型糖尿病病人，常伴有嚴(yán)重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應(yīng)激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】1．誘因（3）飲食不當(dāng)、胃腸疾患：尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時(shí)，常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA。（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。（5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】2．發(fā)病機(jī)理體內(nèi)胰島素缺乏和胰島素對(duì)抗性調(diào)節(jié)激素分泌過多，導(dǎo)致高血糖

脂肪分解加速，脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，大量酮體生成，超過了外周組織的利用能力，在體內(nèi)堆積。血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，二者統(tǒng)稱酮癥糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】2．發(fā)病機(jī)理酮體是強(qiáng)有機(jī)酸，大量酮體超過了體液的緩沖能力導(dǎo)致代謝性酸中毒，稱糖尿病酮癥酸中毒病情嚴(yán)重、酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重、患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷高血糖導(dǎo)致高滲性利尿，水和鉀、鈉、氯、磷酸根等離子大量丟失

伴有組織缺氧、周圍循環(huán)衰竭、腎功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常糖尿病酮癥酸中毒【病因病機(jī)】糖尿病酮癥酸中毒是在消渴的基礎(chǔ)之上因外邪犯胃、飲食不節(jié)等所誘發(fā)外邪犯胃感受穢濁之氣，氣機(jī)逆亂，或感受濕濁之邪，阻遏中焦，升降失司，清濁不分，胃失和降而見突然泛惡，納呆嘔吐，發(fā)病暴急。飲食不節(jié)暴飲暴食，損傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，或宿食積滯，日久化熱，腐食化濁，或因過食辛辣之品，胃熱內(nèi)盛，或素有宿食痰濁，久蘊(yùn)化熱，胃熱上蒸。故見口出臭穢之氣，味似爛蘋果，口渴多飲，口唇紅赤，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，或因感受外邪，或因飲食不節(jié)，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生、熱毒浸淫糖尿病酮癥酸中毒【臨床表現(xiàn)】起始癥狀常為脫水而引起的多飲、多尿、乏力、體重下降。隨后出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、嘔吐物可呈咖啡色、潛血陽性。患者可因中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、煩躁、意識(shí)模糊、昏睡、反射遲鈍甚至消失，最終昏迷。冠心病患者可并發(fā)心絞痛、心肌梗死、心律失常、心源性休克。體格檢查可見患者皮膚彈性減退、黏膜干燥和低血壓等。代謝性酸中毒時(shí)呈Kussmaul呼吸，呼出氣體帶有爛蘋果味。糖尿病酮癥酸中毒【實(shí)驗(yàn)室檢查】尿糖、尿酮強(qiáng)陽性可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷及HCO3-均升高。高血糖、高血酮血糖多數(shù)在16.8~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮體增高，嚴(yán)重時(shí)可超過4.8mmol/L（50mg/dl）血pH<7.25，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）<13.47mmol/L糖尿病酮癥酸中毒【實(shí)驗(yàn)室檢查】血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，且以中性粒細(xì)胞增高為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鎂可低下、正?；蛟龈撸c脫水、血液濃縮及腎功能有關(guān)。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴(yán)重時(shí)可增高，治療后補(bǔ)鉀不足又可下降血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，但嚴(yán)重升高者預(yù)后不佳。血脂可明顯升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】補(bǔ)液糾正失水，改善體液循環(huán)和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施胰島素治療糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)堿。糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】去除誘因、防止并發(fā)癥防治感染。