暈厥的鑒別診斷

關于暈厥的鑒別診斷第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三一、幾個概念

暈厥是突然發(fā)生的、短暫、自限性的意識障礙,是由于大腦一時性廣泛供血不足所致.

眩暈是多個系統(tǒng)發(fā)生病變時所引起的主觀感覺障礙.

昏迷是嚴重的意識障礙.第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三二、暈厥

暈厥的病因大致分為四類:1、血管舒縮障礙主要是血管迷走神經(jīng)性暈厥體位性低血壓暈厥。2、心臟病3、腦血管疾病4、血液成分異常

此四類暈厥中以是血管迷走神經(jīng)性暈厥最為常見,而心律失常所致的暈厥最為嚴重。第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三三.血管舒縮障礙性暈厥

血管舒縮障礙（神經(jīng)介導反射性暈厥綜合癥）所致的暈厥有:(一)血管迷走神經(jīng)性暈厥(二)直立性暈厥(三)頸動脈竇綜合征(四)排尿性暈厥(五)咳嗽暈厥第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三四(1)、血管迷走神經(jīng)性暈厥

血管迷走神經(jīng)性暈厥又稱單純性暈厥.

診斷要點:暈厥發(fā)作多有明顯誘因,暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀;暈厥最常發(fā)生于直立位或坐位;暈厥時血壓下降,心率減慢而微弱,面色蒼白持續(xù)至暈厥后期;恢復較快,無明顯后遺癥;5.

多發(fā)生于體弱的年輕女性;第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三四(2)、血管迷走神經(jīng)性暈厥發(fā)生血管迷走神經(jīng)性暈厥的原因,可能是由于各種刺激(疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血等,在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況更易發(fā)生)通過迷走神經(jīng)反射,引起短暫的身體血管床的擴張,外周血管阻力降低,回心血量減少,因而心輸出量減少,血壓下降,導致暫時性廣泛性腦血流量減少所致第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三五、直立性暈厥直立性暈厥所致的暈厥發(fā)生于病人采取直立位或持久站立時．１．生理性障礙長期站立的年輕人，孕婦及長期臥床的人驟然起立時．２，藥物作用及交感神經(jīng)截除術后氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等藥物或交感神經(jīng)截除術后．第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三六、頸動脈竇性暈厥由于各種壓迫頸動脈竇的動作如頸部突然轉(zhuǎn)動，衣領過緊等均可誘發(fā)暈厥或伴有抽搐發(fā)作．.

頸動脈竇過敏的原因常見是局部動脈硬化,其他如動脈炎、頸動脈竇周圍的病變?nèi)缌馨徒Y(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、腫瘤、疤痕第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三七、排尿性暈厥

發(fā)生于排尿時或排尿結(jié)束時的暈厥稱為排尿性暈厥。絕大多數(shù)見于男性,多在于20--30歲,最常在午夜醒來小便時(清晨或午睡起床也可發(fā)生)。暈厥前多無不適,或僅有極短暫的頭暈、眼花、下肢發(fā)軟等感覺.可自行蘇醒,醒后多無后遺癥。由于暈厥發(fā)生在小便時,診斷不難。

第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三八、咳嗽性暈厥

此類病人以40–60歲的男性為多,常有慢性肺部疾病,如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等.

病人在劇烈咳嗽后突然意識喪失數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘自行恢復.少數(shù)在暈厥前有頭昏、眼花、面色蒼白或出汗等,過后多無不適.

第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

九（1）、心源性暈厥

心源性暈厥是由于心臟病時心輸出量減少或心臟停搏,導致腦缺氧而發(fā)生.

其原因可由于嚴重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致.

心源性暈厥的嚴重者稱急性心源性腦缺血綜合征---阿-斯氏綜合征.

一般心搏停止5—10秒便引起暈厥,停搏15秒以上便產(chǎn)生暈厥和抽搐.

