十八項醫(yī)療質量安全核心制度

十八項醫(yī)療質量安全核心制度1、首診負責制度

為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止擔心全醫(yī)療責任大事發(fā)生，特制定本制度：

（一）因各種緣由或疾病導致病人生命體征消失嚴峻病態(tài)，威逼病人生命，或在***過程中有可能消失意外和并發(fā)癥威逼病人生命平安的被視為危重病人。

（二）危重病人就診實行首診負責，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必需負責病人的急救和生命體征的維持直至落實好特地醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止。

（三）危重病人搶救必需聽從急救小組負責人或主管醫(yī)師指揮，快速將病人轉入急救室和ICU進行救治，特殊緊急設法轉運的應就地搶救，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。

（四）在醫(yī)院內發(fā)生意外和嚴峻并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行***特殊支持的，除按第三條處置外，必需馬上上報醫(yī)務處直至院長。

（五）危重病人的轉送必需有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護人員伴隨，依據(jù)病情由主管醫(yī)師打算護送人員的醫(yī)療等級，請護士伴隨需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自伴隨。護士站必需做好協(xié)調工作。

（六）各醫(yī)療部門必需組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能供應充分的急救藥品，幫助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時應急并建立制度。

（七）急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必需保證急救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用?？剖乙⑾鄳亩ㄆ跈z查醫(yī)療制度。

（八）危重病人急救中全體醫(yī)護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責人有權力簽署"特急急救'意見，先救治后付費，但此權限僅限首次。行使后應馬上報告醫(yī)療行***和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行***審批。

（九）如違反以上條例視為責任大事，醫(yī)院將進行嚴峻懲罰，因此所引起的后果，當事人將擔當法律責任。

2、三級查房制度

（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參與。科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周23次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

（二）對重危病員，住院醫(yī)師應隨時觀看病情變化并準時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

（三）查房前醫(yī)護人員要做好預備工作，如病歷、X光片子、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，仔細負責，經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出確定性的指示。

（四）護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，討論解決疑難問題，結合實際教學。

（五）查房內容：

1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、***方案，打算重大手術及特別檢查***；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、***方案及***過程中應留意的問題等四方面的內容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、試驗室檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出"病危'通知的病人，應自當天起連續(xù)三天，每天進行查房，查房需提及當前的主要沖突以及解決主要沖突的途徑、措施和方法。

2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、***效果不好的病員進行重點檢查與爭論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并訂正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及***效果，打算出院、轉科問題。

3、住院醫(yī)師查房，要重點巡察重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或***的意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行的狀況；賜予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食狀況；主動征求病人對醫(yī)療、護理生活等方面的意見。

（六）院領導及職能科室負責人，應有方案有目的地定期參與各科的查房，檢查病員***狀況和各方面存在的問題，準時討論解決。

3、會診制度

（一）凡遇到需會診的疑難病例，應準時申請會診。

（二）科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師伴隨會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可讓病員到?？茩z查。

（三）急診會診：被邀請的人員必需隨叫隨到，接到會診通知后，必需準時到達會診地點。

（四）科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參與。

（五）院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務處同意，并確定會診時間，通知有關人員參與。一般由申請科主任主持，醫(yī)務處派人參與。

（六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，伴隨病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關單位，進行遠程會診。

（七）科內、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要做好會診前的預備和會診記錄，具體介紹病史。參與會診醫(yī)師要具體檢查病人，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，會診意見要仔細組織實施。

4、分級護理制度

（一）目的

分級護理指依據(jù)病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀看和***護理，并依據(jù)日常生活力量（ADL）評定賜予基礎護理。

