自愿戒毒協(xié)議和入院戒毒記錄

自愿戒毒協(xié)議甲方(醫(yī)院)：乙方(戒毒人員)：根據(jù)《中華人民共和國禁毒法》和《戒毒條例》等法律法規(guī)，為規(guī)范戒毒醫(yī)療工作，提高戒毒診療水平，切實保障甲乙雙方合法權(quán)益，雙方簽訂本協(xié)議，共同遵守協(xié)議條款。一、甲方義務(wù)(一)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，經(jīng)所在地省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開燕尾服戒毒醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。(二)戒毒治療方法、措施符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定。(三)按照衛(wèi)生部制定的診療規(guī)范，采取藥物治療、心理干預(yù)、行為矯治等治療措施，針對乙方具體情況制定戒毒治療方案。根據(jù)診療科目、診療條件及臨床需要兼顧對乙方其他疾病的治療。(四)戒毒醫(yī)療使用的藥物、制劑、醫(yī)療器械等符合國家的關(guān)規(guī)定。(五)依法告知戒毒人員治療方案、效果、醫(yī)療風(fēng)險和費用及其他戒毒醫(yī)療要求等。(六)依法保護(hù)戒毒人員的隱私，對其個人信息保密，不侮辱、歧視戒毒人員。(七)按照有關(guān)規(guī)定，對戒毒人員進(jìn)行艾滋病、肺結(jié)核、肝炎、性病等傳染病的檢測，并進(jìn)行傳染病防治知識教育和咨詢。(八)按照戒毒醫(yī)療機構(gòu)所在地政府價格主管部門及衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用。(九)戒毒醫(yī)療期間，乙方由于吸毒癥狀出現(xiàn)難以預(yù)料或防范的自傷、自殘、自殺等行為，或突發(fā)嚴(yán)重軀體疾病，甲方應(yīng)當(dāng)立即告知家屬，積極搶救治療。二、甲方權(quán)利(十)根據(jù)戒毒醫(yī)療需要，為防止毒品等違禁物品進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)，可以檢查乙方身體及其攜帶物品。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的可疑物品交由公安機關(guān)處理。(十一)戒毒醫(yī)療期間，發(fā)現(xiàn)乙方有危及自身或他人安全的行為時，可以對其采取必要的臨時保護(hù)性約束措施。(十二)有下列情況之一的，可以終止對乙方的戒毒治療：1、不遵守管理制度，嚴(yán)重影響醫(yī)療機構(gòu)診療秩序和正常工作的；2、無正當(dāng)理由不接受規(guī)范治療或不服從合理治療安排的；3、發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或者疾病不適宜繼續(xù)接受治療，或戒毒醫(yī)療機構(gòu)不具備救治能力的；4、拖欠醫(yī)療費或戒毒療程結(jié)束后，不辦理出院手續(xù)的。三、乙方義務(wù)(一)乙方不得將以下物品帶進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)，因私自攜帶導(dǎo)致不良后果的，責(zé)任自負(fù)：1、麻醉藥品、精神藥品等違禁藥品；2、刀、剪、繩索以及電器等危險用品；3、煙、酒、食品、飲料等日用生活用品。(二)乙方攜帶的現(xiàn)金、銀行卡、各種證件、貴重物品等，由甲方指定的工作人員登記造冊，統(tǒng)一保管。未經(jīng)登記保管丟失的，責(zé)任自負(fù)。(三)配合接受體格檢查及其他相關(guān)醫(yī)療檢測，提供真實病史。因隱瞞、編造病情影響戒毒治療的，或治療期間私自使用違禁藥品造成嚴(yán)重后果的，責(zé)任自負(fù)。(四)遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度，尊重工作人員，講文明禮貌，服如果“主要使用方式”選擇“靜脈/肌內(nèi)/皮下/動脈注射”，請回答過去12個月是否與他人共有注射器□是□否過量中毒□無□有請注明是否經(jīng)過搶救首次濫用藥物主要原因：(多項選擇，須回答)□家人或同伴影響/教唆□追求欣快、刺激□認(rèn)為“時尚”□滿足好奇□空虛無聊，為消遺□吸毒環(huán)境影響□增加性功能□緩解煩惱、抑郁情緒□被誘騙、逼迫□滿足對藥物渴求□緩解戒斷癥狀□代替其他毒品□其他(注明)過去12個月濫用藥物主要場所：(多項選擇，須回答)□自家場所□朋友處□暫住地/出租屋□賓館/飯店□夜總會/KTV歌廳□網(wǎng)吧/游藝廳□洗浴中心/美容院□無固定地點□其他場所(注明)濫用藥物以來精神和軀體的變化：(多項選擇，須回答)□自私□不知羞恥□愛說謊□生活懶散□不關(guān)心家人□明顯消瘦□嚴(yán)重的皮膚損害□腹痛□腹瀉□其他軀體及精神癥狀，請注明既往史既往戒毒史□無□有：強制戒毒次，勞教次，在本院戒毒次。