脊柱外科防跌倒、墜床護(hù)理規(guī)范

XXX大學(xué)XXX醫(yī)院脊柱外科預(yù)防跌倒/墜床編號(hào)：NS-SSD-WI-352脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書護(hù)理規(guī)范版號(hào)：C.0頁(yè)碼：1/31.0評(píng)估1.1脊柱外科跌倒/墜床高危人群：年齡≥65歲；術(shù)后或臥床1天以上首次下床；脊髓損傷或脊柱手術(shù)后軸線翻身；佩戴腰圍/頸托/支具下床活動(dòng)；使用拐杖/輪椅/助行器/氣墊床；移動(dòng)或平衡能力減弱（下肢石膏固定、肢體乏力、畸形、癱瘓等）；意識(shí)障礙（抑郁/煩躁/幻覺/幻聽/老年癡呆等）；視力障礙（盲/白內(nèi)障等）；慢性?。ǜ哐獕?糖尿病/心臟病/癲癇史等）；頻繁入廁（2小時(shí)內(nèi)）；6個(gè)月內(nèi)有跌倒史；服用降壓藥、降糖藥、治療前列腺藥、鎮(zhèn)靜類藥及精神類藥物等患者1.2運(yùn)用《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》對(duì)病人進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。關(guān)于《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》脊柱外科?？剖褂谜f(shuō)明：1.2.1對(duì)于有醫(yī)囑要求臥床或術(shù)后臥床患者，僅評(píng)估墜床風(fēng)險(xiǎn)。1.2.2對(duì)于可以下床活動(dòng)的患者必須評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。1.2.3對(duì)于可以下床活動(dòng)而又使用精神類或鎮(zhèn)靜類藥物等可能影響意識(shí)狀態(tài)的病人，必須評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)。注：評(píng)估后打印并在跌倒/墜床預(yù)警評(píng)價(jià)標(biāo)題上打“√”確認(rèn)，對(duì)于藥物因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)其護(hù)理措施寫在“其他”欄內(nèi)。1.3評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)評(píng)估；出現(xiàn)病情變化時(shí)；術(shù)后或臥床1天以上患者可下床活動(dòng)時(shí)；特殊用藥時(shí)（降糖藥、降壓藥、治療前列腺藥、鎮(zhèn)靜類藥及精神類藥物等）；出院時(shí)評(píng)估。2.0措施2.1防墜床措施：2.1.1床頭懸掛“防墜床”警示標(biāo)識(shí)，告知病人及家屬24小時(shí)留陪人。2.1.2教會(huì)床欄使用方法及注意事項(xiàng)，告知病人禁止從床上拉床欄扣。2.1.3教會(huì)病人呼叫鈴的使用方法，確保病人需要幫助時(shí)能摸到呼叫器。2.1.4把病人需要的物品（水杯/尿壺等）放置于伸手可以拿到的地方。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院脊柱外科預(yù)防跌倒/墜床編號(hào)：NS-SSD-WI-352脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書護(hù)理規(guī)范版號(hào)：C.0頁(yè)碼：2/32.1.5病人臥床/軸線翻身/臥氣墊床時(shí)拉上床欄，軸線翻身角度30°~60°。2.1.6服用鎮(zhèn)靜類藥及精神類藥物前，先排尿排便，服藥后臥床休息，告知病人相關(guān)墜床風(fēng)險(xiǎn)。2.1.7協(xié)助擦浴、開餐、二便護(hù)理。2.1.7夜間留地?zé)?，將陪人床緊鄰病床放置。2.1.8病人躁動(dòng)時(shí)，必要時(shí)經(jīng)病人/家屬同意使用安全帶或約束帶。2.1.9向病人/家屬講解防墜床的方法及注意事項(xiàng)、講解墜床的危害，教會(huì)墜床的緊急處理方法。2.1.10加強(qiáng)巡視，做好交接班。