發(fā)作前可無不適或有數(shù)秒鐘的頭暈、眼花、胃部不適可發(fā)生于任何體位.第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三九（2）、心源性暈厥(一)陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房纖顫(二)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(三)主動脈瓣狹窄(四)先天性心臟病某些類型(五)原發(fā)性心肌病(六)心絞痛和心肌梗死(七)左房粘液瘤、左心房血栓形成第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三九（3）、心源性暈厥心律失常是預測心源性暈厥和死亡危險性獨立因素，異常表現(xiàn)：1.雙束支阻滯。2.室內(nèi)阻滯。3.莫氏Ⅱ型房室阻滯。4.心率<50/分或竇房阻滯。5.長Q-T間期。6.右室心肌病。7.心肌梗死Q波。8.Brugada綜合癥。第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

十（1）、腦血管病性病

腦血管病性暈厥是由于腦部血管或主要供應腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙,導致一時性廣泛腦供血不足所致.

腦血管病性暈厥與血管舒縮障礙性暈厥不同,血管舒縮障礙性暈厥大多由于各種原因通過神經(jīng)放射,引起血壓下降,心率減慢心輸出量減少,腦供血不足所致.

腦血管病性暈厥須與癲癇小發(fā)作,癔病發(fā)作等鑒別.后二者并非真正暈厥.第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十（2）、腦血管病性暈厥疾病

癲癇小發(fā)作在發(fā)作時多無跌倒;無明顯血壓改變及蒼白;發(fā)作及終止較快;發(fā)作后可繼續(xù)活動;腦電圖出現(xiàn)棘慢波(暈厥只出現(xiàn)慢波).

癔病表現(xiàn)的意識喪失并非真正的意識喪失,而是意識范圍的縮窄.其發(fā)作可因暗示而終止或加強,發(fā)作時血壓及脈搏往往無改變.

第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十（3）、腦血管病性暈厥疾病

(一)

腦動脈粥樣硬化

(二)偏頭痛

(三)短暫性腦缺血發(fā)作

第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

十一、一過性腦供血不足發(fā)作

一過性腦供血不足發(fā)作是腦的局部或全腦的一過性急劇血循環(huán)障礙,表現(xiàn)為多種神經(jīng)學病癥群.

發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘.

由于損害的血管不同而癥狀也多樣化:

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、偏盲、語言障礙、暈厥等;

椎-基底動脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為眩暈、視覺障礙、面部及肢體麻木、四肢輕癱、暈厥等.第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十二、血液成分異常

(一).低血糖狀態(tài)

(二).過度換氣綜合癥

(三).重癥貧血第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十二（1）、低血糖

低血糖的主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要依靠葡萄糖作為能量來源,當其供應不足或腦組織對葡萄糖的利用發(fā)生障礙時,便會影響神經(jīng)系統(tǒng)的正?；顒?

以交感神經(jīng)及腦功能障礙最為明顯,可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、饑餓感、軟弱無力、四肢震顫、復視、瞳孔擴大、心悸、血壓上升及四肢濕冷,嚴重時出現(xiàn)精神恍惚、說話不清、失定向力及意識朦朧,呈酒醉狀態(tài),不能行動,憂郁或狂躁不安,意識喪失,肌張力加強及抽搐,甚至昏迷.第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十二(2)、過度換氣綜合癥

情緒緊張或癔病發(fā)作引起呼吸增強與換氣過度,二氧化碳排出量增加,可導致呼吸性鹼中毒而引起腦部毛細血管收縮,使腦細胞缺氧.

第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十二（3）、重癥貧血

重癥貧血病人可因血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥.第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

暈厥在臨床上應與昏迷、眩暈鑒別,還應與顱腦外傷鑒別.

顱腦外傷可發(fā)生短暫的意識喪失,但有外傷史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查所得的陽性體征.

血壓降低是暈厥的普遍現(xiàn)象,臨床上暈厥與休克有時并無明確界限,其鑒別主要在于休克早期意識仍清楚,或僅表現(xiàn)精神遲鈍,周圍循環(huán)衰竭的癥狀比暈厥更為明顯而持久.

第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查

1、心電圖與24小時動態(tài)心電圖。

2、超聲心動圖。

3、血糖和血紅蛋白測定。

4、腦電圖、頭部CT和磁共振。

5、電生理檢查。

6、運動試驗。

7、頸動脈竇按摩誘發(fā)試驗與傾斜試驗。第23頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三急診處理（一）現(xiàn)場處理（1）平臥體位。（2）保持呼吸道通暢、吸氧。（3）糾正心律失常和低血壓。（4）心源性暈厥應予復蘇。（5