急診飽胃病人的麻醉處理

關于急診飽胃病人的麻醉處理第1頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三2一、飽胃的概念及原因飽胃的概念胃內殘余有食物、消化液導致飽胃的原因術前沒有充分的禁食、或消化道排空困難；排空延遲或梗阻；患者病情嚴重或高齡胃腸道蠕動減慢或不蠕動，如麻痹性腸梗阻；胃腸道機械性腸梗阻；胃的位置發(fā)生改變如：食道癌手術后、妊娠后期第2頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三3二、常見的飽胃病人及判斷常見飽胃病人孕產婦急診外傷患者醉酒患者腦血管意外、急性顱腦損傷、胃腸道疾病患者等判斷依據患者進食進飲時間受傷或發(fā)病時間疾病特點：例如腸梗阻及腦血管意外患者等第3頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三4三、飽胃病人急診麻醉的隱患嘔吐誤吸發(fā)生在麻醉的任何階段：麻醉前準備、麻醉誘導期、插管及其他操作期、術中、麻醉恢復期病人的災難：急性呼吸道梗阻、支氣管痙攣、吸入性肺不張、吸入性肺炎、Mendelson綜合征醫(yī)生的災難：處理麻煩；效果不佳第4頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三5四、飽胃病人的急診麻醉處理神經阻滯麻醉優(yōu)點：患者意識清醒，自主的咽喉部反射存在，避免嘔吐物的誤吸缺點：患者往往為外傷入院，情緒激動；疼痛等原因不能配合麻醉體位；醉酒的可能；麻醉效果不佳導致不良后果處理原則：適當鎮(zhèn)靜后進行麻醉；術中避免鎮(zhèn)靜過深，保證呼之即醒；保證麻醉效果；做好清理呼吸道準備第5頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三6椎管內麻醉病人特點：下肢外傷、急性闌尾炎、孕產婦等，容易誘發(fā)嘔吐（血容量不足、急性胃腸道反應、孕產婦的生理變化特點等）麻醉隱患：椎管內麻醉更容易誘發(fā)惡心嘔吐，增加誤吸的危險第6頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三7椎管內麻醉誘發(fā)惡心嘔吐的原因患者本身因素：容量不足；情緒激動、緊張；產婦體位性低血壓；本身飲酒、飽胃或胃腸道急性炎癥；妊高癥麻醉因素：麻醉平面過高導致交感抑制；麻醉引起的低血壓，腦供氧不足手術因素：腹膜，子宮，腸管及腸系膜，因手術牽拉刺激內臟器官時，興奮迷走神經發(fā)生惡心嘔吐；術中出血過多，引起容量不足，低血壓第7頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三8飽胃病人椎管內麻醉的處理麻醉前充分心理疏導，消除患者的緊張、焦慮情緒麻醉藥物劑量控制適當，避免阻滯平面過高密切監(jiān)測血壓、心率等生命體征，避免血壓過低，必要時給予麻黃素等血管活性藥合適的液體治療，避免容量不足術中適當鎮(zhèn)靜，深度控制合適手術操作牽拉反應強烈時，溝通外科醫(yī)生，暫停手術或減緩操作如果發(fā)生嘔吐及時清理呼吸道，備好全麻第8頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三9全身麻醉優(yōu)點：術中基本沒有誤吸危險；較好控制血壓、心率等生命體征；麻醉效果完善，消除疼痛刺激、情緒及手術牽拉等因素影響缺點：麻醉前及誘導期屬于嘔吐誤吸的高風險期；全麻恢復期也有嘔吐誤吸的風險常見處理方法：麻醉前胃腸減壓；表面麻醉清醒氣管插管；快速順利誘導（RSII）肌松條件下氣管插管；全麻恢復期管理第9頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三10飽胃病人全麻前胃腸減壓粗胃管吸引胃內容物（適當表麻、潤滑，動作輕柔，避免不良刺激誘發(fā)嘔吐）完善氣道保護情況下催吐（吸引器，患者意識清醒、配合，咳嗽反射等健全）第10頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三11傳統(tǒng)清醒氣管插管會厭部、咽喉部充分表面麻醉環(huán)甲膜穿刺適當鎮(zhèn)靜：傳統(tǒng)藥物（阿片類、氟哌利多、咪唑安定等）；最近藥物（阿片類復合右美托咪定）優(yōu)點保留患者自主呼吸、意識發(fā)生嘔吐時能及時清理呼吸道，有效避免誤吸缺點操作難度大，表麻欠佳時更容易引起嘔吐，患者痛苦患者意識清醒，容易引發(fā)糾紛醫(yī)學倫理學問題第11頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三12快速順序誘導（RSII）肌松條件下氣管插管快速順序誘導，合理肌松給藥，盡量減少面罩正壓給氧誘導與插管間隔期間氣道失去保護，時間越短越好患者失去自主呼吸與氣管插管之間時間間隔越短越好優(yōu)點誘導時間短，面罩正壓通氣時間短或無正壓通氣，避免增加胃內壓肌松條件下插管，減小操作難度及操作時間麻醉深度足夠，減少刺激，降低血流動力學波動患者無意識，保護患者及醫(yī)護人員第12頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三13要點誘導藥物的給藥劑量及時機把握非常關鍵，必須有有足夠經驗的麻醉醫(yī)師操作給藥原則1：先給予一個睡眠劑量，然后快速給予預先設定的劑量給藥原則2：判斷各種藥物起效時間，不僅給藥要快，藥物銜接也要合理迅速插管操作盡量一次成功，縮短操作時間常用藥物：丙泊酚；阿片類藥物（舒芬太尼、芬太尼）；羅庫溴銨或琥珀膽堿；咪唑安定第13頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三14RSII中肌松藥的合理使用去極化肌松藥：琥珀膽堿（司可林）非去極化肌松藥：羅庫溴銨（愛可松）；阿曲庫銨、泮庫溴銨等司可林快速起效的去極化肌松藥RSII推薦劑量：1.5mg/kg副作用：肌肉震顫解決方法：預先給予1/10ED95劑量的非去極化肌松藥第14頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三15非去極化肌松藥預先給量法時限法預先給量法最佳預給劑量：1/10ED95，隨后給予預先設定的剩余劑量必須考慮的問題：最佳的預給肌松藥物；最佳的預給時間間隔；最佳的插管劑量以及最佳插管時機第15頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三16限時法使用單次大劑量非去極化肌松藥的時間必須在應用誘導藥物起效之后（上瞼下垂和手臂軟弱）羅庫溴銨推薦劑量：1.5mg/kg（相當于5倍ED50），給藥后60秒插管注意點如無特殊情況，盡量避免面罩正壓通氣（PPV），因肌松藥物給藥與氣管插管之間間隔時間較短特殊患者如肥胖、小兒、妊娠及心血管疾病患者，專家強烈推薦使用PPV，但是壓力可以控制在15cmH2O以下，不會引起胃液反流第16頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三17壓迫環(huán)狀軟骨（CP）Sellick于1961年提出對環(huán)狀軟骨施加向頸椎的壓力，可以使食管上端閉合，阻止返流液進入咽部使用正確的壓力至關重要，對于清醒病人，早期推薦使用壓力為4.45kg，后更改為1kg；對于意識消失者，壓力增至3kg手法分為單手法，雙手法存在爭議：反對者認為CP會降低食管下段壓力，增加誤吸的風險第17頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三18第18頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三19第19頁，講稿共21頁，2023年5月2日，星期三20全麻蘇醒期全