中醫(yī)護(hù)理課件：第四章-診法與辨證-第二節(jié)辨證

第二節(jié)辨證【學(xué)習(xí)內(nèi)容】1.八綱辨證中的表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)的辨證方法及關(guān)系。2.臟腑辨證中各證型的臨床表現(xiàn)、證候分析及辨證要點(diǎn)。3.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中各證型的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn)。

辨證是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和診斷疾病的方法。辨證的過(guò)程即是診斷的過(guò)程，也就是從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，將四診所收集的病史，癥狀，體征等資料，進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因，病變的部位、性質(zhì)，正邪盛衰等情況以及各種病變間的關(guān)系，從而作出診斷的過(guò)程。中醫(yī)有很多辨證方法，如八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱，也就是從各種辨證方法的個(gè)性中概括出來(lái)的共性；臟腑辨證主要應(yīng)用于雜病，又是其它各種辨證的基礎(chǔ)；六經(jīng)辨證，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，三焦辨證，主要是針對(duì)外感熱病的辨證方法，這些辨證方法雖各有特點(diǎn)，對(duì)不同疾病的診斷上各有側(cè)重，但又是相互聯(lián)系和相互補(bǔ)充的，它們是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的理論為基礎(chǔ)的。本節(jié)重點(diǎn)介紹八綱辨證、臟腑辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證?！局R(shí)拓展】病人近兩天有咳嗽吐黃稠痰，口渴，身熱惡風(fēng)，頭痛有汗，咽喉腫痛，苔薄黃，脈浮數(shù)等證候。根據(jù)肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)，外合皮毛和風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄與熱邪耗傷津液等理論，分析其病因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱，其病變部位在肺系和皮毛，其病變性質(zhì)屬于熱證，肌體正邪斗爭(zhēng)情況是疾病初起邪氣盛，正氣也不虛衰，呈正邪相搏之勢(shì)，屬于實(shí)證。綜合分析，此病人可診斷為“風(fēng)熱犯肺證。”從而可以看出辨證的“證”，是疾病處于一定階段的病因、病位、疾病性質(zhì)和正邪斗爭(zhēng)等方面情況的病理概括，它與疾病所反應(yīng)的個(gè)別癥狀，如發(fā)熱、咳嗽等癥狀，有嚴(yán)格區(qū)別。一、八綱辨證【典型病例】李某，女，36歲，教師。發(fā)熱3日，體溫達(dá)39.5℃，惡寒無(wú)汗，肢節(jié)煩痛，鼻塞聲重，口渴，咽痛，咳嗽氣息，痰黃黏稠，溲赤便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。問(wèn)題導(dǎo)向：（1）本病案的診斷，辨證分型。（2）試用八綱辨證分析此病例辨證依據(jù)。八綱辨證是各種辨證的總綱。八綱，即指陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)。用這八類證候概括說(shuō)明病變的大體類別、部位、性質(zhì)、及邪正盛衰等方面的情況，把千變?nèi)f化的病癥歸納為表與里、寒與熱、虛與實(shí)、陰與陽(yáng)四對(duì)綱領(lǐng)性證候，用以指導(dǎo)臨床治療與護(hù)理。陰陽(yáng)又是八綱中的總綱，即表、熱、實(shí)證屬陽(yáng)，里、寒、虛證屬陰。（一）表里表里辨證是辨別病變部位、病情輕重和病勢(shì)趨向的一對(duì)綱領(lǐng)。通常病在皮毛、肌腠，部位淺在者屬表證，病在臟腑、血脈、骨髓、，部位深在者屬里證。1.表證表證指六淫之邪從皮毛、口鼻侵入人體而引起的病位淺在肌膚的一類證候，多見(jiàn)于外感病初起階段，通常具有發(fā)病急、病程短、病位淺的特點(diǎn)。其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)）、舌苔薄白、脈浮為主，常兼見(jiàn)頭身疼痛、鼻塞、咳嗽等癥狀。表證以發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)）、脈浮為辨證要點(diǎn)。2.里證里證是與表證相對(duì)而言的，指病位深在于內(nèi)（臟腑、氣血、骨髓等）的一類證候。由于表邪不解，內(nèi)傳于里，或外邪直中臟腑，或七情、飲食、勞逸等因素傷于內(nèi)，直接損傷臟腑氣血，使其功能失調(diào)，氣血紊亂所致。里證包括的范圍廣泛（詳見(jiàn)寒熱虛實(shí)辨證及臟腑辨證），具有發(fā)病緩、病程長(zhǎng)、病位深的特點(diǎn)。3.表證與里證的關(guān)系（1）表里同病表證和里證在同一時(shí)期出現(xiàn)，如表證未罷，又及于里；本有內(nèi)傷，又加外感；先有外感，又傷飲食等。（2）表里轉(zhuǎn)化表里證可以相互轉(zhuǎn)化，即由表入里或由里出表。一般機(jī)體抗邪能力降低，或邪氣過(guò)盛，或護(hù)理不當(dāng)，或失治、誤治等因素，可導(dǎo)致表證不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑就轉(zhuǎn)為里證，病勢(shì)加重；反之，如加強(qiáng)護(hù)理，提高抗病能力，病邪可由里出表，病勢(shì)減輕。（二）寒熱寒熱是判斷疾病性質(zhì)的兩個(gè)綱領(lǐng)，是陰陽(yáng)偏盛偏衰的具體表現(xiàn)，所以辨寒熱就是辨陰陽(yáng)之盛衰。辨別疾病的寒熱性質(zhì)，也是治療時(shí)立法用藥的依據(jù)之一。1.