新生兒窒息復蘇全

關于新生兒窒息復蘇全第1頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程CASE25歲孕婦，G1P0，孕35周，因“前置胎盤，大出血”而急診剖宮產羊水血性，嬰兒無呼吸和心率，全身皮膚蒼白，四肢松軟立即斷臍后放置于輻射臺上，擦干羊水，彈足底刺激，此時1分鐘Apgar評分0分立即予以腎上腺素和DXM肌注，并繼續(xù)拍打足底和臀部、嬰兒無反應。重復腎上腺素肌肉注射，并繼續(xù)面罩復蘇囊正壓通氣和胸外按壓。10分鐘Apgar評分2分（心率1分，呼吸1分）繼續(xù)面罩復蘇囊正壓通氣并胸外按壓問題？予以面罩復蘇囊正壓通氣，并胸外按壓后，5分鐘Apgar評分0分20分鐘Apgar評分3分（心率1分，呼吸1分，肌張力1分），救護車轉我院第2頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三ABCDE復蘇原則A：建立通暢的氣道，吸凈呼吸道粘液B：建立呼吸，增加通氣C：維持循環(huán)，保證足夠的心搏出量D：藥物治療E：評價第3頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：基本步驟：包括快速評估、初步復蘇及評估人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸胸外按壓給與藥物或擴容輸液第4頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程復蘇前準備人員的配備1、每一次分娩時，應該有訓練有素的人員在場2、如果分娩情況復雜還需要更多的人員器械的準備輻射床或暖箱、聽診器、毛巾、氣囊、氧源、面罩、氣管插管、喉鏡及葉片、胎糞吸引器、秒表等第5頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三評估主要基于以下3個體征呼吸心率膚色“有活力”的定義是：新生兒有強有力的呼吸，肌張力好，心率大于100次/分。第6頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三出生是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭聲？是否肌張力好？保溫擺正體位，通暢氣道*（必要時）擦干,刺激,重新擺正體位評價心率、呼吸和膚色（6s）常壓給氧常規(guī)護理

保溫必要時通暢氣道擦干評估膚色觀察護理是正常呼吸心率>100及膚色紅潤否紫紺膚色紅潤2006NRP流程圖羊水胎糞污染30秒第7頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三正壓人工呼吸*再評估6s正壓人工呼吸*胸外按壓*再評估6s給腎上腺素和/或擴容*復蘇后護理

呼吸暫停HR<100持續(xù)性紫紺有效通氣HR>100及皮膚紅潤HR<60HR>60HR<60*在某些步驟可考慮氣管插管30秒30秒第8頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三羊水胎糞污染的處理羊水胎糞污染有活力無活力呼吸是否正常肌張力是否好心率是否大于100次/分有無活力是否擦干、刺激，重新擺正體位氣管插管，吸引胎糞擦干、刺激，重新擺正體位第9頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三吸引胎糞?2000AAP/AHA使用喉鏡看到聲門并用氣管內導管從氣道內吸出胎糞第10頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程強調對新生兒窒息的分段評估及應采取的干預措施。主要體現(xiàn)在以下幾個30秒：第一個30秒：快速評估，保溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，必要時給氧。（A）第二個30秒，評估呼吸、心率和膚色，必要時正壓通氣。（B）第三個30秒，繼續(xù)評估呼吸、心率和膚色，必要時正壓通氣加胸外按壓。(C)第四個30秒，重復評估呼吸、心率和膚色，必要時使用腎上腺素。(D)第11頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三正壓人工呼吸——指征初步復蘇后進行呼吸、心率和膚色評估。如果無呼吸或喘息樣呼吸，心率<100次/分，和（或）常壓給氧后紫紺無緩解。第12頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三復蘇氣囊的類型氣流充氣式氣囊自動充氣式氣囊第13頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三無壓縮氣源也可充盈減壓閥優(yōu)點：沒有密封也會充盈需要儲氧器通過面罩來常壓給氧不可靠缺點：自動充氣式氣囊儲氧器面罩減壓閥氣囊第14頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸第15頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三經過30秒有效的正壓通氣后心率仍小于60次/分胸外按壓——指征第16頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三胸外按壓——方法按壓胸骨下三分之一段閉開劍突深度應為前后胸直徑1/3左右第17頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三胸外按壓：配合通氣第18頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三腎上腺素——指征有效的30s正壓人工呼吸和30s胸外按壓配合人工呼吸后，心率<60次/min?？偣?0秒注意：建立充分的人工呼吸之前不要用腎上腺素第20頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三腎上腺素：經臍靜脈給藥臍靜脈插入導管最快速直接的靜脈途徑

