腦梗死及其用藥指導(dǎo)李海濤

腦梗死及其用藥指導(dǎo)李海濤第一部分腦梗死一、概述腦梗死(cerebralrct稱缺血性腦卒中(cerebralstroke，)致腦缺損。腦梗死是腦血管病的最常見類型，約占全部腦血管病的7依據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形成（cerebralt、腦栓塞ebralembo腦梗死(lacunainfarct)死有類的腦血形成脈粥樣硬化和微栓子等。點?，F(xiàn)供異往腦細(xì)胞損失情況有關(guān)。據(jù)局符一征梗助。同腦死療防本是的急治方根病類、及個危醫(yī)治斷。成腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的6是在各種原因引起的血管分閉或腦壞系。機(jī)1動脈硬化伴互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程?？梢娪陬i內(nèi)動脈和椎基底動脈任以叉。2動脈炎脈。3其他少見原因藥源性；血液系統(tǒng)疾病；蛋白和蛋白異常腦淀粉樣血管病、煙層。1理1病理腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占8椎基底動脈系統(tǒng)約為2閉塞好發(fā)的血管依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈及椎基底動脈等。局部血液供應(yīng)中引的死為色，面梗常繼色死即性死、缺氧性損害死。腦缺血性病變的病理分期：①超早期（1-6時：病變腦組織變化不明顯，可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化；②急性期（6-時：期（24-48：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤腦組織明顯水腫④軟化（日至周病變腦組織液化變軟⑤恢復(fù)（3后：化腦被子清腦萎小灶膠痕病形風(fēng)，此期持續(xù)數(shù)月至年。2病理生理腦組織對缺血缺氧性損害非常敏感。腦血流中斷3秒即發(fā)生腦代謝改變分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，超過分鐘即可造成腦組織梗死。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶（ischemicbra腦可半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限制的即治療時間（T如果腦血流再通超過TW傷續(xù)甚過小時。目前認(rèn)為再灌注損傷主要是通過引起自由基過度產(chǎn)生及其“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神鈣酸一經(jīng)。現(xiàn)1一般表現(xiàn)樣梗老在睡眠中發(fā)病，部分病例有T驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等，局灶性體征多在犯病后1余小時或1達(dá)到高峰臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位患者一般意識清楚當(dāng)發(fā)生基栓，，。2不同腦血管閉塞的臨床特點梗不的管多現(xiàn)同床現(xiàn)要：動塞表、大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)、大腦前動脈閉塞的表現(xiàn)、大腦后動脈閉塞的表現(xiàn)、椎基底動脈閉塞表現(xiàn)。3特殊類型的腦梗死（）大面積腦梗死：表現(xiàn)為病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻行顯高死。2（）分水嶺腦梗死：是由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶后到有。：質(zhì)下。（）出血性梗死：是在腦梗死灶內(nèi)的動脈血管壁損傷、壞死的基礎(chǔ)上，血管腔內(nèi)血栓解支環(huán)等使損血流到，血從的管出，性于后。查1血液和心電圖檢查腦值。2神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行C檢查，雖早期有時不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要。多數(shù)病例發(fā)病2小時后逐漸顯示低密度梗死灶。大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度。MRI清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死。靜脈竇血栓形成等，梗死灶T呈低信號T呈高信號出血性梗死時T相有高信號混雜M散加權(quán)成（DI可早期顯示缺血?。òl(fā)病小時內(nèi)為早期治療提供重要信息血管造影DCMRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變。其中D腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。3其他檢查腰穿檢查、T超聲心動圖等。斷1診斷中年以上的高血壓及動脈硬化患者一日現(xiàn)損狀考性腦梗死的可能。C或M查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。有明顯感染或炎癥疾病史的年輕患考致成。2鑒別診斷主：（）腦出血：多活動中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時血壓明顯升高常提示腦出血，CT現(xiàn)確。（）腦栓塞：起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，常有栓子來源的基礎(chǔ)病。（）顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕，C或M查有助于。