水中毒幻燈片

關(guān)于水中毒幻燈片第1頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三宮腔鏡手術(shù)切除子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉等，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、無(wú)需損傷子宮壁等優(yōu)點(diǎn)。水中毒是宮腔鏡電切術(shù)的一種圍手術(shù)期并發(fā)癥國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.20％，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.17％。第2頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性水中毒又稱過(guò)度水化綜合征,是指宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量快速吸收所引起的,以稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多為主要特征的臨床綜合征。低鈉血癥持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48h,屬急性水中毒。臨床工作中往往易被忽視，如果發(fā)生且未能及時(shí)適當(dāng)處置，甚至可以致人死亡。急性水中毒第3頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病原因水中毒是膨?qū)m液超量吸收所致，分析原因包括：①病灶較大、血管豐富，膨?qū)m液通過(guò)子宮壁創(chuàng)面開(kāi)放的血管吸收。宮腔為一閉合的腔隙，需要一定的壓力以暴露宮腔，宮腔內(nèi)壓與靜脈壓之間形成的壓力差導(dǎo)致灌洗液通過(guò)創(chuàng)面開(kāi)放的血管吸收。②有研究發(fā)現(xiàn)，宮腔壓力＞160ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝0.133ｋＰａ）時(shí)，膨?qū)m液可以經(jīng)過(guò)未損傷的子宮內(nèi)膜吸收。第4頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病原因③輸卵管口通常情況下是閉合的，當(dāng)宮腔壓力超過(guò)一定的水平時(shí)，可使液體通過(guò)輸卵管口進(jìn)人腹腔而被腹膜吸收。④子宮穿孔的發(fā)生，導(dǎo)致大量膨?qū)m液進(jìn)入腹腔。第5頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制①血容量過(guò)多,膨?qū)m液大量進(jìn)入血循環(huán),致使血容量猛增,心臟負(fù)荷過(guò)重,發(fā)生急性左心衰竭及肺水腫;②低血鈉,因手術(shù)中常用的膨?qū)m液不含電解質(zhì),大量被人體吸收后,必然導(dǎo)致血液稀釋、血鈉降低,使血漿和細(xì)胞外滲透壓下降,為維持細(xì)胞外滲透壓的平衡,水向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),結(jié)果引起細(xì)胞腫脹,出現(xiàn)腦、肺等多器官的水腫,加上手術(shù)損傷促使鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致血鈉水平進(jìn)一步降低,血鈉降低可影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、心肌的收縮力,以及腦和腺體細(xì)胞的功能,若病情進(jìn)一步發(fā)展,血液過(guò)度稀釋,可引起血管內(nèi)溶血,溶血后產(chǎn)生大量的游離血紅蛋白,在腎水腫的基礎(chǔ)上可引起急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。第6頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三循環(huán)血容量增加稀釋性低鈉血癥心臟負(fù)荷過(guò)重急性左心衰竭急性肺水腫細(xì)胞外滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)急性腦、肺水腫急性缺氧意識(shí)障礙膨?qū)m壓力過(guò)高創(chuàng)面大，血竇開(kāi)放操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)水中毒的發(fā)病機(jī)制灌流液過(guò)量吸收第7頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間：通常在手術(shù)近完畢或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。輕者出現(xiàn)足部水腫和多尿，重者可出現(xiàn)急性左心衰竭、肺水腫及腦水腫等一系列臨床癥狀甚至死亡。