1︰10000溶液0.1-0.3ml/kg第21頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三腎上腺素：經氣管內導管給藥靜脈通路的替代方法直接注入氣管內導管滴入后行正壓通氣氣管導管內給藥：1︰1萬溶液0.3-1ml/kg第22頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三對腎上腺素反應差：低血容量低血容量的體征：膚色蒼白毛細血管再充盈延遲脈搏微弱心率持續(xù)低

擴充血容量的指征

休克對復蘇反應不佳失血的依據(jù)第23頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三擴充血容量：可選溶液生理鹽水—最常用乳酸林格氏液RH陰性的O型紅細胞10ml/kg.次第24頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三氣管內插管：指征羊水胎糞污染且嬰兒不是有“活力”的正壓通氣需要延長氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產兒，注入表面活性物質，膈疝第25頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三氣管內插管

右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內完成嘗試第26頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程第二部分新生兒窒息復蘇過程中需要注意的問題第27頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程問題速度和順序（緩慢、猶豫，順序顛倒）過分強調Apgar評分以及評分不規(guī)范復蘇手法不規(guī)范（刺激、正壓通氣，胸外按壓）藥物應用不規(guī)范（藥物濫用）第28頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程迅速?。?！復蘇A,B,C三步，也包括各步驟中的評估在內，每步最多不超過30s，就要決定是否切換到下一步，不能遲疑不決。無需等到1分鐘評分后再來復蘇。而是在1分鐘畢就已經迅速完成復蘇A,B兩步。此時大多數(shù)窒息兒得到救治。

黃金一分鐘！第29頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程順序！?。「鞑襟E一定要依次續(xù)貫進行。施救時不能隨意錯動和顛倒。應嚴格完成前一步，再考慮進行后一步。否則達不到復蘇的最佳效果。第30頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程復蘇與APGAR評分的關系！評分不能決定是否進行復蘇、以及何時開始采取復蘇。雖然決定如何和何時復蘇的三項體征(呼吸、心率和膚色)確實是評分的要素。只是對于評估整體情況和復蘇效果有幫助。

Apgar評分的扣分順序：膚色呼吸肌張力反應心率第31頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程關于刺激的問題原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停第32頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程關于刺激的問題原發(fā)性呼吸暫停，對輕彈足底和摩擦背部有反應，可很快出現(xiàn)呼吸；繼發(fā)性呼吸暫停，則對刺激沒有反應，而必須給予正壓通氣或以后的步驟才能恢復第33頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程復蘇過程中要注意保暖和體位復蘇過程中的時間問題復蘇過程中的手法和力度整個復蘇過程中需要注意的問題第34頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾早產兒<1500g/<32周，放置于塑料袋中，再放置在輻射床上，無須擦干復蘇新生兒所用的輻射加熱器第35頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程但也要避免“醫(yī)源性高溫”，以免引起呼吸抑制和腦損傷。報道：發(fā)熱的母親分娩的新生兒窒息、驚厥、腦癱的發(fā)生率均增高。動物研究發(fā)現(xiàn)缺氧或缺血后的高溫可引起進行性的腦損傷。第36頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程第37頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程幾個時間點的問題整個復蘇過程中需要注意的問題心率小于100次/分——正壓通氣正壓通氣30秒鐘后心率小于60次/分——加胸外按壓正壓通氣+胸外按壓后心率小于60次/分——加用腎上腺素第38頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程評估指標的問題整個復蘇過程中需要注意的問題在復蘇的過程中，需要動態(tài)地觀察呼吸、心率和膚色，下一步的決定和措施要依靠這三項的評估結果。因此在每個操作30秒后都要評估。第39頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程孩子出生后，需要立即查問以下幾個問題羊水是否清亮？是否有呼吸或哭聲？肌張力是否好？是否足月？容易與有無“活力”的評估項目以及每個步驟后的評估項目混淆！第40頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程1、最初的快速評估:2、羊水胎糞污染時需要根據(jù)患兒有無“活力”來決定是否需要氣管插管吸引。3、先吸引口腔，再吸引鼻腔。4、不能過分或過深地吸引。5、刺激時間不宜過長。6、給氧：100%的氧氣中心性紫紺需要吸氧周圍性紫紺不需吸氧皮膚轉紅后應逐漸停氧自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧!初步復蘇（第一個30s）：保溫，擺正體位，清理氣道，擦干，刺激，重新擺正體位第41頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程羊水胎糞污染的處理有胎糞嗎？新生兒有活力嗎？氣管插管吸引胎糞繼續(xù)進行初步復蘇的其他部分：清理口腔和鼻內分泌物擦干全身，刺激，重新擺正體位否否是是第42頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程初步復蘇胎糞吸引需要多長時間：1、吸引胎糞會將復蘇延遲幾秒鐘，但這是必須的2、連接胎糞吸引管。導管吸引的時間不要超過3-5秒3、如未發(fā)現(xiàn)胎糞，不需要重復操作；進行復蘇4、如第一次吸引發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率。如無明顯的心動過緩，可再次插管吸引，如心率減慢，可不再重復吸引而給予正壓通氣。第43頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程先是吸引口腔，然后是鼻子吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前吸引順序:第44頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程刺激新生兒呼吸的可行的方法第45頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程1、指征：（1）心率小于100次/分（包括心率小于60次/分）；呼吸暫停（喘息即為無效呼吸，應視為等同于呼吸暫停）或常壓給氧無效。2、使用前要檢查整個系統(tǒng)運作是否正常.連接100%氧源3、面罩：大小要合適，能蓋住孩子的下巴頦尖、面部和鼻子，但不能壓住眼睛。面罩邊緣要有軟墊，以很小的壓力就能獲得很好的密閉性。注意放置面罩的方法.正壓人工呼吸（第二個30s）第46頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）面罩先放于頜下緣，再往上蓋沒鼻子，以左手拇指、食指和中指三指呈C形壓住面罩，環(huán)指固定面罩于下頜下緣，小指托住下頜往上抬，使得患兒呈“吸氣”位。第47頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程正壓通氣4、使用面罩氣囊時頻率為40-60次/分，壓和松的比例為1:2。5、評價：胸部起伏、心率增加、膚色轉紅潤、出現(xiàn)自主呼吸。6、胸廓無擴張時，考慮:密封不良、氣道阻塞、壓力不足應按下列步驟操作：（1）重新放置面罩，并輕輕加壓以保證密閉；（2）調整孩子頭部位置；（3）檢查分泌物，吸盡口鼻；（4）增大通氣壓力；（5）適當?shù)膰L試失敗后，可氣管插管。7、情況改善，心率穩(wěn)定于100次/分以上時，可降低通氣的頻率，逐步停止通氣，繼續(xù)給予常壓給氧。8、插胃管。如果估計要持續(xù)給予正壓通氣，則應插胃管。第48頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程1、指征：30秒鐘的有效通氣后，如心率小于60次/分，就應該開始在正壓通氣的同時開始胸外按壓。2、與正壓通氣配合，三次按壓后進行一次通氣，每分鐘有120個動作。3、按下的時間短于放松的時間，放松時手指不能離開胸壁（易打亂節(jié)律和損傷皮膚）。4、若不必做胸外按壓，就不必要給藥！5、若需要胸外按壓，就達到氣管插管的指征！胸外按壓（第三個30s）第49頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程若需要胸外按壓，就達到氣管