寒證寒證是感受寒邪，或陽(yáng)虛陰盛，機(jī)體的功能活動(dòng)衰減所表現(xiàn)的證候。常見(jiàn)惡寒喜暖、口淡不渴、面色蒼白、肢冷踡臥、小便清長(zhǎng)、大便稀溏、舌淡蒼白而潤(rùn)滑、脈遲或緊等癥狀。寒證以冷、涼為特點(diǎn)，功能減退為辨證要點(diǎn)。2.熱證熱證多由外感火熱之邪，或因七情過(guò)激，郁而化火，或飲食不節(jié)，積蓄為熱，或房室勞倦，劫奪陰精，陰虛陽(yáng)亢，或陽(yáng)盛陰虛，表現(xiàn)為機(jī)體的功能活動(dòng)亢進(jìn)的證候。常見(jiàn)發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁不寧，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。3.寒證和熱證的鑒別寒證屬陰盛，多與陽(yáng)虛并見(jiàn)；熱證屬陽(yáng)盛，常有津液燥涸的證候出現(xiàn)，兩者鑒別如表2-〔20〕表2-〔20〕寒證和熱證的鑒別鑒別要點(diǎn)面色四肢寒熱口渴大便小便舌象脈象寒證蒼白清涼但寒不熱不渴或熱飲不多稀溏清長(zhǎng)舌淡苔白潤(rùn)遲熱證紅赤燥熱但熱不寒口渴喜冷飲干結(jié)短赤舌紅苔黃干數(shù)4.寒證和熱證的關(guān)系寒熱證可以互相轉(zhuǎn)化，一般由寒轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚盛；若由熱轉(zhuǎn)化為寒證，多屬正不勝邪。（三）虛實(shí)虛實(shí)辨證是分析辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。辨別虛實(shí)為治療采用補(bǔ)瀉方法提供依據(jù)，虛證則補(bǔ)虛以扶正，實(shí)證則瀉實(shí)以祛邪。1.虛證虛證是正氣不足所表現(xiàn)的證候。有陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛的區(qū)分，其形成有先天不足和后天失養(yǎng)，以后天失于調(diào)養(yǎng)為主，如飲食失調(diào)、七情勞倦、房室過(guò)度，或久病及失治、誤治等，均可損傷正氣，內(nèi)傷臟腑氣血而導(dǎo)致虛證。其證候表現(xiàn)總以不足、無(wú)力、松弛、衰退為特征，各種虛證臨床表現(xiàn)不同又相互聯(lián)系，氣虛兼有寒象則為陽(yáng)虛證，血虛證兼有熱象則為陰虛證，氣虛也可導(dǎo)致血虛，血虛亦可導(dǎo)致氣虛。虛證以不足、虛弱為辨證要點(diǎn)。氣虛與陽(yáng)虛、血虛與陰虛的鑒別如表2-〔21〕表2-〔21〕氣虛與陽(yáng)虛、血虛與陰虛的鑒別虛證臨床表現(xiàn)氣虛面色無(wú)華，少氣懶言，語(yǔ)聲低微，疲倦乏力，自汗，動(dòng)則加劇，舌淡，脈虛弱血虛面色萎黃，唇甲色淡，頭暈眼花，心悸失眠，手足麻木，經(jīng)量少延期或經(jīng)閉，舌淡，脈細(xì)弱無(wú)力陽(yáng)虛畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏瀉，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉遲陰虛五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)2.實(shí)證實(shí)證是由邪氣過(guò)盛所反映出來(lái)的一類證候。其形成原因，一則外邪侵襲，二則內(nèi)臟功能失調(diào)，代謝障礙，以致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停留在體內(nèi)所致。實(shí)證往往表示邪正斗爭(zhēng)處于激烈的階段，證候表現(xiàn)總以有余、強(qiáng)盛、結(jié)實(shí)、亢進(jìn)為特征。3.虛證和實(shí)證的鑒別一般外感初期，證多屬實(shí)；內(nèi)傷久病，證多屬虛。虛證和實(shí)證的鑒別如表2-〔22〕表2-〔22〕

虛證和實(shí)證的鑒別表特點(diǎn)發(fā)病精神形體聲息疼痛大便小便舌象脈象虛證不足內(nèi)傷久病疲乏喜靜聲低隱痛大便小便舌淡嫩細(xì)弱無(wú)力起病緩乏力踡臥氣微喜按稀溏清長(zhǎng)少苔松弛病程長(zhǎng)衰退實(shí)證有余新病初起煩躁喜動(dòng)聲高劇痛大便小便舌質(zhì)蒼老實(shí)而強(qiáng)盛起病緩難靜仰臥息粗拒按秘結(jié)短赤舌苔厚膩有力結(jié)實(shí)病程長(zhǎng)亢進(jìn)4.虛證和實(shí)證的關(guān)系虛證和實(shí)證互相聯(lián)系，在一定的條件下亦可相互轉(zhuǎn)化，也可以同時(shí)并存。（1）虛實(shí)轉(zhuǎn)化實(shí)證狀態(tài)下，由于失治或誤治，如大汗、大吐、大下之后，耗傷陰液，損傷正氣，就有可能轉(zhuǎn)為虛證；若身體虛弱，臟腑功能失調(diào)，代謝障礙，以致痰、血、水、濕等病理產(chǎn)物滯留，則可形成虛實(shí)夾雜證。臨床上虛證轉(zhuǎn)為實(shí)證相對(duì)較少。（2）虛實(shí)夾雜指虛證和實(shí)證同時(shí)出現(xiàn)，有以實(shí)證為主而夾雜有虛證，有以虛證為主而夾雜有實(shí)證，也有虛實(shí)并重的。5.虛實(shí)和表里、寒熱的關(guān)系表證和里證各有寒熱虛實(shí)之證，即表寒證、表熱證、表虛證、表實(shí)證、里寒證、里熱證、里虛證、里實(shí)證。除此在里證中還有虛寒、虛熱、實(shí)寒和實(shí)熱證的證候，虛寒證即陽(yáng)虛證，虛熱證即陰虛證，實(shí)寒證即里寒證，實(shí)寒證即里熱證。（四）陰陽(yáng)陰陽(yáng)是八綱辨證的總綱，用以統(tǒng)括其余的六個(gè)方面，即表、熱、實(shí)屬陽(yáng)證；里、寒、虛證屬陰證。1.陰證陰證是陽(yáng)氣虛衰或寒邪凝滯的證候。多由于年老體衰、內(nèi)傷久病或外邪內(nèi)傳五臟，常表現(xiàn)為功能衰減、臟腑功能降低，見(jiàn)于里證的虛寒證。其臨床表現(xiàn)為無(wú)熱惡寒，四肢逆冷，息短氣乏，身體沉重，精神不振，但欲臥寐，嘔吐，下利清谷，小便色白，爪甲色青，面白舌淡，脈沉微等。陰證以見(jiàn)寒象為辨證要點(diǎn)。2.陽(yáng)證陽(yáng)證是體內(nèi)熱邪壅盛或陽(yáng)氣亢盛的證候。