傳染病史□無□有(具體說明)精神病史□無□有(具體說明)其他疾病史□無□有(具體說明)藥物過敏史□無□有(具體說明)個人史幼年時主要撫養(yǎng)人□父母□單親□祖父母/外祖父母□其他親戚家庭關(guān)系□和睦□一般□不知□破裂特殊生活事件□無□有，請注明性行為史不潔性行為□無□有，請注明多個性伴侶：□無□有性取向：□異性□同性□雙向吸毒前性格□任性□好勝□怪僻□沖動□倔強□固執(zhí)□暴躁□自尊差□多疑□外向□好交際□自信□愛靜□少語□孤僻□隨和□其他月經(jīng)史初潮□□歲經(jīng)期□規(guī)律□不規(guī)律，描述孕□□產(chǎn)□□流產(chǎn)：□無□有(具體說明)末次月經(jīng)時間：□□□□年□□月□□日家庭史物質(zhì)濫用史□無□有，請注明精神病史□無□有，請注明遺傳病史□無□有，請注明體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情況發(fā)育□良好□一般□差營養(yǎng)□良好□一般□差意識□清晰□嗜睡□昏迷皮膚□無損害□皮疹□紋身□傷疤□潰瘍□膿腫□壞死□針痛□水腫□灼痕□其他，具體部位及異常情況描述淋巴結(jié)腫大□無□有(如有，繼續(xù)下列選項)頜下□無□有，請注明頸□無□有，請注明腋下□無□有，請注明腹股溝部□無□有，請注明其他部位□無□有，請注明頭部眼眼瞼：□正?！醍惓＃唤Y(jié)膜：□正?！醍惓?；鞏膜：□正常□異常；角膜：□正?！醍惓?；異常情況說明：瞳孔大?。鹤髆m右mm形狀：□圓形，對稱□不對稱□圓形□橢圓形□不規(guī)則形；對光反應(yīng)：□靈敏□遲鈍□消失耳外形：□正?！醍惓?，請注明外耳道分泌物：□無□有，請注明乳突部壓痛□無□有，請注明鼻□正?！醭鲅踔懈舸┛?，請注明副鼻竇壓痛□無□有，請注明口腔唇顏色□紅潤□蒼白□紫紺□其他異常牙齒□正?！觚x齡□缺齒□殘根□假牙，異常情況說明咽部充血：□無□有扁桃體：□正常□腫大□膿點頸部頸靜脈□正?！醭溆跖瓘垰夤芪恢谩蹙又小跗蟆跗壹谞钕佟跽！跄[大，請注明；結(jié)節(jié)：□無□有，請注明胸部視診外形：□正?！醣馄叫亍跬盃钚亍蹼u胸□其他異常，請注明呼吸運動：□自如□受限□窘迫心尖搏動：□正?！醍惓＃i骨中線外厘米觸診肺心叩診肺：□清音□濁音□鼓音□實音□其他異常，請注明心界：□正?！醍惓?，請注明聽診肺：□正?！醮植凇鯁?干、濕)□哮嗚音□摩擦音□其他異常，請注明心率：□□□次/分，心律：規(guī)則□不規(guī)則，請注明心音：□適中□增強□減弱；病理性雜音：□無□有，請注明腹部視診外形：□平坦□膨隆□舟狀腹靜脈曲張：□無□有，請注明觸診壓痛：□無□有；反跳痛：□無□有；包塊：□無□有肝：□未觸及□觸及，肋下cm，劍突下cm；質(zhì)地：□軟□硬脾：□未觸及□觸及，肋下cm，劍突下cm；質(zhì)地：□軟□硬叩診移動性濁音：□無□有腎區(qū)叩痛：□無□有聽診腸鳴音：□正常□活躍/亢進(jìn)□減弱□消失外生殖器□正?！鯘ⅰ鯘耩唷跹装Y伴性分泌物肛門□正?！鯘耩唷鯘ⅰ跗渌惓?，請注明脊柱畸形：□無□側(cè)彎□后凸壓痛：□無□有，請注明叩痛：□無□有，請注明活動度：□正常□受限，請注明四肢活動：□自如□異常，請注明肌張力：□正?！踉龈摺鯗p低血管走行：□正?！醍惓?，請注明血管搏動：□無□有，請注明神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、頭顱大?。骸跽！醍惓?，請注明；形狀：□正?！醍惓?，請注明壓痛：□無□有，請注明2、顱神經(jīng)：□正常□異常，請注明3、運動功能：□正?！醍惓＃堊⒚?、感覺功能：□正常□異常，請注明5、生理反射：□正?！醍惓?，請注明6、病理反射：□無□有，請注明精神檢查一般情況主動性：□主動□一般□被動合作程度：□合作□欠合作□不合作□抗拒意識狀況意識障礙：□無異?！跏人趸杷踝d妄狀態(tài)□精神錯亂狀態(tài)□昏迷時間定向：□正?！鯁适У攸c定向：□正常□喪失人物定向：□正?！鯁适дJ(rèn)知活動感覺□無異?！踉鰪姟鯗p弱□內(nèi)感性不適知覺幻聽：□無□言語性幻聽□非言語性幻聽；幻想：□無□恐怖性□非恐怖性其他幻覺：□無□有，請注明感知綜合障礙□無□有，請注明思維過程：□正?！跛季S奔逸□思維遲緩