（療1治療原則治化化。2治療方法3梗者應(yīng)卒元受，一化則最度提治果善。（）一般治療主。）血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常不需要特殊處理（高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭和腎衰竭除外，除非收縮壓>220壓>120mmHg及平均動脈壓>130降壓治療指證也需慎重降壓首選容易靜點和對腦血管影響小的藥如貝的血效。）吸氧和通氣支持：輕癥、無低氧血癥的卒中患者無需常規(guī)吸氧，對腦干卒中和大面者助。）血糖：腦卒中急性期高血糖較常見，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)超過11.1m予以胰島素治療將血糖控制在8.3mL始使用胰島素時應(yīng)1時監(jiān)測血糖一次。偶有發(fā)生低血糖，可用10%糖口服或注糾正。）腦水腫：多見于大面積腦梗死，腦水腫常于發(fā)病后3達(dá)到高峰。治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓維持足夠的腦灌注和預(yù)防腦疝的發(fā)生可應(yīng)用2露醇125-250m-8小時一次；對心腎功能不全者可改用呋塞米20-射，6時一次；可酌情同時應(yīng)用甘油果糖250-500ml/日；還可以用注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治。）感染：腦卒中患者（尤其是存在意識障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染情素肺的要施要（如氧發(fā)尿和導(dǎo)，能插留尿間尿化可少感，根用。）上消化道出血：高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲℉受體拮抗劑；對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用多輸輸。）發(fā)熱：主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水。體溫升高可代生卒死殘熱應(yīng)要。）深靜脈血栓形成：高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險，同時D加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險。應(yīng)鼓勵患者盡早活動，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液（尤其是癱瘓側(cè)。對發(fā)生DTP風(fēng)險的患者可預(yù)防性藥物治療，首選低分子肝素400U注射，1日；對發(fā)生近端D抗凝治療癥狀無緩解者應(yīng)給予溶栓治療。）水電解質(zhì)平衡紊亂：腦卒中時由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進(jìn)食減少、嘔吐及脫水治4卒者規(guī)水測加高快防中鞘溶和腦。1心臟損傷腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一主要包括急性心肌缺要進(jìn)動態(tài)慎加的液輸患原病露用或他律能臟。1癲癇一般不使用預(yù)防性抗癲癇治療如有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時可給予相應(yīng)處理。腦卒中周后如發(fā)生癲癇，應(yīng)進(jìn)行長期抗癲癇治療以防復(fù)發(fā)。（）特殊治療包早治血治凝、治細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療。）超早期溶栓治療：分為靜脈溶栓和動脈溶栓，需要嚴(yán)格按照適應(yīng)癥及禁忌癥在時間窗內(nèi)進(jìn)行。常用的溶栓藥物有：①尿激酶（U：常用1-1I加入0.9%鹽水100-持續(xù)靜點3分鐘②重組組織型纖溶酶原激活（rt次用量0.9mg/Kg最大劑量<9予1劑量靜脈推注，其余劑量在約6分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓的發(fā)發(fā)栓后閉塞。）抗血小板聚集治療：常用的抗血小板聚集劑包括阿司匹林和氯吡格雷。未進(jìn)行溶栓療性死應(yīng)在4小時之內(nèi)服用阿司匹林，100-3在溶栓后2小時之內(nèi)應(yīng)用阿司匹林，以免增加出血的風(fēng)險。一般認(rèn)為氯吡格雷抗血小板聚集的療效于司林口服75mg/d議將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒。）抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。一般不推薦急性缺血性卒中后急抗發(fā)臥高形和者可分行療對心房者療。）腦保護(hù)治療：腦保護(hù)劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、電壓門空性鈣通道阻性子機(jī)制減輕缺血性腦損傷。血管內(nèi)治療和外科治療對于頸動脈狹窄>70%者而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)的，可根據(jù)患者的具體情況考慮進(jìn)行相應(yīng)的血管治療。對于有或無癥狀、單側(cè)重度頸動脈狹窄>7經(jīng)藥物治療無效者可以考慮進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，但不建議在發(fā)病2小時內(nèi)。5其他藥物治療①降纖治療療效尚不明確可選用巴曲酶降纖酶和安克洛酶等，活瘀死。）康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、率能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。