多由于邪氣盛而正氣未衰，處于正邪斗爭(zhēng)階段，常表現(xiàn)為功能亢盛、臟腑功能亢進(jìn)，常見(jiàn)于里證的實(shí)熱證。其臨床表現(xiàn)為身熱，不惡寒，心煩口渴，躁動(dòng)不安，氣高聲粗，口鼻氣熱，視物模糊或目赤多眵，面唇色紅，小便紅赤，大便或秘或干，舌質(zhì)紅絳，脈滑數(shù)有力等。陽(yáng)證以見(jiàn)熱象為辨證要點(diǎn)。3.陽(yáng)證和陰證的鑒別（1）陽(yáng)證見(jiàn)熱象，以身熱、惡熱、煩渴、脈數(shù)為要點(diǎn)；陰證見(jiàn)寒象，如身寒肢冷、無(wú)熱惡寒、精神萎靡、脈沉微無(wú)力等。（2）陰陽(yáng)本身的病變，即陰陽(yáng)的相對(duì)平衡遭到破壞所引起的病變，還有陰虛、陽(yáng)虛，亡陰、亡陽(yáng)等證候。1）陰虛與陽(yáng)虛陰虛與陽(yáng)虛是機(jī)體陰陽(yáng)虧損而導(dǎo)致的陰不制陽(yáng)、陽(yáng)不制陰的證候。其臨床表現(xiàn)，陰虛證除見(jiàn)形體消瘦、口燥咽干、眩暈失眠、脈細(xì)舌凈等陰液不足的證候外，還伴見(jiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅絳、脈數(shù)等，此為陰不制陽(yáng)、虛熱內(nèi)生的證候。

陽(yáng)虛證除見(jiàn)神疲乏力、少氣懶言、踡臥嗜睡、脈微無(wú)力等氣虛功能衰減的證候外，還兼見(jiàn)畏寒肢冷、口淡不渴、尿清便溏或尿少腫脹、面白舌淡等，此為陽(yáng)不制陰、水寒內(nèi)盛的證候。2）亡陰與亡陽(yáng)亡陰與亡陽(yáng)是屬于疾病過(guò)程中的危重證候，大都出現(xiàn)在高熱大汗、劇烈吐瀉、失血過(guò)多等陰液或陽(yáng)氣迅速亡失的情況下。亡陰指陰液大量消耗所致陰液衰竭的證候，常見(jiàn)大汗淋漓，汗出如油，呼吸短促，身熱，手足溫，面色潮紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。亡陽(yáng)指體內(nèi)陽(yáng)氣嚴(yán)重耗損所致陽(yáng)氣虛脫的證候，常見(jiàn)大汗淋漓，汗出如水，肌膚涼，手足冷，踡臥神疲，脈微欲絕。（五）八綱之間的相互關(guān)系臨床疾病證候的反映，往往不是單純的、典型的，而是錯(cuò)綜復(fù)雜的。表里、寒熱、虛實(shí)證候常常是交織在一起混同出現(xiàn)。因此，在辨證過(guò)程中，既要辨明八綱各自不同的證候，又要注意八綱之間證候的相互關(guān)系。如辨別表里必須與寒熱虛實(shí)相聯(lián)系，辨別寒熱又必須與虛實(shí)表里相聯(lián)系，辨別虛實(shí)又必須與表里寒熱相聯(lián)系。因?yàn)楸碜C有表寒、表熱、表虛、表實(shí)之別，還有表寒里熱，表實(shí)里虛等錯(cuò)綜復(fù)雜的變化。表證如此，其它里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證也是如此。并在一定的條件下，表里、寒熱、虛實(shí)是可以轉(zhuǎn)化的，如由表入里，由里出表，寒證化熱，熱證化寒，虛證轉(zhuǎn)實(shí)，實(shí)證轉(zhuǎn)虛等。有的病情發(fā)展到嚴(yán)重階段，病勢(shì)趨于寒極和熱極的時(shí)候，往往出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的假象，即所謂真寒假熱，真熱假寒等?？傊膊∈乔ё?nèi)f化的，所以八綱辨證也必須靈活運(yùn)用。

【小結(jié)】八綱即表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八個(gè)辯證的綱領(lǐng)，八綱辨證是辨證的最基本要求，通過(guò)八綱辨證可掌握病癥要領(lǐng)，確定類型，預(yù)測(cè)趨勢(shì)，指明治療方向。八綱辨證可用于臨床各科、各種疾病的辨證?！静±獯稹浚?）感冒表寒里熱型（2）患者可能素體熱盛或肺熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)寒，內(nèi)熱為外寒所遏，形成外寒里熱證。寒熱無(wú)汗，肢節(jié)煩痛，鼻塞聲重，苔黃質(zhì)紅，脈浮數(shù)，為表邪挾熱之證。內(nèi)有蘊(yùn)熱，熱攻于上，則見(jiàn)心煩、口渴、咽痛；邪熱郁閉于肺，肺氣失宣而見(jiàn)咳嗽氣息，痰黃黏稠；熱結(jié)于下，則便秘溲赤；苔黃，脈數(shù)為里熱之象。二、臟腑辨證臟腑辨證是以臟腑學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，運(yùn)用四診的方法，根據(jù)臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)分析各種病癥，推究病機(jī)，判斷病位、病性、邪正盛衰狀況，是內(nèi)傷雜病最主要的辨證方法，指導(dǎo)者臨床治療與護(hù)理。臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)，結(jié)合八綱、病因、氣血等理論，通過(guò)對(duì)四診所收集的資料，進(jìn)行分析歸納，借以推究病因病機(jī)，判斷疾病的部位、性質(zhì)、正邪盛衰狀況的一種辨證方法，是中醫(yī)辨證方法中的一個(gè)重要組成部分。

臟腑病證是臟腑功能失調(diào)的反映。根據(jù)不同臟腑的生理功能及其病理變化來(lái)分辨病癥，這是臟腑辨證的理論依據(jù)。所以熟悉各臟腑的生理功能及其病變規(guī)律，則是掌握臟腑辨證的基本方法。中醫(yī)的辨證方法雖然有多種，且各有其特點(diǎn)及側(cè)重面，但若要確切地辨明疾病的部位、性質(zhì)、并指導(dǎo)治療，都必須落實(shí)到臟腑上。故臟腑辨證是臨床診斷疾?。ㄌ貏e是內(nèi)科雜?。┑幕痉椒?，是其它各種辨證的基礎(chǔ)。臟腑病變是復(fù)雜的，在病變過(guò)程中臟腑之間可以相互影響，臨床上既有一個(gè)臟腑的病變，也有兩個(gè)或多個(gè)臟腑兼病的病理變化。下面介紹臨床比較常見(jiàn)的證候。（一）心病辨證【典型病例】患者，女，58歲，因“心悸脈遲10年，加劇2年”入院，10年來(lái)，心悸時(shí)作，常感肢冷乏力，經(jīng)外院查體示“心律不齊，心率44次/分”，EKG示：高度房室傳導(dǎo)阻滯。長(zhǎng)期服用增快心率之西藥。