注意腦水腫。預(yù)防心力衰竭。防治急性腎功能衰竭。糖尿病酮癥酸中毒【中醫(yī)急救治療】不省人事，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面赤身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑，屬熱閉證者急予安宮牛黃丸每次1丸、至寶丹每次1g，每日2～3次，灌服口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細(xì)欲絕，屬脫證者予大劑量參附注射液和生脈注射液靜推糖尿病酮癥酸中毒【中醫(yī)辨證論治】陰虛燥熱心煩，口渴喜冷飲，飲后稍快，疲乏倦怠，納呆，或見惡心欲吐，舌暗紅，苔薄黃而干或微膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。治宜清泄肺胃，生津止渴。方選玉女煎和白虎湯加減濁毒中阻口燥唇焦，大渴引飲，渴飲無度，皮膚干癟，精神萎靡，嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，時(shí)有少腹疼痛如絞，大便秘結(jié)，舌紅苔垢而燥，脈沉細(xì)。治宜清熱導(dǎo)滯，芳香化濁。方選增液承氣湯和清胃湯加減糖尿病酮癥酸中毒【中醫(yī)辨證論治】濁毒閉竅口干微渴，心煩不寐，煩躁不安，或嗜睡，甚則昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭嘔吐，小便短赤，舌暗紅而絳，苔黃膩而燥，或黑苔，舌有灰暈，脈細(xì)數(shù)。治宜芳香開竅，清營解毒。方選安宮牛黃丸合紫雪丹加減虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)神倦欲寐，耳聾眼花，手足蠕動(dòng)，甚則抽搐，驚厥。舌紅絳少苔，脈虛細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱，柔肝熄風(fēng)。方選復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠加減糖尿病酮癥酸中毒【中西醫(yī)急診診療思維】補(bǔ)液是糖尿病酮癥酸中毒搶救成功與否的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者失水程度、滲透壓高低、血糖水平及患者年齡等因素綜合考慮，選擇液體種類、補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。恰當(dāng)應(yīng)用胰島素可快速逆轉(zhuǎn)病情，應(yīng)用胰島素應(yīng)注意血糖對(duì)維持滲透壓具有重要意義。但需避免過量應(yīng)用胰島素使?jié)B透壓過低導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生。糖尿病酮癥酸中毒患者均有失鉀，除尿量減少者外，均應(yīng)早期補(bǔ)鉀，并須隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀或者心電圖，以調(diào)整劑量。糖尿病酮癥酸中毒【中西醫(yī)急診診療思維】糖尿病是多臟器功能衰竭的原因之一，多臟器功能衰竭又是促使死亡的重要原因，故對(duì)于本病患者應(yīng)注意是否有多臟器功能衰竭。糖尿病酮癥酸中毒搶救以西醫(yī)為主，配合中醫(yī)藥可提高搶救成功率。待病情穩(wěn)定后進(jìn)行辯證治療可以明顯改善患者的生存質(zhì)量。高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNKDC），是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。多見于老年非胰島素依賴型糖尿病病人，好發(fā)年齡為50~70歲，男女發(fā)病率大致相同，常以嚴(yán)重的高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、脫水、意識(shí)障礙為本病特征。本病起病隱匿，常被誘發(fā)疾病或伴隨癥狀所掩蓋，病情兇險(xiǎn)多變，死亡率高（40%~60%），約2/3病例為發(fā)病前無糖尿病病史或僅有輕微癥狀。本病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“昏聵”、“厥證”等范疇高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發(fā)病機(jī)理】誘因

各種感染、高熱、胃腸疾患手術(shù)應(yīng)激、心肌梗死、腦血管意外等甲亢、腹膜透析、血液透析，失水過多或伴有尿崩癥應(yīng)用噻嗪類利尿劑和升血糖藥物，如苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑以及輸入高濃度葡萄糖液等，易誘發(fā)本病高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重脫水多種原因引起嚴(yán)重脫水，血液濃縮，血糖升高（>33.3mmol/L）、血鈉升高（>145mmol/L）、血漿滲透壓升高（>350mmol/L），并可因血粘稠度增加導(dǎo)致血栓形成。無酮癥發(fā)生機(jī)制尚不清楚。推測(cè)與體內(nèi)尚存部分胰島素及高血糖和高滲透壓均可抑制酮體生成有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害因高血糖、高滲透壓及酸中毒抑制高級(jí)中樞而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害

