肝硬化-上消化道出血

肝硬化上消化道出血(chūxiě)

管文花第一頁，共五十四頁。精選ppt肝臟(gānzàng)是人體最大的腺器官第二頁，共五十四頁。精選ppt肝小葉(xiǎoyè)結(jié)構(gòu)是肝的結(jié)構(gòu)功能單位，呈多邊(duōbiān)棱柱體，有中央靜脈，肝板向四周呈放射狀排列，肝板之間為血竇。第三頁，共五十四頁。精選ppt肝細(xì)胞：多面體的腺細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸性，功能(gōngnéng)復(fù)雜第四頁，共五十四頁。精選pptKupffer細(xì)胞(xìbāo)1、位于竇狀腺內(nèi)，固定于內(nèi)皮上2、僅占肝臟體積到2%，卻承擔(dān)著機(jī)體單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能80%~90%3、具有吞噬、吞飲異物，凈化血液、維持肝臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、參與多種細(xì)胞新成代謝(dàixiè)、還可調(diào)節(jié)肝細(xì)胞功能第五頁，共五十四頁。精選pptKupffer細(xì)胞(xìbāo)4、Kupffer細(xì)胞還可以產(chǎn)生(chǎnshēng)許多細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子、白介素、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等。第六頁，共五十四頁。精選ppt肝臟(gānzàng)功能肝臟具有雙重供血功能，血流豐富，每小時(shí)約有100L血液經(jīng)過。70%~75%來自門靜脈，肝細(xì)胞經(jīng)腸道消化吸收各種營養(yǎng)物質(zhì)；20%~30%來自肝動(dòng)脈(dòngmài)，肝細(xì)胞又可攝取由肺輸送的氧氣和其他組織中攜來的代謝產(chǎn)物；第七頁，共五十四頁。精選ppt肝臟(gānzàng)功能肝臟也具有(jùyǒu)雙重輸出通道，包括肝靜脈和膽道。膽汁通路：毛細(xì)膽管→肝管→膽總管→十二指腸↑↓膽囊膽囊管肝的血流通路：門靜脈→小葉間靜脈↘→肝竇狀隙→中央靜脈肝動(dòng)脈→小葉間動(dòng)脈↗→小葉下靜脈→肝靜脈→下腔靜脈→右心第八頁，共五十四頁。精選ppt肝臟(gānzàng)功能（一）代謝功能（二）排泄功能（三）解毒功能（四）凝血和纖溶因子、纖溶抑制(yìzhì)因子的生成及對活性凝血因子的清除肝臟就像人體內(nèi)最大的綜合加工工廠，在機(jī)體生命活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用。第九頁，共五十四頁。精選ppt肝功能化驗(yàn)的簡單(jiǎndān)意義1、反映肝細(xì)胞蛋白合成代謝功能的指標(biāo):總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原時(shí)間(shíjiān)（PT）2、反映肝細(xì)胞有無受損及嚴(yán)重程度的指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）3、反映肝臟排泄、分泌及解毒功能的指標(biāo)：總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽酸（TBA）、血氨（NH3）4、對診斷膽汁淤積有幫助的酶指標(biāo)：堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）5、反映肝臟間質(zhì)成分增生（肝纖維化）的指標(biāo)：Ⅲ型膠原（PCⅢ）、糖蛋白-層粘連蛋白（LN）、蛋白聚糖-透明質(zhì)酸（HA）6、對肝腫瘤診斷意義的血清標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）第十頁，共五十四頁。精選ppt為什么會(huì)出現(xiàn)(chūxiàn)肝硬化？第十一頁，共五十四頁。精選ppt肝硬化肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)(fǎnfù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬化。在西歐和美國，次于惡性腫瘤、心血管病、腦血管病和意外事故，居死亡原因的第5位。在我國發(fā)病年齡以21－50歲多見，占85％左右，男女比例為4－8：1，中年男性患肝硬化最為突出。第十二頁，共五十四頁。精選ppt病因(bìngyīn)病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁郁積藥物或毒物肝臟(gānzàng)血液循環(huán)障礙遺傳和代謝性疾病免疫紊亂血吸蟲病隱原性肝硬化第十三頁，共五十四頁。精選ppt肝硬化的分類(fēnlèi)國際(guójì)上按形態(tài)將肝硬化分為：小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分隔型肝硬化第十四頁，共五十四頁。精選ppt正常肝臟(gānzàng)病理切片可見肝小葉(xiǎoyè)的形態(tài)：終末肝小靜脈（中央靜脈V），匯管區(qū)在小葉(xiǎoyè)的周邊。第十五頁，共五十四頁。精選ppt小結(jié)節(jié)性肝硬化病理切片(bìnɡlǐqiēpiàn)顯示肝實(shí)質(zhì)被纖維組織包繞分割(fēngē)，形成大小不一的假小葉。酒精性肝硬化常見類型肝表面(biǎomiàn)呈彌漫的顆粒狀或結(jié)節(jié)狀第十六頁，共五十四頁。精選ppt大結(jié)節(jié)性肝硬化病理切片(bìnɡlǐqiēpiàn)大結(jié)節(jié)性肝硬化并肝細(xì)胞癌hepatomainmacronodularcirrhosis：見多個(gè)(duōɡè)棕色癌結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小不一，纖維間隔(jiàngé)寬，是慢性乙型肝炎感染導(dǎo)致的肝硬化常見類型第十七頁，共五十四頁。精選ppt肝功能不全概念：凡各種肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和Kupffur細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒(jiědú)與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征稱~多直接或間接的與Kupffur細(xì)胞功能障礙所形成的腸源性內(nèi)毒素有關(guān)第十八頁，共五十四頁。精選ppt肝功能衰竭(shuāijié)的臨床表現(xiàn)一）代償期肝硬化：無特異性癥狀(zhèngzhuàng)，可有食欲減退、乏力、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉等非特異性癥狀(zhèngzhuàng)。（二）失代償期硬化：癥狀顯著，主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)，同時(shí)有全身多系統(tǒng)癥狀。第十九頁，共五十四頁。精選ppt肝功能減退(jiǎntuì)的表現(xiàn)全身表現(xiàn):消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容）和發(fā)熱出血傾向和貧血：與肝合成凝血酶原和凝血因子減少、脾亢、毛細(xì)血管脆性有關(guān)。不同程度的貧血與營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾亢有關(guān)。內(nèi)分泌紊亂(wěnluàn)：激素增多，雌激素(蜘蛛痣）、醛固酮和抗利尿激素消化道表現(xiàn)：食欲不振，進(jìn)食后上腹飽脹感，惡心或嘔吐，易腹瀉第二十頁，共五十四頁。精選ppt門脈高壓(gāoyā)的臨床表現(xiàn)：門靜脈壓力持續(xù)升高>10mmHg側(cè)支循環(huán)形成：食道下段和胃底靜脈曲張-消化道出血腹壁靜脈顯露和曲張(qǔzhānɡ)直腸下端靜脈叢-痔瘡腹膜后交通支腹水形成脾腫大-血三系減少第二十一頁，共五十四頁。精選ppt肝病嚴(yán)重(yánzhòng)程度及預(yù)后判斷白蛋白及白蛋白/球蛋白(A/G).肝臟是合成白蛋白的唯一場所。A/G倒置見于肝功能嚴(yán)重?fù)p傷血清膽紅素