近因頭暈欲厥，在服西藥時(shí)心率仍慢，白天42次/分，夜晚降至38次/分，再次就診于外院，該院決定對(duì)其安裝心臟起搏器治療?；颊卟粡?，主動(dòng)轉(zhuǎn)往中醫(yī)醫(yī)院，要求中醫(yī)藥治療?？滔掳Y見(jiàn)：心悸時(shí)作，心率44次/分，頭暈神疲，肢厥畏寒，唇白無(wú)華，飲食量少，小便清長(zhǎng)，大便溏0舌苔白滑，舌質(zhì)淡有紫痕，脈結(jié)代，遲弱欲絕。問(wèn)題導(dǎo)向：（1）本患者目前的中醫(yī)診斷、辨證分型。（2）請(qǐng)根據(jù)上述病史，著重分析辨證依據(jù)。心的主要功能是主血脈和神志。心開(kāi)竅于舌，與小腸相表里，故心的病變多表現(xiàn)在血液運(yùn)行障礙和神志異常等方面。心的病癥有虛有實(shí)，虛證為氣、血、陰、陽(yáng)之不足，實(shí)證多是火、熱、痰、瘀等邪氣的侵犯。1.心氣虛（1）臨床表現(xiàn)心悸，氣短，自汗，活動(dòng)或勞累后加重，面色淡白，體倦乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛。（2）證候分析心主血脈，心氣虛，推動(dòng)無(wú)力，氣血不能正常運(yùn)行，故心悸，氣短；汗為心液，氣虛肌表不固則自汗；動(dòng)則耗氣，故活動(dòng)或勞累后加重；氣虛，推動(dòng)無(wú)力則體倦乏力；氣虛，運(yùn)血無(wú)力，血不上榮，故面色淡白；舌淡苔白脈虛為氣虛之象。（3）辨證要點(diǎn)心臟及全身功能活動(dòng)衰弱。2.心陽(yáng)虛(1)臨床表現(xiàn)心悸，氣短，自汗，活動(dòng)或勞累后加重，形寒肢冷，心胸憋悶，面色蒼白，舌淡舌體胖嫩，脈細(xì)弱或結(jié)代。（2）證候分析心氣虛故心悸，氣短，自汗，活動(dòng)或勞累后加重；陽(yáng)虛，溫煦無(wú)力，故形寒肢冷；心主血脈，心陽(yáng)虧虛，推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力，心脈受阻，故心胸憋悶，舌紫暗脈結(jié)代；氣虛，血不上榮，故面色蒼白，舌淡舌體胖嫩，脈細(xì)弱。（3）辨證要點(diǎn)心氣虛證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)虛寒癥狀。臨床表現(xiàn)為心陽(yáng)虛脫，除有心陽(yáng)虛的癥狀外，兼見(jiàn)大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脈微欲絕。3.心血虛（1）臨床表現(xiàn)心悸失眠，健忘多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦?，面色不華，唇甲色淡，舌淡，脈細(xì)弱。（2）證候分析心主血脈，心血不足則心悸；心藏神，心血不足，心失所養(yǎng)，心不藏神，故失眠，健忘多夢(mèng)；血不能榮上，故頭暈?zāi)垦?，面色不華，唇舌色淡；爪為筋之余，筋失所養(yǎng)，則爪甲色淡；血虛，脈管不能充盈，故脈細(xì)。（3）辨證要點(diǎn)心的常見(jiàn)癥狀與血虛證共見(jiàn)。4.心陰虛（1）臨床表現(xiàn)心悸失眠，健忘多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，口干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。（2）證候分析心血虧虛，則心悸失眠，健忘多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦?；心陰不足，陰不制?yáng)，虛熱內(nèi)擾，故五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，口干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。（3）辨證要點(diǎn)心血虛癥狀與虛熱證共見(jiàn)。心血虛與心陰虛的共同癥狀是：心悸失眠，健忘多夢(mèng)。5.心血瘀阻（1）臨床變現(xiàn)心悸，心胸憋悶疼痛，并常引臂內(nèi)側(cè)疼痛，尤以左臂痛厥多見(jiàn)，一般痛勢(shì)較劇，時(shí)作時(shí)止，重者并有面、唇、指甲青紫，四肢逆冷，舌質(zhì)暗紅，或見(jiàn)紫色斑點(diǎn)，苔少，脈微細(xì)或澀。（2）證候分析心主血脈，邪阻心脈，氣血運(yùn)行不暢，故心胸憋悶疼痛；心經(jīng)循環(huán)于肩背及上臂內(nèi)側(cè)，故痛引肩臂及內(nèi)臂；血脈痹阻，血運(yùn)不暢，陽(yáng)氣不能外達(dá)，故四肢逆冷；面、唇、指甲青紫，舌質(zhì)暗紅，有斑點(diǎn)，脈澀，均為瘀血阻滯之象。（3）辨證要點(diǎn)胸部憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)發(fā)時(shí)止。6.心火亢盛（1）臨床表現(xiàn)心中煩熱，失眠多夢(mèng)，口舌糜爛疼痛，口渴，舌紅，脈數(shù)，甚則發(fā)生吐血、衄血。（2）證候分析心藏神，心火熾盛，熱擾神明，故心煩，失眠多夢(mèng)；心開(kāi)竅于舌，心火熾盛，故口舌糜爛疼痛；熱灼津傷，故口渴；心火熾盛，迫血妄行，故吐血、衄血；舌紅，脈數(shù)乃內(nèi)熱之象。（3）辨證要點(diǎn)神志異常及內(nèi)熱熾盛并見(jiàn)。（二）肺病辨證【典型病例】趙某，女，65歲，退休教師，曾患有“支氣管哮喘”病史40余年，近10年來(lái)呼吸淺短，聲低氣怯，動(dòng)則喘甚，甚至張?zhí)Ъ?，倚息不能平臥，咳嗽，咳痰色白，胸膺膨滿，胸悶心慌，形虛自汗，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力。問(wèn)題導(dǎo)向：（1）此病案的中醫(yī)診斷、分型。（2）試分析此病例的辨證依據(jù)。

肺的主要功能主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。肺外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，與大腸相表里。肺的病變主要反映在呼吸功能異常，且與水液代謝失調(diào)有關(guān)。