（二）適用范圍

1、特級護理

（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。

（2）各種簡單的或新開展的大手術。

（3）各種嚴峻的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2、一級護理

病情嚴峻或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀看者。

3、二級護理

病情基本穩(wěn)定者。

4、三級護理

病情穩(wěn)定者。

（三）主要護理要求

1、特殊護理要求

（1）專人護理或轉入ICU。

（2）依據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。

（3）嚴密觀看病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

（4）精確?????執(zhí)行醫(yī)囑，準時完成***。

（5）做好基礎和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

2、一級護理要求

（1）嚴密觀看病情變化，依據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

（2）觀看病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。

（3）精確?????執(zhí)行醫(yī)囑，準時完成***。

（4）做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發(fā)癥。

（5）做好健康訓練，幫助或指導功能熬煉。

3、二級護理要求

（1）觀看病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。

（2）精確?????執(zhí)行醫(yī)囑，準時完成***。

（3）做好健康訓練，幫助或指導功能熬煉，預防護理并發(fā)癥。

4、三級護理要求

（l）精確?????執(zhí)行醫(yī)囑，準時完成***。

（2）了解病人病情，做好健康訓練。

（四）日常生活力量（ADL）的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并供應相應的護理。

1、級別

（1）一級：完全***，各項活動能在正常時間內平安完成。生活可以自理不需要借助關心。

（2）二級：部分***，在完成各項日常生活活動中，需要使用幫助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠平安。若供應必要的物品，生活可以自理。

（3）三級：部分依靠，已盡最大努力仍不能***完成日常活動。需要指導、監(jiān)督或說服，幫助生活護理和功能熬煉。

（4）四級：完全依靠，完全需要關心。需要幫助被動活動，指導部分主動活動。

2、護理質量標準

（1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。

（2）臥位舒適，符合病情和***要求。

（3）口腔清潔，妥當處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、***清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等干凈。

（5）滿意進食的需求。

（6）滿意飲水、排泄的需求。

（7）依據(jù)肢體功能，幫助和指導適當?shù)墓δ馨緹挕?/p>

5、值班和交接班制度

（一）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參與第三線值班。

2、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應巡察病房。危重病員，應于床前交接。

3、醫(yī)師下班前，應將新病人及危重病員狀況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理狀況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。

4、值班期間急診入院病人，原則上要準時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后依據(jù)時間狀況補寫病歷。

5、值班醫(yī)師在班期間，必需盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師必需堅守崗位，不得擅離職守，不得任憑找人頂替，確有特別狀況時經住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調換。

7、值班醫(yī)師若有事需臨時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時馬上前往診視。

8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特別緣由未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理狀況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待處理的工作。

10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及平安等全面檢查一次。

（二）有關科室值班交接班制度

1、藥房、檢驗、放射、心電***室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。

2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

3、盡職盡責，完成班內全部工作，保證臨床醫(yī)療工作順當進行。

4、如遇特別狀況需臨時離開科室，應向院總值班說明去向，以便查找，避開影響工作。

6、疑難病例爭論制度

（一）入院后五日內不能確診的，需進行科室內爭論；入院后八日內未能確診的，需組織全院爭論。

（二）療效不滿足病例的爭論：主要病情不能掌握的，五日內完成科室內爭論；仍不能掌握的，八日內完成全院爭論。

（三）門診病例爭論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關科室進行爭論。

（四）醫(yī)技病例爭論：凡疑難病例，或發(fā)覺結果明顯特別，報告有疑問，要組織爭論，必要時復驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。

（五）危重病例爭論：病危病重的病人要在24小時內完成科室內爭論；病情不能掌握的要求提請醫(yī)務處組織全院會診，醫(yī)務處組織在24小時內完成院級爭論。

7、急危重患者搶救制度

（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必需準時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特別病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應準時報請醫(yī)務處、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

（二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必需全力以赴，分秒必爭，并做到嚴厲?、仔細、細致、精確?????，各種記錄準時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關部門。

（三）參與危重病人搶救的醫(yī)護人員必需明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件聽從主持搶救工的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

（四）參與搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工的醫(yī)囑，并嚴密觀看病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

（五）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要具體交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應準時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。

（六）支配有權威的特地人員準時向病員家屬或單位講明病情及預后，并準時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的協(xié)作。

（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務處或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工。參與跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

（八）不參與搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

（九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿意臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。

8、術前爭論制度

（一）對重大、疑難（四、特類手術）及新開展的手術、科研項目手術，較大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必需進行術前爭論。

（二）術前爭論要作具體記錄，必需明確手術指征，制定手術方案、并發(fā)癥的防范措施、術后觀看事項、護理要求等。

（三）術前病歷爭論過后必需要有本科室主任簽名確認。

9、死亡病例爭論制度

（一）凡死亡病例，一般在死后一周內爭論，特別病例應準時爭論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進行爭論，但不應遲于二周。