塞指流使塞缺血壞死及功能障礙，約占腦梗死的15%20%機(jī)的源和種。1心源性：占腦栓塞的60%在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病。主要見各種臟病。2非心源性指源于心臟以外的栓子隨血流進(jìn)入腦內(nèi)造成腦栓塞常見原因有①動脈膿。3來源不明的栓子。（理止分腔位系其中大腦中動脈尤為多見，尤其是上部的分支最易受累，而椎基底動脈系統(tǒng)少見。塞死展，時建支，以性梗血梗明，范起其出更常見，約占30%由于栓塞血管內(nèi)栓子破碎向遠(yuǎn)端前移，恢復(fù)血流后栓塞區(qū)缺血壞死在血?，F(xiàn)性完內(nèi)面疝和昏迷，常見癎性發(fā)作；椎基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷。約4腦栓塞發(fā)生在前循環(huán)特別是大腦中動脈，出現(xiàn)偏癱、偏深感覺障礙、失語或局灶性癲癇發(fā)作，偏癱以面部和上肢較重。椎基底動脈系統(tǒng)受累約占1表現(xiàn)為眩暈、復(fù)側(cè)大腦后動脈導(dǎo)致同四脈尖合征。6查C和M查可現(xiàn)實缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出血梗死高度支持腦栓塞。．腰穿腦壓正常，腦壓增高提示大面積腦梗死。．心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查，確定心肌梗死、風(fēng)心病、心律失常等證據(jù)。超聲心動圖檢實源示。斷斷數(shù)秒數(shù)分性并。別斷與血栓性腦梗死。（療．一般治療與血形同內(nèi)或中栓導(dǎo)面梗，極顱治。．抗凝治療可肝，中期凝能整，和林法聚，。．氣栓處理低，死腔隙性腦死，長高血引起深部質(zhì)及干穿動脈變和塞，致缺性缺組走。（因為小脈變病大和及深腔?，F(xiàn)．本病常見于中老年人，男性較多，多患高血壓病。通常在白天活動中急性發(fā)病，孤顯。．臨床表現(xiàn)多樣，主要有四種經(jīng)典的腔隙綜合征（）純運動輕偏癱常類通對后腦變現(xiàn)部及程、失。（）純感覺性卒中點身缺可異是丘后內(nèi)囊延。（）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱表為，有腦濟(jì)，以肢，通部處心。（構(gòu)音障礙手笨拙綜合征力7作腦囊。（）其他綜合征感，態(tài)查C可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)單個或多數(shù)圓形、卵圓形或長方形低密度病灶，邊界清楚，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)可出現(xiàn)輕度斑片狀強(qiáng)化，M顯示腦干腔隙病灶，呈T低信號，T高信號，M橫斷面、矢狀位和冠狀位掃描可準(zhǔn)備定位病灶。斷．診斷中老年發(fā)病，有長期高血壓史；臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一；C或MI查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶，E腦脊液和腦血管造影正常；預(yù)后良好，多在短期恢。．鑒別診斷等（療．有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化可減少腔隙性卒中可能性，是預(yù)防本病的關(guān)。．沒有證據(jù)表明抗凝治療會帶來任何益處，阿司匹林效果也不確定，但由于這些治療并低用。．其他可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物增加腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，應(yīng)用鈣離子平血發(fā)。．活血化瘀類中藥對神經(jīng)功能恢復(fù)可有所裨益。．控制吸煙、糖尿病和高血脂癥等可干預(yù)危險因素。第二部分中風(fēng)眼昏見遂眼歷流身遂則偏偏、偏用痱問調(diào)“之氣并于上則大問生而”代仲《要略中病治創(chuàng)病證“于”正小艽方。元素認(rèn)為因是“生以本風(fēng)劉“。李東主氣真8風(fēng)因火因、于，風(fēng)而風(fēng)明張岳“風(fēng)之天明“風(fēng)立提“衰水涵陽內(nèi)”病身到要血。病機(jī)（因1內(nèi)傷積損體血陽旺火，老，陰，偏失，，。．勞欲過度阻欲亦傷則。飲食不節(jié)，，火絡(luò)。．情志所致平神腎亢。氣虛邪中絡(luò)空虛候，盛外痰而致（機(jī)肝調(diào)。病，為。據(jù)位淺情經(jīng)者。若肝風(fēng)，眼，神障若痰蔽，血，于則中重，絡(luò)損血溢，然。肝或見 腦阻現(xiàn)開弱。風(fēng)發(fā)，納來外（虛血肝心風(fēng)風(fēng)風(fēng)、9、。遺。鑒斷口僻俗，均罹。．厥證神昏短作伴肢，多行，無不、斜等。．痙證以反。．痿證無神表現(xiàn)。．癎證口昏自人。辨點．辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑神糊，體。．中臟腑辨閉證與脫證肢目四肢遺。．閉證當(dāng)辨陽閉和陰閉舌不。．辨病期據(jù)程短恢期指二周后或一個月至半年內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。治治療原則]絡(luò)熄痰絡(luò)中閉當(dāng)火豁證回兼滋腎血。絡(luò)．風(fēng)痰入絡(luò)證10身兼關(guān)舌數(shù)。：化絡(luò)舍語遂。用半、、附風(fēng)痰麻全熄絡(luò)當(dāng)白、藤、血。．風(fēng)陽上擾證遂。平血。天方用，。用珍、瀉化行。．平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指瞤動，甚或半身不遂，。滋風(fēng)。表鎮(zhèn)熄加。既肝陰又熄陽用虛動暈，頭痛，舌強(qiáng)，肢顫等。潛化風(fēng)。腑．閉證強(qiáng)。（）痰熱腑實證欠弦滑弦澀。痰等急