肺的病癥有虛有實(shí)，虛證多為肺氣虛弱與肺陰不足，實(shí)證多由風(fēng)、寒、燥、熱等邪氣侵襲或痰濁犯肺所致。1.肺氣虛（1）臨床表現(xiàn)咳喘無(wú)力，痰液清稀，氣短乏力，自汗，動(dòng)則加重，聲音低微，或語(yǔ)言斷續(xù)無(wú)力，面白無(wú)華，或畏風(fēng)、易感冒，舌質(zhì)淡嫩，脈虛弱。（2）證候分析肺氣虛，宗氣不足，呼吸功能減弱而致咳喘無(wú)力；肺氣虛，通調(diào)水道功能減退，水液停聚于肺，故痰液清??；肺氣虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣，固護(hù)肌表，導(dǎo)致腠理不密、衛(wèi)表不固，故自汗畏風(fēng)、易感冒；氣虛則面白無(wú)華，乏力，聲音低微，舌淡脈虛。（3）辨證要點(diǎn)咳喘無(wú)力，氣少不足以息和全身功能活動(dòng)減弱。2.肺陰虛（1）臨床表現(xiàn)干咳無(wú)痰，或痰少而黏，或痰中帶血，并有咽喉干癢，或聲音嘶啞，身體消瘦，口燥咽干，五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，口干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。（2）證候分析肺陰不足，肺失肅降，故干咳無(wú)痰，或少痰；虛火灼肺，熱灼津傷，煉液為痰，故痰少而黏；虛火灼傷肺絡(luò)，故痰中帶血；虛火灼肺，熱灼津傷，津液不能上潤(rùn)咽喉，故聲音嘶啞，口躁咽干；五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，口干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。（3）辨證要點(diǎn)肺病常見(jiàn)癥狀伴陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)。 3.風(fēng)寒束肺（1）臨床表現(xiàn)咳嗽或氣喘，痰白而質(zhì)稀，多泡沫，口不渴，常伴有鼻塞流清涕，或兼見(jiàn)發(fā)熱惡寒、頭痛身酸楚等癥狀。舌苔薄白，脈浮緊。（2）證候分析風(fēng)寒之邪襲肺，肺失宣發(fā)，故咳嗽或氣喘，痰色白而質(zhì)??；鼻為肺竅，肺失宣發(fā)，鼻竅不利，故鼻塞流清涕；肺合皮毛主衛(wèi)表，風(fēng)寒襲肺，衛(wèi)氣郁遏，故發(fā)熱惡寒，頭痛身酸楚；舌苔薄白、脈浮緊為風(fēng)寒束表之象。（3）辨證要點(diǎn)咳嗽痰稀兼見(jiàn)風(fēng)寒表證。4.風(fēng)熱犯肺（1）臨床表現(xiàn)咳嗽，痰色黃質(zhì)稠，不易咳出，甚則咳吐膿血臭痰，伴咽喉疼痛，鼻流濁涕，口渴欲飲。舌尖紅，脈浮數(shù)。病重者氣喘鼻煽，煩躁不安。（2）證候分析風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅則咳嗽；熱灼津液為痰，故痰色黃質(zhì)稠，不易咳出；熱盛肉腐，肉腐則為膿，故咳出膿血臭痰，鼻流濁涕；風(fēng)熱上擾，故咽喉疼痛；熱灼津傷，故口渴欲飲；熱盛氣隨津傷，肺氣不足故氣喘鼻煽；熱擾神明故煩躁不安；舌尖紅，脈浮數(shù)為外感風(fēng)熱之象。（3）辨證要點(diǎn)咳嗽與風(fēng)熱表證共見(jiàn)。5.風(fēng)燥犯肺（1）臨床表現(xiàn)干咳無(wú)痰，或痰少而黏，或痰中帶血，纏喉難出，鼻燥咽干，口干舌燥，皮膚干燥；伴有胸痛，惡寒發(fā)熱頭痛，周身酸楚等。舌紅，苔薄白少津，脈浮細(xì)。（2）證候分析燥傷肺津，肺失宣肅，故干咳無(wú)痰，或痰少而黏，纏喉難出或伴胸痛；燥邪化熱，灼傷脈絡(luò)，可見(jiàn)痰中帶血；燥傷肺津，肺失滋潤(rùn)，津液不布，故鼻燥咽干，口干舌燥，皮膚干燥；燥邪外襲，肺衛(wèi)失宣，故惡寒發(fā)熱頭痛，身體酸楚，苔薄白脈?。唤蛞菏軗p故脈細(xì)。（3）辨證要點(diǎn)肺系癥狀及干燥少津。6.痰濁阻肺（1）臨床表現(xiàn)咳嗽，痰量多，色白而黏，容易咯出，或見(jiàn)氣喘，胸悶，痰鳴，嘔惡等。舌苔白膩，脈象多滑。（2）證候分析痰濁阻肺，肺氣上逆，故咳嗽，痰量多，色白而黏，容易咯出；痰濕阻滯氣道，肺氣不利，故氣喘，胸悶，痰鳴；苔白膩、脈滑均為痰濕之象。（3）辨證要點(diǎn)咳嗽及痰多質(zhì)黏、色白易咯。（三）脾病辨證【典型病例】肖某，男，23歲，售貨員，一星期前與朋友在外聚餐后，出現(xiàn)白睛、周身皮膚黃染如橘子色，右側(cè)脅肋脹痛而拒按，發(fā)熱，口干渴欲飲水，惡心，不思飲食，小便黃赤，大便秘結(jié)，2-3日1次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。（1）分析患者目前的中醫(yī)診斷、辨證分型。（2）若并見(jiàn)黃疸迅速加深，壯熱煩渴，腹脹，尿少便結(jié)，煩躁不安，皮下出現(xiàn)瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。此時(shí)的辨證如何？（3）若變見(jiàn)身目俱黃，黃色晦暗如煙熏，痞滿食少，神疲畏寒，脹滿便溏，口淡不渴，舌淡，苔白膩，脈濡緩。此時(shí)的辨證又如何？1.脾氣虛（1）臨床表現(xiàn)食納減少，食后作脹，或肢體水腫，小便不利，或大便稀溏，時(shí)息時(shí)發(fā)，四肢倦怠，少氣懶言，面色萎黃，身體消瘦，舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈緩弱。（2）證候分析脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，故食納減少，食后作脹；脾虛水濕不運(yùn)，則大便溏瀉，時(shí)息時(shí)發(fā)；脾氣虛弱，水濕運(yùn)化無(wú)力，故肢體水腫，小便不利；脾失健運(yùn)，氣血生化不足，四肢肌肉及全身失于充養(yǎng)，故四肢倦怠，少氣懶言，面色萎黃，身體消瘦；苔淡脈弱為氣虛之象。（3）辨證要點(diǎn)運(yùn)化功能減退和氣虛證共見(jiàn)。2.中氣下陷（1）臨床表現(xiàn)脘腹墜脹，便溏久瀉，肛門墜脹，甚至脫肛，或子宮脫垂、胃下垂，尿如米泔，伴食納減少，食后作脹，體倦少氣，頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，面色萎黃，舌淡苔白，脈虛。（2）證候分析脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，故食納減少，食后作脹；氣血生化不足，四肢肌肉及全身失于充養(yǎng)，故四肢倦怠，頭暈?zāi)垦＃贇鈶醒?