對(duì)新入科護(hù)士時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。2.2防跌倒措施：2.2.1入院時(shí)病人/家屬簽署《脊柱外科防跌倒告知書》，存入病歷，發(fā)放住院患者防跌倒須知宣傳單，并由責(zé)任護(hù)士向病人及家屬宣教。2.2.2床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)，告知病人及家屬24小時(shí)留陪人，晨查房時(shí)仍需留陪人的患者，在床頭懸掛“留陪人”標(biāo)識(shí)，在護(hù)士站工作白班上標(biāo)明床號(hào)，并告知護(hù)工。2.2.3教會(huì)病人呼叫鈴的使用方法，確保病人需要幫助時(shí)能摸到呼叫器。2.2.4保持地面干燥，病房、走廊通道通暢、無(wú)雜物。清潔工在拖地前告知病人先排尿，拖地時(shí)時(shí)將“拖地中，地面濕滑，請(qǐng)勿下床”的標(biāo)識(shí)牌掛在病房醒目位置，并口頭告知患者勿下床活動(dòng)，地面干燥后將標(biāo)識(shí)牌收回。陽(yáng)臺(tái)地板易因晾洗衣服導(dǎo)致濕滑，在陽(yáng)臺(tái)醒目位置標(biāo)識(shí)“請(qǐng)保持地面干燥，謹(jǐn)防滑倒。如發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系清潔工”，以提醒患者及家屬保持地面干燥。2.2.5病房有宣教手冊(cè)，收錄詳細(xì)的關(guān)于防跌倒相關(guān)內(nèi)容，以供病人及家屬知曉關(guān)于預(yù)防跌倒的重要性及相關(guān)知識(shí)。病房?jī)?nèi)貼有預(yù)防跌倒“十知道”口訣，以便患者熟記預(yù)防跌倒措施。2.2.6教會(huì)病人首次下床方法，告知其有護(hù)士協(xié)助下方可首次下床活動(dòng)。2.2.7教會(huì)病人正確佩戴腰圍/頸托/支具，教會(huì)病人正確使用助行器（拐杖/輪椅），下床活動(dòng)時(shí)家屬陪同。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院脊柱外科預(yù)防跌倒/墜床編號(hào)：NS-SSD-WI-352脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書護(hù)理規(guī)范版號(hào)：C.0頁(yè)碼：3/32.2.8向病人/家屬行易致跌倒藥物（降糖藥、降壓藥、治療前列腺增生藥、鎮(zhèn)靜類及精神類用藥等）的宣教。①服用降糖藥有低血糖的可能，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定時(shí)、定量使用胰島素或口服降糖藥；告知患者身邊常備高糖食物；如自覺出現(xiàn)低血糖癥狀，立即絕對(duì)臥床休息，預(yù)防跌倒，補(bǔ)充含糖高的食物；告知患者需要幫助時(shí)，要及時(shí)呼叫護(hù)士；加強(qiáng)巡視。②服用降壓藥與治療前列腺增生藥易致低血壓，應(yīng)定時(shí)測(cè)血壓；按醫(yī)囑服藥；告知患者變換體位時(shí)如臥、立位轉(zhuǎn)站位時(shí)要慢；如出現(xiàn)頭暈，告知患者就近坐下或臥于床上；需要幫助時(shí)可呼叫護(hù)士；加強(qiáng)巡視。③服用鎮(zhèn)靜類藥物、精神類藥物易致體位性低血壓，應(yīng)服藥前先排尿；呼叫鈴放于觸手可及的地方；在臨睡前把便器及所需物品放在床旁，告知病人夜間盡量不要下床；如需起床一定要有人陪伴；告知患者未完全清醒時(shí)不要下床；告知患者避免突然站起及劇烈運(yùn)動(dòng)；加強(qiáng)巡視。2.2.9協(xié)助擦浴、開餐、二便護(hù)理。2.2.10向病人/家屬講解防跌倒的方法及注意事項(xiàng)、講解跌倒的危害，教會(huì)跌倒的緊急處理方法。2.2.11新護(hù)士入科時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】（1）蔡文智，羅翱翔等.骨科護(hù)理細(xì)節(jié)問答全書.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，