高滲性非酮癥糖尿病昏迷【病因病機(jī)】消渴的基礎(chǔ)上因外感六淫、久病失治誤治等所誘發(fā)的外感六淫素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化熱，消灼陰液，陰液大傷而發(fā)本病久病失治誤治消渴日久，或因醫(yī)過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病本病的關(guān)鍵在于陰虛燥熱，燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見皮膚干癟，燥熱傷津而見咽干口燥，燥熱煉液為痰，痰濁上蒙清竅而見神昏譫語、躁擾不寧，痰濁中阻而見脘痞胸悶高滲性非酮癥糖尿病昏迷【臨床表現(xiàn)】本病起病隱襲，發(fā)展緩慢。起病時(shí)常先有多尿、多飲，失水隨著病程進(jìn)展而逐漸加重，出現(xiàn)體重下降，皮膚、黏膜、口唇干燥，體溫升高，少尿、無尿，心動(dòng)過速、血壓下降、甚至休克。腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡，或幻覺、胡言亂語、躁動(dòng)不安，或見單癱、偏癱或癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。來診時(shí)多已顯著失水甚至休克，無酸中毒樣大呼吸。因血粘稠度增加，除誘發(fā)腦梗死還可出現(xiàn)心肌梗死、心律失常及心源性猝死的癥狀和體征。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實(shí)驗(yàn)室檢查】尿酮體（-）~（+），尿糖強(qiáng)陽性，可有蛋白尿和管型血糖出現(xiàn)明顯升高，>33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高達(dá)66.6mmol/L(1200mg/dl)血漿滲透壓顯著增高>350mmol/L，或有效滲透壓>320mmol/L高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實(shí)驗(yàn)室檢查】血鈉升高>155mmol/L，也可正?；蚱停浾；蚱?。血尿素氮可輕度增高，血肌酐也升高，與失水、休克程度成正比血白細(xì)胞明顯升高，紅細(xì)胞壓積增高血pH、CO2CP正常或偏低高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救處理原則】去除誘因、迅速糾正失水和電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)正常代謝狀態(tài)，防治并發(fā)癥和減少死亡率高滲性非酮癥糖尿病昏迷【中醫(yī)急救治療】高熱神昏者灌服或鼻飼安宮牛黃丸神昏不語者灌服或鼻飼至寶丹高熱痙厥者灌服或鼻飼紫雪丹痰濁蒙蔽清竅，嗜睡不醒者灌服或鼻飼蘇合香丸疾病后期陰陽有欲脫之勢(shì)，癥見面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕者當(dāng)益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，用參附注射液或生脈注射液靜脈推注高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】肺燥津枯煩渴引飲，渴欲冷飲，口干咽燥，皮膚干癟，小便頻數(shù)量多，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜清肺潤燥，止渴生津。方選白虎湯合消渴方加減痰濁中阻倦怠嗜臥，惡心嘔吐，脘痞納呆，口甜口臭，煩渴思飲，四肢重著，頭暈如蒙，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜芳香化濁，降逆和胃。方選溫膽湯合藿香正氣散加減高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】熱入心包神識(shí)昏蒙，或有譫語，甚則昏迷，痰壅氣促，或見手足抽搐，四肢厥冷，舌絳少苔或苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱涼營，豁痰開竅。方選清營湯加味陰虛動(dòng)風(fēng)頭暈?zāi)垦?，手足蠕?dòng)，強(qiáng)勁抽搐，或口噤不開，躁動(dòng)不安，或神志昏迷，大便秘結(jié)，舌紅絳無苔，脈弦數(shù)。治宜清熱鎮(zhèn)驚，平肝熄風(fēng)。方選羚羊鉤藤湯合黃連阿膠湯加減高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】陰陽亡脫面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕。治宜益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。方選生脈飲合參附湯加減。若陽似有回復(fù)，癥見面赤肢冷，虛煩不安，乃真陰耗竭，虛陽外越之象，可用地黃飲子峻補(bǔ)真陰，溫腎扶陽。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【中西醫(yī)急診診療思維】及時(shí)、迅速補(bǔ)液擴(kuò)容并應(yīng)用胰島素以降糾正高滲狀態(tài)，對(duì)于搶救成功具有重要意義中醫(yī)藥配合西醫(yī)搶救高滲性非糖酮癥糖尿病昏迷可提高搶救成功率、改善預(yù)后在搶救成功后，進(jìn)行中醫(yī)辯證治療，有利于控制糖尿病，提高患者生存質(zhì)量謝謝！9、有時(shí)