，面色萎黃，身體消瘦；脾氣升舉臟器無(wú)力，脘腹墜脹，肛門墜脹，甚至脫肛，或內(nèi)臟下垂；舌淡苔白、脈虛為氣虛之象。（3）辨證要點(diǎn)脾氣虛和內(nèi)臟下垂表現(xiàn)。3.脾不統(tǒng)血（1）臨床表現(xiàn)面色蒼白或萎黃，飲食減少，倦怠無(wú)力，少氣懶言，肌衄，便血以及婦女月經(jīng)過(guò)多，或崩漏。舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。（2）證候分析脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，氣血生化不足，故面色蒼白或萎黃，飲食減少，倦怠無(wú)力，少氣懶言；脾氣虛弱，摂血無(wú)力，血溢脈外，故肌衄、便血以及婦女月經(jīng)過(guò)多，或崩漏，脈細(xì)；舌淡脈弱為氣虛之象。（3）辨證要點(diǎn)脾氣虛并見(jiàn)出血證。4.脾陽(yáng)虛（1）臨床表現(xiàn)食少納差，脘腹冷痛，腹?jié)M時(shí)減、得溫則舒，大便溏薄，甚則下利清谷，口淡不渴，甚則口泛清水，四肢不溫，氣怯形寒，肢體水腫，小便短少。婦女則見(jiàn)白帶清稀量多，小腹下墜，腰酸沉等。舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力。（2）證候分析脾陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，故食少納差；陽(yáng)虛陰盛，寒從中生，寒凝氣滯，故脘腹冷痛，腹?jié)M時(shí)減、得溫則舒，口泛清水，四肢不溫，氣怯形寒；陽(yáng)虛水濕不運(yùn)，則大便溏瀉，甚則下利清谷，小便短少；

水濕溢于肌膚，故肢體水腫；中焦虛寒，則口淡不渴，甚則口泛清水；舌淡苔白、脈沉遲無(wú)力均為陽(yáng)虛之象。（3）辨證要點(diǎn)脾失健運(yùn)的基礎(chǔ)上伴有寒象。5.寒濕困脾（1）臨床表現(xiàn)脘腹脹滿，頭身困重，食納減少，泛惡欲吐，口淡不渴，腹痛便溏，小便不利，婦女白帶量多，或水腫，身目發(fā)黃，面黃晦暗。舌淡胖苔白膩或白滑，脈濡緩。（2）證候分析寒濕困脾，脾失健運(yùn)，故食納減少；脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，故脘腹脹滿，腹痛便溏；中陽(yáng)受困，胃失和降，故泛惡欲吐；脾主肌肉，濕性重濁，故頭身困重；濕泛于上，故口淡不渴；脾為濕困，水濕不運(yùn)，故小便不利；水濕泛溢肌膚則水腫；寒濕下注，則白帶量多；寒濕困脾，肝膽失于疏泄，膽汁外溢，故身目發(fā)黃，面黃晦暗；舌淡胖苔白膩或白滑、脈濡緩為寒濕內(nèi)盛之象。（3）辨證要點(diǎn)脾失健運(yùn)又見(jiàn)寒濕中遏表現(xiàn)。6.脾胃濕熱（1）臨床表現(xiàn)面目皮膚發(fā)黃，鮮明如橘色，脘腹脹滿，不思飲食，厭惡油膩，惡心嘔吐，體倦身重，水腫，身目發(fā)黃，面黃晦暗，身熱不揚(yáng)，口苦，尿少而黃。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。（2）證候分析濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，脾失健運(yùn)，濕遏氣機(jī)，故脘腹脹滿，不思飲食，惡心嘔吐；濕性重濁，則體倦身重；脾不運(yùn)濕，濕溢肌膚則水腫；濕熱困脾，熏蒸肝膽，肝失于疏泄，膽汁外溢，故身目肌膚發(fā)黃；舌淡胖苔黃膩或滑數(shù)、脈濡數(shù)為濕熱內(nèi)盛之象。（3）辨證要點(diǎn)脾失健運(yùn)和濕熱內(nèi)阻并見(jiàn)。（四）肝病辨證【典型病例】張某，男，47歲，有慢性乙型肝炎病史10年，平時(shí)少言多慮，不善交際，每因心情不悅常感胸脅脹悶，近半年來(lái)因“肝區(qū)時(shí)有隱痛，并逐漸加重”而就診，體格檢查發(fā)現(xiàn)：肝位于右肋下5cm，劍突下6cm，質(zhì)地較硬，表面高低不平，輕觸痛，查甲胎蛋白明顯升高，腹部B超、CT均提示肝右葉占位性病變，故診斷為原發(fā)性肝癌，為求中醫(yī)治療收住入院?，F(xiàn)在，又脅下痞塊，脅肋脹痛，情緒低落，胸悶，善嘆息，納呆，大便溏薄，日行兩次，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈弦。問(wèn)題導(dǎo)向：（1）該患者目前的中醫(yī)診斷和辨證分型如何？（2）根據(jù)以上病史，分析中醫(yī)辨證分型的依據(jù)。1.肝血虛（1）臨床表現(xiàn)眩暈耳鳴，面白無(wú)華，兩目干澀，視物不清或雀目，爪甲不榮。或見(jiàn)肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，肌肉跳動(dòng)，婦女常見(jiàn)月經(jīng)量少、色淡、甚則經(jīng)閉。舌淡，脈弦細(xì)。（2）證候分析肝經(jīng)血虛，不能上榮，故眩暈耳鳴，面白無(wú)華，兩目干澀，視物不清或雀目；肝主筋，肝血不足，血不盈脈，故經(jīng)量少、色淡、甚則經(jīng)閉；舌淡脈細(xì)為血虛之象。（3）辨證要點(diǎn)筋脈、爪甲、兩目、肌膚等失去血之濡養(yǎng)與血虛證共見(jiàn)。2.肝陰虛（1）臨床表現(xiàn)眩暈耳鳴，脅痛目澀，面部烘熱，口咽干燥，五心煩熱，潮熱盜汗，手足蠕動(dòng)，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。（2）證候分析肝陰虧虛，陰不制陽(yáng)，虛熱上擾，故眩暈耳鳴，面部烘熱；陰虛，兩目失于濡潤(rùn)，故目澀；筋失濡潤(rùn)，故手足蠕動(dòng)；陰虛則內(nèi)熱，故五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。（3）辨證要點(diǎn)頭目、筋脈、肝絡(luò)等失于濡潤(rùn)及虛熱證共見(jiàn)。3.肝陽(yáng)上亢（1）臨床表現(xiàn)頭目脹痛、眩暈耳鳴，面紅目赤，頭重腳輕，口苦咽干，煩躁易怒，失眠健忘多夢(mèng)，腰膝酸軟，舌紅少津，脈弦有力。（2）證候分析肝陰虧虛，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，故頭目脹痛，眩暈耳鳴，面紅目赤；肝陽(yáng)亢盛于上，陰液虧于下，故頭重腳輕；肝陽(yáng)化火，故口苦咽干，煩躁易怒；陰虛陽(yáng)亢，心失所養(yǎng)，故失眠健忘多夢(mèng)；肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，故腰膝酸軟；舌紅少津、脈弦而有力為陰虛陽(yáng)亢之象。（3）辨證要點(diǎn)肝陽(yáng)亢于上與腎陰虧于下并見(jiàn)。4.肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)風(fēng)有內(nèi)外之分，一般所稱肝風(fēng)常指內(nèi)風(fēng)。主要以抽搐、震顫、麻木等為主要表現(xiàn)。

