無張力疝修補(bǔ)術(shù)138例治療體會

無張力疝修補(bǔ)術(shù)138例治療體會【摘要】目的探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用價值及治療體會。方法手術(shù)采用美國巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)塞、網(wǎng)片為材料，對138例腹股溝疝患者施行了該手術(shù)。觀察手術(shù)方法及時間、手術(shù)指征、切口疼痛、術(shù)后活動能力恢復(fù)、并發(fā)癥、住院時間和復(fù)發(fā)率。結(jié)果與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)相比，操作簡便，具有更寬的手術(shù)指征。全部原發(fā)疝和復(fù)發(fā)疝的手術(shù)均一期成功，經(jīng)最短6個月最長5年的隨訪，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論無張力疝修補(bǔ)術(shù)易掌握，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】疝腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)在國外已廣為應(yīng)用，1997年引入我國，具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的優(yōu)點(diǎn):手術(shù)損傷小，無張力，術(shù)后恢復(fù)快，不適感少，復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)已逐漸推廣運(yùn)用。我院于2002年1月～2007年1月，采用美國巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)塞、網(wǎng)片對138例腹股溝疝患者施行了該手術(shù)。報告如下。

1資料與方法

一般資料本組138例患者，男127例，女11例。年齡19～78歲，平均歲。其中60歲71例。單側(cè)斜疝115例，單側(cè)直疝10例，雙側(cè)斜疝9例，雙側(cè)直疝2例，膀胱滑動疝2例。138例中首次復(fù)發(fā)疝9例，2次以上復(fù)發(fā)疝6例，余為初發(fā)疝。伴發(fā)?。呵傲邢俜蚀?9例，慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、冠心病等心肺疾患19例，糖尿病7例。

手術(shù)方法133例采用連續(xù)硬膜外麻醉，5例因硬膜外麻醉失敗改行局麻+靜脈麻醉。術(shù)式采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)不作游離。切口及疝囊的顯露、精索的游離與傳統(tǒng)方法相同。女性患者子宮圓韌帶不作游離。疝囊較小作疝囊高位分離至內(nèi)環(huán)，不打開疝囊，將其翻轉(zhuǎn)突入腹腔；過大的疝囊在距內(nèi)環(huán)口以遠(yuǎn)4～5cm處橫斷，近端部分用絲線連續(xù)或荷包縫合封閉并作高位分離，回納高位分離后的疝囊入腹腔。隨之將錐形網(wǎng)塞塞入回納的疝囊，使其尖端朝向腹腔，網(wǎng)塞尾部四周葉瓣與內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜固定4～6針。放置網(wǎng)片需游離精索，成形網(wǎng)片平坦置于精索后方，網(wǎng)片外側(cè)圓孔通過精索，圓孔裂口縫合1針，網(wǎng)片與周圍組織固定：上方與聯(lián)合肌腱及腹直肌鞘外緣縫合，內(nèi)側(cè)與陷窩韌帶及恥骨腱膜縫合，下方與腹股溝韌帶或髂恥束縫合。如網(wǎng)塞過大內(nèi)瓣可作修剪；如網(wǎng)片過長，尖頭端可作裁剪；如內(nèi)環(huán)口缺損不大疝囊較小可不用網(wǎng)塞，僅選用1平片修剪后置于精索后修補(bǔ)。最后將精索放回，在精索前方縫合腹外斜肌腱膜，完成手術(shù)。

2結(jié)果

手術(shù)時間平均45min，術(shù)后8～19h進(jìn)食，6～48h下床活動，3～7天出院。刀口疼痛輕微、時間短，6例使用過一次哌替啶。9例尿潴留。7例術(shù)后陰囊腫脹，均在保守治療7天內(nèi)消退。6例出現(xiàn)切口血腫，其中4例在術(shù)后12h內(nèi)撐開切口引流，2例經(jīng)保守處理后自行吸收，其余切口均一期愈合，無切口感染。本組138例中均隨訪，隨訪時間最短6個月，最長5年，無復(fù)發(fā)病例。全部病例治愈出院。