失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高，膽紅素的持續(xù)升高是預(yù)后不良的重要(zhòngyào)指標(biāo)凝血酶原血清酶學(xué)檢查ALTAST甲胎蛋白（AFP)血氨的測定第二十二頁，共五十四頁。精選pptChild-pugh分級(jí)(fēnjí)表A級(jí)5~8分B級(jí)9~11分C級(jí)12~15分變量分?jǐn)?shù)（危險(xiǎn)性）123肝性腦?。?jí)）無1~23~4腹水無輕度中~重度膽紅素（umol/L）<3434~51>51白蛋白（g/L）≥3528~34<28凝血酶原時(shí)間（秒）≤1415~17≥18第二十三頁，共五十四頁。精選ppt肝硬化的預(yù)后(yùhòu)取決于病人的營養(yǎng)狀況、有無腹水、有無肝性腦病、血清膽紅素和蛋白水平及凝血酶原時(shí)間，還與病因、年齡、性別有關(guān)。一般來說病毒性肝炎引起的肝硬化預(yù)后差；年齡較大者、男性預(yù)后較差。Child-pughC級(jí)病人預(yù)后差。如再出現(xiàn)肝腎綜合征、肝性腦病、合并食道胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂出血、嚴(yán)重感染等則病情危急，預(yù)后差。第二十四頁，共五十四頁。精選ppt肝硬化并發(fā)癥肝性腦?。鹤顬閲?yán)重的并發(fā)癥上消化道出血(chūxiě)：最為常見的并發(fā)癥感染肝腎綜合征肝肺綜合癥原發(fā)性肝癌門靜脈血栓形成第二十五頁，共五十四頁。精選ppt病例(bìnglì)