宮腔鏡電切術(shù)合并水中毒主要有以下表現(xiàn):①肺水腫,表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰等,肺部可聞濕啰音;②腦水腫,表現(xiàn)為煩躁不安、惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、意識(shí)障礙、呼吸表淺等;③腎功能不全,則可引起少尿或無(wú)尿;④血鈉降低,如血鈉水平顯著降低則有助于診斷;⑤血糖升高,當(dāng)膨?qū)m液選用5%葡萄糖時(shí),由于短時(shí)間內(nèi)大量葡萄糖進(jìn)入體內(nèi),超出胰腺的代謝能力,可引起一過(guò)性血糖升高。第8頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三低于130mEq/L：開(kāi)始出現(xiàn)輕度的疲勞感低于120mEq/L：開(kāi)始出現(xiàn)頭痛、嘔吐或其他精神癥狀低于110mEq/L：除了性格變化，還伴隨痙攣、昏睡的感覺(jué)低于100mEq/L：神經(jīng)訊號(hào)的傳送受到影響，導(dǎo)致呼吸困難，可能會(huì)引致死亡癥狀的演變過(guò)程：（Na+）宮腔鏡水中毒的發(fā)生多見(jiàn)于椎管內(nèi)麻醉下的手術(shù)中，多以患者自訴心慌、憋氣并出現(xiàn)煩躁和咳嗽為開(kāi)始，便于發(fā)現(xiàn)。氣管內(nèi)全麻患者首發(fā)癥狀為氣道阻力增加，血氧飽和度及血壓下降。臨床表現(xiàn)：(毫克當(dāng)量)mEq/L=mmol/LX原子價(jià)第9頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方案如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)水中毒，應(yīng)該盡快終止手術(shù)。保證供氧、增加患者的潮氣量，快速改善缺氧癥狀，以減輕對(duì)大腦的損害。對(duì)于肺水腫的患者應(yīng)實(shí)施呼氣末正壓通氣。糾正水電解質(zhì)紊亂，關(guān)鍵在于補(bǔ)鈉，輕度低鈉血癥可用生理鹽水靜脈滴注，中、重度低鈉宜用3％或5％高滲氯化鈉溶液緩慢靜脈滴注。所需補(bǔ)鈉的克數(shù)：（ｇ）＝（140－測(cè)得的血鈉）×體重（kg）×0.2／17，開(kāi)始時(shí)先給總量的1/3或1/2。補(bǔ)鈉過(guò)程中，血鈉濃度上升速度不能過(guò)快，在低鈉血癥的急性期以每小時(shí)提高1-2mmol/L滲透壓濃度的速度補(bǔ)鈉為宜。否則可能造成腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)引起腦組織脫水導(dǎo)致大腦損傷，即延髓脫髓鞘綜合征，該綜合征處理不當(dāng)可遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。如果患者出現(xiàn)少尿應(yīng)及時(shí)給予利尿藥，首選呋塞米，利尿同時(shí)注意補(bǔ)鉀。血糖升高者可靜脈用胰島素逐步糾正。第10頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三①立即停止宮腔操作；②靜脈注射呋塞米40～100mg，地塞米松5mg；③及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂如低鈉與低鉀血癥，同時(shí)糾正低氯、低鈣及酸中毒等改變；④嚴(yán)格控制液體入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；⑤動(dòng)態(tài)進(jìn)行血?dú)夥治觯笇?dǎo)搶救；⑥大流量吸氧，呼氣末正壓給氧(PEEP)，吸痰，保持呼吸道通暢，減輕肺水腫；⑦利尿的同時(shí)注意補(bǔ)鉀；⑧監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，維持血壓平穩(wěn)；⑨血糖升高者可靜脈胰島素糾正；⑩監(jiān)測(cè)體溫，防止嚴(yán)重低體溫發(fā)生。水中毒的治療原則：包括利尿，糾正低鈉血癥，處理急性左心衰竭、肺水腫和腦水腫。水中毒的治療方案：第11頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防措施宮腔鏡電切術(shù)后水中毒的預(yù)防包括：①對(duì)復(fù)雜的宮腔操作或估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者術(shù)前需作預(yù)處理，如縮小瘤體，薄化內(nèi)膜。②手術(shù)盡可能選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，令患者保持清醒狀態(tài)，密切觀察生命體征，及早發(fā)現(xiàn)肺水腫、腦水腫。如麻醉為全身麻醉，患者水中毒導(dǎo)致的如精神錯(cuò)亂、驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀易被掩蓋。③術(shù)前應(yīng)用宮口留置導(dǎo)尿管擴(kuò)宮，術(shù)時(shí)從擴(kuò)宮、置鏡到操作全程避免子宮穿孔發(fā)生。第12頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防措施④提高手術(shù)技巧，合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間（90min以內(nèi)）。⑤控制宮腔液壓力在100mmHg以下，不得超過(guò)平均動(dòng)脈壓。