（二）死亡病歷爭論要作具體記錄，包括入院經過、***經過、病情惡化緣由、死亡病因、死亡時間等。死亡緣由不明的要注明。

（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內上報院防?？啤⑨t(yī)務處，一類傳染病還要上報院部領導。

10、醫(yī)療查對制度

查對制度是保證病人平安，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工在工作中必需具備嚴厲?仔細的態(tài)度，思想集中，業(yè)務嫻熟，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種***、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及***、急救和監(jiān)護設備等），必需具備品名正規(guī)，標記清晰，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合平安要求。凡字跡不清晰、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必需馬上停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出緣由。

（一）手術病人查對制度

1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。

2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

3、有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。

4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內。

（二）有關科室查對制度

1、檢驗科查對制度

（1）實行標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，復核結果。

（5）發(fā)報告，查對科別、病房。

2、血庫查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽'，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。

3、病理科查對制度

（1）收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。

（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（3）發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

4、放射線科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。

（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

5、理療科及針灸室查對制度

（1）各種***時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻***時，查對極性、電流量、次數(shù)。

（3）高頻***時，檢查體表體內有無金屬異物。

（4）針刺***前，檢查針數(shù)和質量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。

6、特檢科室查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

7、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時，實行"四查、一交代'：

①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；

②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；

③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清晰、是否超過有效期；

④查對姓名、年齡；

⑤交待用法及留意事項。

11、手術平安核查制度

一、手術平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開頭前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術平安核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術平安核查表》。

五、實施手術平安核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術平安核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意狀況、手術部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚預備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血狀況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開頭前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品預備狀況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術平安核查表》上簽名。

六、手術平安核查必需根據(jù)上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師依據(jù)狀況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術平安核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術平安核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術平安核查制度的第一責任人。

十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術平安核查制度實施狀況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

12、手術分級管理制度

（一）一、二類手術由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批）打算支配手術人員。

（二）三、四類手術由科主任或正副主任醫(yī)師審批并支配參與手術人員。

（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。

（四）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準。

13、新技術和新項目準入制度

為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際狀況，特制定本醫(yī)療技術準入制度。凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

第一、仔細貫徹落實醫(yī)療技術準入管理制度。

其次、對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內容須包括該項目可行性分析、風險猜測、防范措施等。

第三、建立醫(yī)療技術科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務處審批。毀損性手術、重大特類手術、新開展手術由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準后方可實施。

第四、新開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力氣、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力氣、設備、設施發(fā)生轉變，可能會影響到醫(yī)療技術的平安和質量時，應當中止此項技術；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

第五、建立醫(yī)療技術風險預警網(wǎng)絡直報機制。項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險猜測，一旦意外發(fā)生，應通過網(wǎng)絡直報預警系統(tǒng)，樂觀實行相應措施，將風險降到最低限度。

第六、新開展的`新技術、新項目，必需符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分敬重患者的知情權和選擇權，并留意愛護患者平安。

第七、醫(yī)院鼓舞討論、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓舞引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、平安性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

