AO雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折

AO雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折

作者：盧華定，蔡道章，金文濤，王昆

【摘要】［目的］探討應(yīng)用AO雙鋼板治療肱骨髁間骨折的療效及分析影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素。［方法］2001年3月～2006年3月手術(shù)治療肱骨髁間粉碎性骨折21例，男14例，女7例，年齡15～64歲，平均歲。左側(cè)9例,右側(cè)12例。按照AO/ASIF分類(lèi)：C1型6例，C2型10例，C3型5例。其中開(kāi)放性骨折2例，合并橈神經(jīng)損傷2例，尺神經(jīng)損傷1例。所有病例行后路經(jīng)尺骨鷹嘴截骨或經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，使用AO雙鋼板內(nèi)固定。術(shù)后盡早行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。［結(jié)果］21例隨訪8～38個(gè)月，平均個(gè)月，骨折全部愈合。術(shù)后傷口感染1例，經(jīng)傷口換藥3周而愈；橈神經(jīng)牽拉損傷1例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后恢復(fù)。根據(jù)Cassebaum法評(píng)分，優(yōu)7例，良10例，可4例，優(yōu)良率％。［結(jié)論］AO雙鋼板治療肱骨髁間骨折是目前治療肱骨髁間骨折的較好方法。骨折粉碎程度及軟組織損傷的嚴(yán)重度、有效復(fù)位及內(nèi)固定、早期功能鍛煉等是影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素。

【關(guān)鍵詞】肱骨髁間骨折；內(nèi)固定術(shù)；肘關(guān)節(jié)

［Method］FromMarch2001toMarch2006,21cases(male14,female7)ofhumeralintercondylarfractureswerereviewed,withanaverageageofyears(ranged,15～64years).Leftelbow:9cases;rightelbow:12toAO/ASIFclassification,typeC1∶6,typeC2∶10,andtypeC3∶5,2casesofallwereopenfractures.Posterioroperatingapproachofelbow:trans-olecranonosteotomyortrans-triceps-sideapproachandinternalfixationbystandardmethodofAOdoubleplateswereperformedinallpatientsbegantheactivetrainingofelbowjointassoonaspossiblepostoperatively.

［Result］Twenty-onecaseswerefollowedupfor8～38monthsandtheaveragetimewasunionwasobtainedinallcasecomplicatedwoundinfection,itrecoveredafter3weeksof1casecomplicatedwithradialnerveinjury,whichrecoveredwithneuraltotheCassebaumscoringsystem,theeffectswereevaluatedasexcellent7,good10,andfair4,andtheexcellent-goodratewas%.

［Conclusion］TheapplicationofAOdoubleplateswasprovedtobeagoodmethodtotreathumeralintercondylarfracturesatpresent.Buttheseverityofthebonecomminutionandsoft-tissuelesion,theeffectivefixation,earlieractiveexercisewerethemaincausesthatinfluencethefunctionalrecoveryofelbowjoint.

Keywords：humeralintercondylarfracture;internalfixation;elbowjoint

對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)移位的髁間骨折采用早期手術(shù)切開(kāi)復(fù)位有效內(nèi)固定治療目前已被廣泛認(rèn)同。通過(guò)重建關(guān)節(jié)面的完整性，以及有效內(nèi)固定后進(jìn)行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低了骨折并發(fā)癥，但早期的臨床研究發(fā)現(xiàn)仍存在肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、骨折不愈合等并發(fā)癥［1～3］。回顧性分析本院2001年3月～2006年3月采用后路經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路或經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路AO雙鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨髁間骨折21例，探討應(yīng)用AO雙鋼板治療肱骨髁間骨折的療效及分析影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素。

1臨床資料

一般資料

本組21例，男14例，女7例，年齡15～64歲，平均歲。左側(cè)9例,右側(cè)12例。車(chē)禍傷13例,摔傷8例。骨折按AO/ASIF分類(lèi)［4］:C1型6例,C2型10例,C3型5例。其中開(kāi)放性骨折2例，合并橈神經(jīng)損傷2例，尺神經(jīng)損傷1例。所有病例均在48h內(nèi)手術(shù)。