（1）肝陽(yáng)化風(fēng)1）臨床表現(xiàn)眩暈欲仆，頭痛頭搖，肢體麻木或震顫，舌體抖動(dòng)，舌紅脈弦，甚則猝然昏倒，口眼斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，或半身不遂。2）證候分析肝腎陰虧于下，肝陽(yáng)亢盛于上，肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)性輕揚(yáng)，上擾頭目，故眩暈欲仆，頭痛頭搖；肝主筋，陰虛筋失濡潤(rùn)，故肢體麻木或震顫，舌體抖動(dòng)；肝陽(yáng)亢盛，煉液為痰，風(fēng)痰上擾，蒙蔽心竅，則猝然昏倒，不省人事；風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故口眼斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，半身不遂；舌紅脈弦為肝陽(yáng)亢盛之象。3）辨證要點(diǎn)肝陽(yáng)上亢及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癥狀。（2）熱極生風(fēng)1）臨床表現(xiàn)高熱煩躁，頸強(qiáng)直，肢體抽搐，兩目上視，甚則神志昏迷、牙關(guān)緊閉、角弓反張，舌紅苔黃脈弦數(shù)。2）證候分析邪熱熾盛，故高熱不退；熱灼肝經(jīng)，筋脈失養(yǎng)則動(dòng)風(fēng)，故頸強(qiáng)直，肢體抽搐，兩目上視，甚則牙關(guān)緊閉，角弓反張；熱入心包，心神被擾，故煩躁不安，重則神志昏迷；舌紅苔黃脈弦數(shù)為熱盛之象。3）辨證要點(diǎn)高熱與肝風(fēng)共見(jiàn)。（3）血虛生風(fēng)1）臨床表現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，視物模糊，面色萎黃，經(jīng)常手臂發(fā)麻，或突然手足抽搐、牙關(guān)發(fā)緊，舌淡少苔，脈弦細(xì)。2）證候分析血虛，血不上榮，頭目失于濡養(yǎng)，故頭暈?zāi)垦＃曃锬：?，面色萎黃；筋脈失養(yǎng)，故手臂發(fā)麻，或突然手足抽搐，牙關(guān)發(fā)緊；舌淡脈細(xì)為血虛之象。3）辨證要點(diǎn)筋、甲、目、肌膚等失于濡養(yǎng)并見(jiàn)血虛表現(xiàn)。5.肝氣郁結(jié)（1）臨床表現(xiàn)情志抑郁，脅肋少腹脹滿竄痛，胸悶不舒，善太息，不欲飲食。或見(jiàn)口苦善嘔，頭目眩暈。或見(jiàn)婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)或經(jīng)前乳房作脹等癥?；蛞?jiàn)咽部異物感，癭瘤、瘰疬。舌苔白滑，脈弦。（2）證候分析肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，情志失于調(diào)暢，故情志抑郁；氣機(jī)不暢，故脅肋少腹脹滿竄痛，經(jīng)前乳房作脹，胸悶不舒，善太息；肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，故不欲飲食；肝郁氣滯，氣血不暢，沖任失調(diào)，則月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)；氣機(jī)阻滯，津液不布，聚而成痰，痰隨氣逆，痰氣搏結(jié)于咽喉，故咽部異物感，癭瘤、瘰疬，舌苔白滑；脈弦為肝郁之象。（3）辨證要點(diǎn)情志抑郁，肝經(jīng)所過(guò)部位發(fā)生脹悶疼痛，婦女則有月經(jīng)不調(diào)等。6.肝火上炎（1）臨床表現(xiàn)胸脅灼痛，急躁易怒，頭痛眩暈，耳聾耳鳴，面紅目赤，口苦咽干，尿黃便秘，甚則咯血、吐血、衄血。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。（2）證候分析肝火內(nèi)熾，壅滯經(jīng)脈則胸脅灼痛；肝火熾盛，肝失疏泄，故急躁易怒；火性上炎，循經(jīng)上擾，故頭痛眩暈，耳聾耳鳴，面紅目赤，口苦咽干；肝火灼傷脈絡(luò)則咯血，吐血，衄血；尿黃便秘，舌紅苔黃、脈弦數(shù)為肝火內(nèi)盛之象。（3）辨證要點(diǎn)肝脈循行部位見(jiàn)到實(shí)火熾盛癥狀。7.肝膽濕熱（1）臨床表現(xiàn)脅肋脹痛，口苦納呆，嘔惡腹脹，厭油膩，小便短赤，或小便黃而渾濁，大便不調(diào)?；蛏砟堪l(fā)黃，或帶下色黃腥臭，外陰瘙癢，或睪丸腫痛，紅腫灼熱。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。（2）證候分析濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄失常，氣機(jī)郁滯，故脅肋脹痛；濕熱熏蒸，膽氣上溢則口苦；濕熱郁阻，腸胃升降失常，故納呆，嘔惡腹脹，厭油膩；濕熱下注，故小便短赤，或小便黃而渾濁，大便不調(diào)，或帶下色黃腥臭，外陰瘙癢，或睪丸腫痛，紅腫灼熱；濕熱熏蒸，膽汁外溢肌膚則身目發(fā)黃；舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)為肝膽濕熱之象。（3）辨證要點(diǎn)右脅肋部脹痛，納呆，尿黃，舌紅苔黃膩。8.寒滯肝脈（1）臨床表現(xiàn)少腹脹痛，牽引睪丸；或睪丸脹大下墜；或陰囊冷縮，遇寒則重，遇暖則輕。畏寒肢冷，舌潤(rùn)苔白，脈多沉。（2）證候分析肝經(jīng)繞陰器抵少腹，寒邪侵襲肝經(jīng)，經(jīng)氣凝滯而不通暢，故少腹脹痛，牽引睪丸，或睪丸脹大下墜，或陰囊冷縮；寒則氣血凝滯，熱則氣血流通，故遇寒則重，遇暖則輕；寒邪易傷陽(yáng)氣，故畏寒肢冷；舌潤(rùn)苔白、脈沉為寒邪內(nèi)盛之象。（3）辨證要點(diǎn)少腹?fàn)恳幉繅嬅浝渫?。（五）腎病辨證【典型病例】施某，女，67歲，兩年前初發(fā)尿頻尿急尿痛，雖經(jīng)抗生素治療，但未規(guī)則服藥，以致尿頻尿痛常易反復(fù)，尿有余瀝，并出現(xiàn)腰酸，乏力，口干，煩熱。近日因勞累而癥狀復(fù)作，小便頻數(shù)，灼熱刺痛，小腹脹痛，腰酸，口干口苦，時(shí)有惡心，并見(jiàn)發(fā)熱，察舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。查尿常規(guī)示：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞8個(gè)/HP，蛋白（-）。問(wèn)題導(dǎo)向：（1）該患者的中醫(yī)診斷、分型及辨病辨證依據(jù)。