14、危險值報告制度

一、心電***

（一）心電***"危險值'項目及范圍

1、心臟停博

2、急性心肌缺血

3、急性心肌損傷

4、急性心肌梗死

5、致命性心律失常

（1）室性心動過速

（2）多源性、RonT型室性早搏

（3）大于2秒的心室停搏

（4）頻發(fā)性室性早搏并QT間期延長

（5）預激伴快速房顫

（6）心室率大于180次/分的心動過速

（7）高度、三度房室傳導阻滯

（8）心室率小于45次/分的心動過緩

（二）醫(yī)學影像科"危險值'項目及報告范圍：

1、中樞神經系統(tǒng)：

（1）嚴峻的顱內血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血腫急性期；

（3）腦疝、急性腦積水；

（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。

2、嚴峻骨關節(jié)創(chuàng)傷：

（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；

（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

（3）骨盆環(huán)骨折。

3、呼吸系統(tǒng)：

（1）氣管、支氣管異物；

（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；

（3）肺栓塞、肺梗死；

（4）一側肺不張；

（5）急性肺水腫。

4、循環(huán)系統(tǒng)：

（1）心包填塞、縱膈搖擺；

（2）急性主動脈夾層動脈瘤；

（3）心臟裂開；

（4）縱膈血管裂開及出血；

（5）急性肺栓塞；

5、消化系統(tǒng)：

（1）食道異物；

（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

（3）急性膽道梗阻；

（4）急性出血壞死性胰腺炎；

（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

（6）腸套疊。

6、頜面五官急癥：

（1）眼眶或眼球內異物；

（2）眼球裂開、眼眶骨折；

（3）頜面部、顱底骨折。

7、超聲發(fā)覺：

（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官裂開出血的危重患者；

（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

（3）考慮急性壞死性胰腺炎；

（4）懷疑宮外孕裂開并腹腔內出血；

（5）晚期妊娠消失羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

（6）心臟普大并合并急性心衰；

（7）大面積心肌壞死；

（8）大量心包積液合并心包填塞。

（三）病理科"危險值'項目及報告范圍：

1、病理檢查結果是臨床醫(yī)師未能估量到的惡性病變。

2、惡性腫瘤消失切緣陽性。

3、常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不全都。

4、送檢標本與送檢單不符。

5、快速病理特別狀況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。

6、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。

二、"危險值'報告流程

（一）檢驗科"危險值'報告流程

檢驗科工作人員發(fā)覺"危險值'狀況時，嚴格根據(jù)"危險值'報告流程執(zhí)行：

1、確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2、在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無特別的狀況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。

3、在確認檢測系統(tǒng)正常狀況下，馬上復檢，與質控標本同步測定，有必要時須重新采樣。

4、復檢結果無誤后，對于首次消失"危險值'的患者，操應準時與臨床聯(lián)系。1分鐘內電話通知相應診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。

5、檢驗者在報告單上注明"結果已復核'、"已電話通知'及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。

6、檢驗科按"危險值'登記要求在《檢驗"危險值'結果登記本》上具體記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。

7、盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區(qū)，必要時應通知臨床重新采樣。

8、必要時檢驗科應保留標本備查。

（二）心電***室"危險值'報告流程

1、檢查人員發(fā)覺"危險值'時，在排解偽差的狀況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將"危險值'通知相關臨床科室及本科負責人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的牢靠性和精確?????性。檢驗者在報告單上注明"結果已復核'、"已電話通知'及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。

2、如"危險值'與患者病情不相符，檢查人員須樂觀主動準時與臨床溝通，或進一步檢查，以保證診斷結果的真實性。

3、在心電***室"危險值報告登記本'上對報告狀況作具體記錄。

4、對"危險值'報告的項目實行嚴格的質量掌握，報告有牢靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床供應詢問服務。

（三）醫(yī)學影像科"危險值'報告流程

1、檢查人員發(fā)覺"危險值'狀況時，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無特別的狀況下，才可以將檢查結果發(fā)出。

2、馬上電話通知相應臨床科室醫(yī)護人員"危險值'結果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。

3、在"危險值報告登記本'上對報告狀況作具體記錄。

4、樂觀與臨床溝通，為臨床供應技術詢問，必要時進一步檢查，保證診斷結果的真實性。

（四）病理科"危險值'報告流程

1、病理科工作人員發(fā)覺"危險值'狀況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無特別的狀況下，需馬上電話通知臨床科室人員"危險值'結果，并在《檢查（驗）危險值報告登記本》上逐項做好"危險值'報告登記。

2、病理科必需在《檢查（驗）危險值結果登記本》上具體記錄，并簡要提示標本特別外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。

3、對原標本妥當處理之后保存待查。

4、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師假如認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取狀況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床狀況實行相應處理措施，同時準時通知病理科醫(yī)師。

（五）如患者檢驗結果進入"危險值'提示范圍，計算機系統(tǒng)將提示。

1、醫(yī)師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、以及報告單內的特別指標前都會顯示一個紅色警示。

2、前兩處紅色警示在報告后16小時自動消逝。

3、特別指標前的危字永久保留。

三，臨床科室對于"危險值'按以下流程操作：

（一）臨床醫(yī)師和護士在接到"危險值'報告電話后，假如認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次全都或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明"已復查'。

（二）臨床科室在接到檢驗科"危險值'報告時，應備有電話記錄。在《危險值結果登記本》上具體記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢查或檢驗結果（包括