插管的指征！胸外按壓對胸廓有一種擠壓，會限制通氣。若不氣管插管，而只是面罩加壓給氧會使肺部的膨脹抵不過擠壓的力度，造成通氣不足。只有氣管插管后加壓產生的反作用才能克服擠壓作用而達到充分通氣的效果。需要胸外按壓者往往是重度窒息，更需盡早插管來迅速糾正缺氧。第50頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程按壓胸骨下三分之一段閉開劍突第51頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程拇指法壓力必須用在胸骨上其余四指墊在背部起支撐作用第52頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程一至手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部雙指法第53頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程按壓的深度應為前后胸直徑1/3左右第54頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程胸外按壓4、按壓期間應確保：（1）胸廓運動正常；（2）100%濃度氧；（3）按壓深度為胸廓前后徑的1/3；（4）手指始終要接觸胸壁；（5）按壓和通氣要配合默契。第55頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程停止按壓經過30秒的按壓和通氣后，停下來測6秒鐘心率第56頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程1、指征：經過30秒鐘有效的正壓通氣和胸外按壓后，心率仍小于60次/分，可考慮給予腎上腺素。2、應在建立充分通氣后給予腎上腺素。3、經過氣管給藥時要用較大的劑量。4、每隔3-5分鐘可重復注入相同劑量。用藥的目的：刺激心跳；增加組織灌流量藥物治療（第四個30s）第57頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程腎上腺素推薦濃度：1：10000推薦途徑：靜脈（靜脈通路正在建立時考慮氣管導管途徑）推薦劑量：1：10000溶液0.1-0.3ml/kg(氣管導管內給藥0.3–1ml/kg）推薦準備：1：10000溶液1ml備于1ml注射器內（氣管導管內給藥需要3或5ml注射器）推薦給藥速率：快速－盡可能快第58頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程6、效果評價：在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時，給予腎上腺素后，30秒內心率應增加到60次以上。若30秒后無改善，應確保：（1）胸廓運動良好，有雙肺呼吸音；（2）胸外按壓的深度合適；（3）胸外按壓和正壓通氣配合默契；（4）氣管插管位置良好；（5）重復使用腎上腺素；（6）應考慮有無低血容量和代謝性酸中毒可能。第59頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程7、括容。存在潛在病因（產前出血、胎盤早剝、前置胎盤等，在進行有效的復蘇努力過程中，患兒仍未出現(xiàn)好轉，或有失血的證據(jù)（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)快或慢）時，應考慮括容治療。（1）常用試劑為生理鹽水，10ml/kg.次。（2）括容時間一定要慢，5-10min以上。（3）可重復使用。藥物使用第60頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程其他藥物不強調應用碳酸氫鈉和納絡酮。洛貝林等呼吸興奮劑弊多利少，不予使用（因在缺氧嚴重導致腦損傷時呼吸中樞反應差，使用該藥物不能奏效；另外通過中樞興奮而使呼吸、心率增快，可使得氧耗量增加，反而加重缺氧）。不使用高糖。高張葡萄糖在無氧酵解時產生的ATP僅2克分子，供能作用極微；但是其無氧酵解時產生大量乳酸，是引起缺氧、腦神經元壞死的主要原因。弊大于利。第61頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程氣管插管1、指征：（1）羊水胎糞污染，且患兒沒有活力；（2）經過數(shù)分鐘氣囊面罩正壓通氣效果不佳；（3）為了促進胸外按壓和通氣的協(xié)調來最大限度提高通氣的效率；（4）需要給予腎上腺素時。還有特殊指征：（1）極度不成熟兒；（2）使用肺表面活性物質；（3）懷疑有膈疝。2、在20秒鐘之內，操作時要將常氧送到患兒的面部。3、要確定導管在氣管內正確位置。第62頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程氣管插管成功的指征：心率增加胸廓起伏有呼吸音導管內有水蒸氣CO2檢測陽性第63頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程