手術(shù)方法

臂叢麻醉或全身麻醉后，患者側(cè)臥位，患肢在上，屈肘放于臂架上。取后正中切口，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路6例，其余經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。后者切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜后，向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外上髁，在尺神經(jīng)溝尋找并游離尺神經(jīng)，加以保護(hù)。距尺骨近端約2cm處做“V”形截骨，注意勿傷及尺骨關(guān)節(jié)面，將帶肱三頭肌腱的鷹嘴骨塊提起，向近端翻轉(zhuǎn)至肱三頭肌腱。充分顯露骨折部，將碎骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，尤其是滑車(chē)和肱骨小頭，盡量解剖復(fù)位，如有骨缺損，取自體松質(zhì)骨植骨填充。用多枚克氏針做臨時(shí)固定，通過(guò)C型臂X線機(jī)透視骨折對(duì)位滿(mǎn)意后，用1枚松質(zhì)骨釘固定髁間骨折，然后將AO重建鋼板塑形后置于干骺端的橈背側(cè)，尺側(cè)用1/3管形鋼板置于內(nèi)側(cè)髁嵴上，與重建鋼板呈垂直放置，擰入螺釘后檢查骨折端固定后的牢固性。再將鷹嘴截骨塊復(fù)位，行張力帶內(nèi)固定。對(duì)合并尺、橈神經(jīng)損傷患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)有不同程度的挫傷，無(wú)離斷，對(duì)尺神經(jīng)在兩端稍作游離后將其前移。

術(shù)后處理

根據(jù)骨折粉碎程度，內(nèi)固定后穩(wěn)定情況以及合并損傷情況，術(shù)后患肢酌情采用三角巾懸吊、石膏托或肘關(guān)節(jié)支具功能位固定。如固定可靠，盡量在術(shù)后24h拔引流管后即開(kāi)始肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，適當(dāng)輔以被動(dòng)活動(dòng)。合并神經(jīng)損傷者石膏托固定延長(zhǎng)至3周。

2結(jié)果

本組21例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～38個(gè)月，平均個(gè)月，骨折全部愈合。按照Cassebaum［5］評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)7例，良10例，可4例，總優(yōu)良率％。術(shù)后出現(xiàn)傷口感染1例，經(jīng)傷口換藥3周而愈；橈神經(jīng)牽拉損傷1例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后恢復(fù)。應(yīng)用肱三頭肌兩側(cè)入路的6例中，優(yōu)4例，良1例，可1例，優(yōu)良率%。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路15例，優(yōu)4例，良8例，可3例，優(yōu)良率%。

典型病例：男，20歲,2005年6月因打球撞跌傷致右肱骨髁間粉碎性骨折，當(dāng)天入院行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位、AO雙鋼板內(nèi)固定，隨訪18個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月拆除內(nèi)植物，功能恢復(fù)良好。

圖1a肱骨髁間粉碎性骨折(AOC2

型)術(shù)前圖1b術(shù)后X線片骨折對(duì)位對(duì)線良好圖1c術(shù)后4個(gè)月骨折愈合圖1d術(shù)后12個(gè)月，拆除內(nèi)植物圖1e、1f患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈功能良好