⑥密切觀察膨?qū)m液入出量差，當(dāng)電解質(zhì)膨?qū)m液差＞1.5Ｌ或非電解質(zhì)膨?qū)m液差＞1.0Ｌ應(yīng)暫停手術(shù)，監(jiān)測(cè)血清鈉離子濃度，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及尿量。⑦監(jiān)測(cè)血糖升高也是及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性水中毒的方法。第13頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例分析例1，患者，46歲，因陰道異常流血1+年，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位3月入院。術(shù)前B超檢查:子宮黏膜下肌瘤(大小約2cm×3cm)。診刮病理檢查:子宮內(nèi)膜單純性增生。血尿常規(guī)、心肺腎功能正常。術(shù)前血鈉137mmol/L、血鉀4.2mmol/L、血糖4.47mmol/L。既往無(wú)心、肺、腎及其他慢性疾病。入院后行宮腔鏡下黏膜下肌瘤切除術(shù)+子宮內(nèi)膜電切術(shù)。手術(shù)時(shí)間50分鐘，術(shù)中出血40ml，膨?qū)m液總?cè)肓?L。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)后拔除氣管插管，意識(shí)清醒送回病房。術(shù)后4+小時(shí)，患者訴頭痛、惡心、嘔吐、全身乏力，血壓降至79/49mmHg，血氧飽和度0.89，即測(cè)血鈉130mmol/L、血鉀4.1mmol/L、血糖9.6mmol/L。予吸氧、0.9%氯化鈉液靜脈滴注、呋塞米20mg靜脈注射對(duì)癥治療，癥狀很快緩解。術(shù)后第1日復(fù)查電解質(zhì)、血糖正常，第2日出院。第14頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例分析例2，患者，29歲，因不孕5年，陰道異常流血3+年，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位2月入院。術(shù)前B超檢查示:子宮黏膜下肌瘤2個(gè)，大小分別為3.5cm×4.5cm，1.0cm×2.0cm。診刮病理檢查:子宮內(nèi)膜呈增生期改變。血尿常規(guī)、心肺腎功能正常。術(shù)前血鈉140mmol/L、血鉀4.1mmol/L、血糖4.18mmol/L。既往無(wú)心、肺、腎及其他慢性疾病。入院后行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)。手術(shù)開(kāi)始后45分鐘，患者突發(fā)血壓下降(70/41mmHg)，血氧飽和度降低(0.74)，聽(tīng)診雙肺濕啰音，即測(cè)血鈉121mmol/L、血鉀3.9mmol/L、血糖15.9mmol/L。立即暫停手術(shù)，予呼氣末正壓通氣(PEEP)，5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，呋塞米20mg靜脈注射，甲潑尼龍40mg靜脈滴注對(duì)癥治療，癥狀很快緩解，繼續(xù)手術(shù)。后手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，歷時(shí)78分鐘，術(shù)中出血60ml，膨?qū)m液總?cè)肓?5L。手術(shù)結(jié)束時(shí)復(fù)查血鈉125mmol/L、血鉀3.3mmol/L、血糖13.2mmol/L，繼續(xù)予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，呋塞米20mg靜脈注射治療。術(shù)畢2小時(shí)拔除氣管插管，患者意識(shí)清楚返回病房。術(shù)后第1日復(fù)查電解質(zhì)、血糖正常，第3日出院。第15頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例分析例3，患者，58歲，因陰道異常流血2+年，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位20+天入院。術(shù)前B超檢查示:子宮黏膜下肌瘤(大小約2.5cm×3.0cm)，診刮病理檢查:子宮內(nèi)膜單純性增生。血尿常規(guī)、心、肺、腎功能正常。術(shù)前血鈉138mmol/L、血鉀3.9mmol/L、血糖5.51mmol/L?；几哐獕?年，血壓控制可;無(wú)其他心、肺、腎疾病。入院后行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)+子宮內(nèi)膜電切術(shù)。手術(shù)時(shí)間60分鐘，術(shù)中出血30ml，膨?qū)m液總?cè)肓?L。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。手術(shù)結(jié)束后8分鐘，患者突發(fā)室顫(當(dāng)時(shí)未拔除氣管插管，意識(shí)尚未恢復(fù))，聽(tīng)診雙肺滿布濕啰音，即測(cè)血鈉98mmol/L、血鉀4.8mmol/L、血糖42.5mmol/L;同時(shí)立即予胸外心臟按壓，PEEP通氣，腎上腺素、阿托品靜脈注射，電除顫，3%濃氯化鈉液、20%甘露醇250ml、5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注等處理。5分鐘后患者恢復(fù)竇性心律，并予多巴胺持續(xù)泵入、甲潑尼龍50