3討論

目前認(rèn)為，腹股溝區(qū)的解剖缺陷是疝復(fù)發(fā)的根本原因。而加強(qiáng)腹股溝管后壁和修補(bǔ)腹橫筋膜即成為腹股溝疝修補(bǔ)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是將不同組織強(qiáng)行拉攏，張力大，易復(fù)發(fā)。近代低張力修補(bǔ)較為合理，但手術(shù)操作復(fù)雜，且腹橫筋膜往往極度松弛薄弱，難以自體利用修復(fù)?，F(xiàn)代高分子聚丙烯絲網(wǎng)的應(yīng)用，使無張力疝修補(bǔ)成為可能。利用制成的網(wǎng)塞填堵內(nèi)環(huán)缺損，再用網(wǎng)片加強(qiáng)腹股溝管后壁，從而替代了傳統(tǒng)的張力縫合及低張力縫合術(shù)式，是符合生理的修補(bǔ)術(shù)，成為疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢［1］國外已有大宗病例報道證實(shí)其療效［2］，國內(nèi)多已推廣。

筆者通過本組138例的手術(shù)治療，體會無張力修補(bǔ)手術(shù)中組織分離少、損傷小，不需刻意分離和修補(bǔ)腹橫筋膜，不作腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱的縫合，對巨大疝不存在因組織薄弱修補(bǔ)困難，使操作簡便，節(jié)約了時間，一般在1h內(nèi)完成，平均45min。為使網(wǎng)塞很好固定，筆者體會：在填堵網(wǎng)前，先確認(rèn)疝環(huán)口大小及周圍腹橫筋膜強(qiáng)度，找出環(huán)口四周預(yù)固定點(diǎn)并鉗夾作為標(biāo)志，網(wǎng)塞塞入后與預(yù)固定點(diǎn)縫合，這樣可使網(wǎng)塞的外瓣與疝環(huán)平齊，固定簡便而可靠。如遇較大疝囊，環(huán)口腹橫筋膜緊張度不夠，則將網(wǎng)塞固定于周圍堅韌的組織上。術(shù)后傷口疼痛輕微，無牽拉感，恢復(fù)快，手術(shù)次日晨大多能下床活動，正常飲食，術(shù)后臥床及住院時間明顯縮短。手術(shù)適應(yīng)證寬，特別適合于巨大疝、復(fù)發(fā)疝和老年疝。本地區(qū)受傳統(tǒng)文化影響，患腹股溝疝后羞于就診，往往拖至老年，疝囊較大。本組138例中有71例為60歲以上老年患者，其中39例疝環(huán)缺損直徑超過cm，21例超過4cm。有19例并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓及冠心病，術(shù)后病情無明顯變化。該術(shù)式可作為老年腹股溝疝的首選術(shù)式。為確保填塞物不發(fā)生感染，必須嚴(yán)格無菌操作，有感染灶時不能手術(shù)，有疝內(nèi)容壞死時盡可能不用置入物，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物。本組138例患者術(shù)前30min靜脈滴注抗生素，術(shù)后繼續(xù)用2次后停藥。對有慢性呼吸道感染、糖尿病患者術(shù)后使用抗生素超過3天。修補(bǔ)時網(wǎng)塞和網(wǎng)片要分別固定于周圍較強(qiáng)的筋膜、腱膜、韌帶上，保證網(wǎng)塞有良好的支撐，保證網(wǎng)片的平展及固定。術(shù)中止血要徹底，術(shù)后傷口最好常規(guī)放置沙袋。本組138例術(shù)后有6例出現(xiàn)網(wǎng)片層局部血腫，其中5例是在開展此術(shù)式早期未常規(guī)放置沙袋引起，加之置入網(wǎng)片后，可能加重局部滲血。如血腫較大，可早期撐開切口引流，如血腫較小，可保守治療促其自行吸收，抗生素使用時間適當(dāng)延長，防止感染。

【參考文獻(xiàn)】