3討論

手術(shù)入路的選擇

對(duì)于肱骨髁間骨折采用何種手術(shù)入路一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的肱三頭肌造瓣入路因切斷肱三頭肌造成斷面滲血、腫脹和纖維化，愈合后肱三頭肌與肱骨遠(yuǎn)端及周?chē)M織發(fā)生廣泛粘連和攣縮，術(shù)后不能早期進(jìn)行功能鍛煉增加了關(guān)節(jié)僵硬。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，可直接觀察骨折對(duì)位及肱骨遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)面的損傷狀況，易行髁間骨折的復(fù)位及固定，并可以進(jìn)行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉［6］，但人為地造成了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、截骨不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)等的發(fā)生率。由于經(jīng)鷹嘴截骨入路能提供肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面良好視野，適應(yīng)證廣，特別是C3型和大部分C2型骨折［7］。采用肱三頭肌兩側(cè)入路，外側(cè)從肱三頭肌、肱橈肌之間進(jìn)入，內(nèi)側(cè)從肱二頭肌、肱三頭肌間隙進(jìn)入，不破壞肌纖維及伸肘裝置，配合肘關(guān)節(jié)適當(dāng)伸屈，能滿(mǎn)足髁間骨折的復(fù)位固定，具有軟組織損傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，利于術(shù)后的早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，且完整的鷹嘴可以給重建肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面提供一個(gè)模板，避免了另起一個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但此入路適應(yīng)證相對(duì)較窄，手術(shù)技巧要求高，對(duì)于嚴(yán)重粉碎的肱骨髁間骨折術(shù)中顯露較困難，臨床應(yīng)用有一定限制，適合于C1和部分骨折粉碎程度輕的C2型骨折。本組經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路者優(yōu)良率稍高于經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路者，考慮到例數(shù)較少，且前者為C1、C2型，骨折及關(guān)節(jié)面軟骨受損的嚴(yán)重程度相對(duì)較輕，因而難以說(shuō)明其優(yōu)于經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。

影響肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素探討

盡管近年來(lái)隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)器械的發(fā)展及手術(shù)技能的提高，肱骨髁間骨折的手術(shù)療效有了很大提高，但內(nèi)固定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限的發(fā)生率仍然居高不下，可能與以下因素有關(guān)：(1)骨折及關(guān)節(jié)面軟骨受損的嚴(yán)重程度直接影響骨折復(fù)位及內(nèi)固定的穩(wěn)定性，進(jìn)而影響肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。肱骨髁間前方有冠狀窩、后方有鷹嘴窩存在，成前后扁平加凹陷的寬板狀骨，結(jié)構(gòu)十分脆弱，傷后多數(shù)為粉碎性骨折，并有涉及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，構(gòu)成肱骨髁間滑車(chē)軟骨面的完整性可受到極大的破壞，骨折塊與周?chē)浗M織相連甚少，復(fù)位后的骨與軟骨愈合進(jìn)程將會(huì)受到血供不足的影響與干擾。由于骨折粉碎嚴(yán)重，加之髁間骨塊又薄，復(fù)位后骨折穩(wěn)定性差。有時(shí)固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性有限，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)，難以進(jìn)行早期肢體和關(guān)節(jié)的功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(2)肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的合并損傷影響肘關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。高能量損傷的肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織合并傷往往較嚴(yán)重，肌肉挫傷、肌膜下積血、關(guān)節(jié)囊損傷等軟組織損傷在修復(fù)過(guò)程中易造成瘢痕化和粘連及攣縮，術(shù)后難以早期開(kāi)展肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。骨折愈合過(guò)程中過(guò)多纖維骨痂的形成可能使鷹嘴窩變淺，阻礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。(3)早期功能鍛煉對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起關(guān)鍵性作用［6］。術(shù)后早期功能練習(xí)能有效地避免肘關(guān)節(jié)粘連及僵直、防止骨質(zhì)疏松、肌萎縮及關(guān)節(jié)纖維化，已成為肱骨髁間骨折肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素［3］。本組有3例合并有神經(jīng)損傷、1例術(shù)后發(fā)生傷口感染，關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，由此形成的關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連與肌肉廢用性萎縮導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。(4)患者年齡及其骨質(zhì)量對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉是取得良好療效的關(guān)鍵因素。本組病例患者相對(duì)年輕、骨質(zhì)質(zhì)量好也是避免了內(nèi)固定失敗的一個(gè)因素。(5)由于骨折分類(lèi)法沒(méi)有考慮到軟組織損傷程度對(duì)療效的影響，同一類(lèi)型的骨折由于合并損傷的程度不同可出現(xiàn)不同的療效。另外，術(shù)后予以必要的物理治療及重視對(duì)疼痛緩解的處理對(duì)取得好的療效也十分必要。

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