患者，吳xx，男，45歲，因“反復(fù)嘔血、黑便18天，內(nèi)鏡套扎后1周”入院。

患者18天前在無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血、解黑便，嘔血色暗紅，夾雜血塊，量約3口，伴上腹痛，無胸悶氣急，無發(fā)熱，在外院住院，考慮乙肝后肝硬化、食管靜脈曲張破裂出血，予對癥治療穩(wěn)定后先后兩次行內(nèi)鏡下血管套扎術(shù)。一天前患者再次出現(xiàn)嘔血，量約500ml，無黑便，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)來我院并收住入院。既往乙肝肝硬化史8年，當(dāng)時(shí)行脾切術(shù)。否認(rèn)其他重大疾病(jíbìng)史。個(gè)人史、婚育史、家族史無殊。第二十六頁，共五十四頁。精選ppt病例(bìnglì)體檢：神志欠清，查體配合欠佳，皮膚鞏膜未見明顯黃染，無肝掌和蜘蛛痣，心肺聽診無殊，腹膨隆，左腹可見一長15cm手術(shù)疤痕，觸診配合欠佳，移動(dòng)性濁音(zhuóyīn)陰性。雙下肢無水腫。輔檢：血氨83umol/L,WBC6.3*10E9/L,N71.3%,L23.1%,PLT124*10E9/L,K4.79mmol/L,AST36u/L,PT20.0s.第二十七頁，共五十四頁。精選ppt病例(bìnglì)患者診斷明確(míngquè)，入院后予對癥支持治療，出血停止后出院，并口服利尿劑和抗病毒藥物治療。半月后，患者再次入院行內(nèi)鏡下套扎術(shù)，術(shù)程順利，經(jīng)抗炎、止血、抑酸等治療后出院。第二十八頁，共五十四頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)問題出血：止血(zhǐxuè)、抑酸治療，飲食宣教，活動(dòng)宣教肝性腦?。喊踩Ｗo(hù)，醒腦治療焦慮：心理護(hù)理第二十九頁，共五十四頁。精選ppt上消化道出血(chūxiě)的定義

上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括(bāokuò)食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%

表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。第三十頁，共五十四頁。精選ppt上消化道出血(chūxiě)的臨床表現(xiàn)1、出血方式(fāngshì)：嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭：休克？3、氮質(zhì)血癥：分腸原性、腎性和腎前性4、發(fā)熱：多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱5、出血后的代償功能：心血管、激素分泌、造血系統(tǒng)相應(yīng)代償?shù)谌豁?，共五十四頁。精選ppt每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身(quánshēn)癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血程度的估計(jì)(gūjì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第三十二頁，共五十四頁。精選ppt反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)(cìshù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高出血是否停止(tíngzhǐ)的判斷第三十三頁，共五十四頁。精選ppt上消化道出血(chūxiě)的治療1、一般治療：臥床休息、保持呼吸道通暢、吸氧、禁食等2、補(bǔ)充血容量：3、止血處理：胃內(nèi)降溫(jiàngwēn)止血?jiǎng)┑氖褂靡炙釀┑氖褂萌欢夜艿氖褂脙?nèi)鏡下止血4、手術(shù)治療第三十四頁，共五十四頁。精選ppt降低門脈壓力的藥物(yàowù)治療1、血管(xuèguǎn)加壓素及其衍生物2、生長抑素及其衍生物

能減少門脈主干血流25%~35%，降低門脈壓12.5%~16.7%，有可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，止血成功率70%~87%，對消化性潰瘍出血之止血效率87%~100%第三十五頁，共五十四頁。精選ppt內(nèi)鏡下套扎術(shù)內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）是以內(nèi)痔彈性橡膠圈結(jié)扎(jiézā)原理為基礎(chǔ)的、簡便易行的止血和預(yù)防出血的治療方法，是治療食管靜脈曲張出血的有效、安全手段之一第三十六頁，共五十四頁。精選ppt圈套(quāntào)器第三十七頁，共五十四頁。精選ppt第三十八頁，共五十四頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)術(shù)前：1、心理護(hù)理：患者常有焦慮、恐懼心理，應(yīng)加強(qiáng)宣教，使其積極配合治療和護(hù)理。2、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食禁水，術(shù)時(shí)可用解痙劑及鎮(zhèn)靜藥，以減少腺體分泌、松弛(sōnɡchí)平滑肌及減輕焦慮等。第三十九頁，共五十四頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)術(shù)后：1、病情觀察：絕對臥床休息24小時(shí)，每30min測P、R、BP，持續(xù)4H。觀察神志，大便及嘔吐物的質(zhì)、量及顏色。術(shù)后3～7d是再出血的危險(xiǎn)期，因套扎處組織結(jié)痂、壞死、脫落易發(fā)生出血2、飲食護(hù)理：4小時(shí)內(nèi)禁食禁水，3d內(nèi)進(jìn)食溫涼流質(zhì)(liúzhì)，4～7d進(jìn)食半流質(zhì)，以后進(jìn)易消化、營養(yǎng)豐富的軟食，忌煙酒