插入深度

體重

(kg) (到上唇cm)

1* 7 2 8 3 9 4 10*體重小于750g的嬰兒可能只需要插入6cm。端-唇距離測量法第64頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程3、確定管子在氣管內：（1）看見導管通過聲門；（2）每次通氣時可見到胸廓起伏運動；（3）雙肺呼吸音強，胃區(qū)聲音很小或無聲音；（4）通氣時胃不擴張；（5）呼氣時導管內可見蒸汽凝結在管壁上；（6）CO2檢測器可提供確切的證據(jù)。4、證實導管已插入正確的位置：正確的位置是管端位于氣管正中央，聲門與氣管隆突連線的中點。（1）兩側呼吸音一致；（2）端-唇距離合適；（3）胸部X線確認。5、插管時可能出現(xiàn)的問題：（1）看不到聲門：插入太深或太淺，或偏向一側；舌頭抬得不夠高而不能看見聲門。（2）插入食道而非氣道：胸廓運動不良；兩肺聽不到呼吸音；可聽見空氣入胃的聲音；可見胃擴張；管內無蒸汽；CO2檢測顯示無CO2呼出；對插管反應差，心率、呼吸和膚色無改善。（3）導管插得太深：僅右肺聽到呼吸音；或右肺呼吸音比左肺強；患兒膚色或心率無改善。氣管插管第65頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程1、在正壓通氣使心率和膚色好轉達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸2、如給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣3、正壓通氣有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩特殊情況第66頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程特殊情況在正壓通氣使心率和膚色好轉達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸（1）腦損傷或神經肌肉疾?。唬?）給母體注射的鎮(zhèn)靜藥物通過胎盤影響胎兒。干預：1、繼續(xù)進行正壓通氣保證適當?shù)难鹾稀?/p>

2、應用納洛酮

第67頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程鹽酸納洛酮強調靜脈內給藥！第68頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程特殊情況給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣（1）氣道機械性阻塞：胎糞或黏液阻塞——用大號吸引管在口鼻深處吸引氣道或氣管插管進行吸引。后鼻孔閉鎖——插入人工口腔氣道或經口氣管插管。咽部氣道畸形（Robin綜合征）——將新生兒俯臥位；經鼻腔插入大號導管放在后咽深處。第69頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程特殊情況給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣（2）肺功能損傷：氣胸——最易發(fā)生于經過正壓通氣的新生兒，尤其是有胎糞污染或肺部畸形的。先天性膈疝——急性呼吸抑制和舟狀腹，面罩通氣可加重呼吸困難。肺發(fā)育不全極度不成熟先天性肺炎第70頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程復蘇后管理經過復蘇后好轉的新生兒==正常的新生兒!可能發(fā)生多臟器損傷

第71頁，講稿共79頁，2023年5月2日，星期三新生兒窒息復蘇流程（1）肺動脈高壓：避免發(fā)生復蘇后的低氧血癥，保持良好的氧合狀態(tài)。（2）肺炎：靜脈使用抗生素，（3）低血壓：嚴密監(jiān)測心率和血壓，可考慮擴容或