3、并發(fā)癥護(hù)理：如咽喉部疼痛，是內(nèi)鏡反復(fù)抽插所致，2-3天后可緩解；胸骨后不適，是套扎所致，1-2周后可消失。第四十頁，共五十四頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)出院指導(dǎo)：少食多餐，避免刺激性、粗糙、過冷或過熱及容易發(fā)酵產(chǎn)氣的食物和飲料等。生活要有規(guī)律，減少(jiǎnshǎo)活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，定期來院復(fù)診。第四十一頁，共五十四頁。精選ppt三腔二囊管的使用(shǐyòng)

1.注射空氣時(shí)，必須先向胃囊注氣，再向食道囊充氣。胃氣囊充氣要足。2．放置三腔管氣囊壓迫時(shí)間不超過72H，每隔12H氣囊放氣5-10分鐘,以防止食道胃底黏膜(niánmó)發(fā)生糜爛、壞死，放氣前口服液體石蠟油20ml。3．氣囊壓迫48H后胃管內(nèi)仍有鮮紅血液吸出，說明氣囊壓迫止血無效，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。4.記錄每日胃液吸出量及性質(zhì)，以供每日補(bǔ)充水、電解質(zhì)時(shí)參考。第四十二頁，共五十四頁。精選ppt三腔二囊管的使用(shǐyòng)5.防止過度牽拉或滑脫而造成食管氣囊堵塞咽喉導(dǎo)致窒息，特別在氣囊注氣牽引時(shí)，如病人發(fā)生呼吸困難，要立即放松牽引和抽出食管氣囊內(nèi)空氣，如發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難或窒息，應(yīng)立即剪斷三腔二囊管。

6.每日口腔護(hù)理2-4次，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油數(shù)滴。7.出血停止12H后，方可從胃管內(nèi)注入藥物(yàowù)，注入前認(rèn)清標(biāo)記嚴(yán)防灌錯(cuò)。第四十三頁，共五十四頁。精選ppt三腔二囊管的使用(shǐyòng)8.肝病患者為避免誘發(fā)肝昏迷，可通過胃管注入藥物，促使腸內(nèi)積血及其他含氨物質(zhì)排出，同時(shí)抑制腸道細(xì)菌以減少氨的生成。9.出血停止48-72H后，可考慮拔管，拔管前先完全抽去氣囊內(nèi)空氣(kōngqì)，繼續(xù)觀察12H，如無出血可吞服石蠟油30-50ML，潤滑管壁后再拔管第四十四頁，共五十四頁。精選ppt三腔二囊管術(shù)后并發(fā)癥鼻出血食道粘膜損傷吸入性肺炎氣囊漏氣、破裂(pòl(fā)iè)食管穿孔呼吸困難或窒息(zhìxī)心律失常食管狹窄拔管后再出血拔管困難第四十五頁，共五十四頁。精選ppt肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重(yánzhòng)肝病引起地以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)，精神綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙，行為失常和昏迷。主要與氨中毒有關(guān)，其次為假性神經(jīng)遞質(zhì)作用、氨基酸代謝不平衡、電解質(zhì)加酸代謝紊亂等。

第四十六頁，共五十四頁。精選ppt臨床表現(xiàn)

1、精神錯(cuò)亂2、運(yùn)動(dòng)(yùndòng)異常特征性表現(xiàn)是撲翼樣震顫。第四十七頁，共五十四頁。精選ppt肝性腦病分期(fēnqī)分期精神智力狀態(tài)

撲翼樣震顫

腦電圖

Ⅰ期（前驅(qū)期）

欣快，行為異常，反應(yīng)緩慢，吐詞不清，晝睡液醒，有時(shí)淡漠少言

無或輕

無明顯異常

Ⅱ期（昏迷前期）

上述癥狀加重，意識(shí)模糊，定向理解及計(jì)算能力減低

明顯

常有異常的慢波（θ波）

Ⅲ期（昏睡期）終日錯(cuò)睡但可喚醒，語無論次，表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮，并可出現(xiàn)幻覺

明顯

明顯異常的θ波和三相慢波

Ⅳ期（昏迷期）昏迷狀態(tài)，可有（淺昏迷）或無（深昏迷）感覺反應(yīng)

淺昏迷若病人合作尚可引出，深昏迷不能引出

出現(xiàn)δ波

第四十八頁，共五十四頁。精選ppt

誘發(fā)(yòufā)肝性腦病的因素低鉀血癥代謝性堿中毒低血容量與