（2）若患者又出現(xiàn)尿色紅赤，此時(shí)病癥有何變化？（3）若患者經(jīng)治療后尿頻尿痛緩解，發(fā)熱退，仍有腰酸，口干，煩熱，乏力，舌紅少津，苔薄，脈細(xì)數(shù)。此時(shí)病癥是什么？1.腎陽(yáng)虛（1）臨床表現(xiàn)形寒肢冷，頭暈耳鳴，腰膝酸冷，精神萎靡；或陽(yáng)痿不舉，宮寒不孕，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，夜尿多；或尿少水腫；或五更瀉。舌淡苔白，脈沉遲或兩尺無(wú)力。（2）證候分析腰為腎之府，腎主骨，生髓，通腦，開(kāi)竅于耳，腎陽(yáng)虛，故頭暈耳鳴，腰膝酸冷；陽(yáng)氣虛不能溫煦肌膚，故形寒肢冷；腎主生殖，腎陽(yáng)虛，生殖功能減退，故陽(yáng)痿不舉，宮寒不孕；腎陽(yáng)不足，氣化失常，故小便頻數(shù)清長(zhǎng)，夜尿多；腎主水，腎陽(yáng)虛，氣化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停，溢于肌膚，故尿少水腫；腎陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng)，故五更瀉；舌淡苔白、脈沉遲或兩尺無(wú)力為陽(yáng)虛之象。（3）辨證要點(diǎn)全身功能低下伴見(jiàn)寒象。2.腎陰虛（1）臨床表現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴，牙齒松動(dòng)，失眠遺精，經(jīng)少、經(jīng)閉或崩漏，咽干口燥，五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗。舌紅，脈細(xì)數(shù)。（2）證候分析腎陰虛，不能充骨養(yǎng)腦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，牙齒松動(dòng)；腎陰虧虛，腎精不足，故經(jīng)少、經(jīng)閉；腎陰不足則失于滋潤(rùn)，故咽干口燥；虛熱內(nèi)擾，則遺精、崩漏；五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，舌紅脈細(xì)數(shù)均為虛熱之象。（3）辨證要點(diǎn)腎病的主要癥狀和陰虛內(nèi)熱同見(jiàn)。3.腎精不足（1）臨床表現(xiàn)男子精少不育，女子經(jīng)閉不孕，性功能減退。小兒發(fā)育遲緩，身材矮小，智力和動(dòng)作遲鈍，鹵門遲閉，骨骼痿軟。成人早衰，發(fā)脫齒搖，耳鳴耳聾，健忘恍惚，動(dòng)作遲緩，足痿無(wú)力，精神呆鈍等。（2）證候分析腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖，腎精不足，生殖功能減退，故精少不育，經(jīng)閉不孕；精不養(yǎng)骨充腦，故小兒發(fā)育遲緩，成人早衰。（3）辨證要點(diǎn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，成人早衰，生殖功能減退。4.腎氣不固（1）臨床表現(xiàn)滑精早泄，尿后余瀝，小便頻數(shù)而清，甚則不禁，腰脊酸軟，面色淡白，聽(tīng)力減退，舌淡苔白，脈細(xì)弱。（2）證候分析腎氣不足，精關(guān)不固，故滑精早泄；腎氣不固，膀胱失約，不能儲(chǔ)藏尿液，故小便頻數(shù)而清，甚則不禁；余則皆為腎氣虛衰之象。（3）辨證要點(diǎn)腎與膀胱不能固攝的癥狀。5.腎不納氣（1）臨床表現(xiàn)氣短喘促，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，腰膝酸軟，自汗神疲，舌淡脈虛。甚則喘息加劇，面青肢冷，冷汗淋漓，脈大無(wú)根。（2）證候分析腎主納氣，腎氣不足，腎不納氣，故氣短喘促，呼多吸少，動(dòng)則喘甚；腰為腎之府，腎主骨，腎氣虛，故腰膝酸軟；肺主一身之氣，肺氣虛，衛(wèi)外失職，故自汗神疲；腎氣虛則腎陽(yáng)虛衰，故喘息加劇，面青肢冷；陽(yáng)氣欲脫，故冷汗淋漓，脈大無(wú)根；舌淡脈虛為氣虛之象。（3）辨證要點(diǎn)久病咳喘，氣不得續(xù)，動(dòng)則加重為主，伴見(jiàn)肺腎兩虛之象。（六）腑病辨證【典型病例】董某，女，28歲?；颊哂诋a(chǎn)后3個(gè)月，因家庭不和，情懷抑郁，復(fù)加飲食不慎而出現(xiàn)嘔吐，近一年來(lái)反復(fù)不愈。目前患者嘔吐量不多，惡心，口苦，納少，便溏，精神不振，肢倦乏力，兩脅脹痛不適，煩躁，面色萎黃，舌質(zhì)紅，舌尖有潰瘍，苔薄黃膩，脈細(xì)弦滑。曾查肝功能、胃鏡等均未見(jiàn)異常，予服香砂六君子湯等溫中理氣之劑，卻未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。問(wèn)題導(dǎo)向：（1）此時(shí)患者的中醫(yī)診斷、分型及辨證依據(jù)是什么？（2）二次就診患者藥后嘔吐減少，飲食稍進(jìn)，口苦煩躁及兩脅脹痛緩解，唯舌紅少苔，口干，脈細(xì)弦。此時(shí)辯證是什么？（3）三次就診患者嘔吐漸止，納谷日增，口和不渴，舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，苔見(jiàn)薄白，仍有神倦乏力，便溏。此時(shí)辨證又有何變化？1.胃病辨證（1）胃寒1）臨床表現(xiàn)胃脘冷痛，陣陣發(fā)作，遇寒則重，遇暖則輕。嘔吐清水，舌苔白滑，脈沉遲或沉緊。2）證候分析寒性凝滯，寒邪犯胃，則胃陽(yáng)受損，氣機(jī)阻滯不通，故胃脘冷痛，陣陣發(fā)作，遇寒則重，遇暖則輕；寒邪傷陽(yáng)，陽(yáng)氣不化，寒濕內(nèi)盛，故嘔吐清水，舌苔白滑；脈沉遲或沉緊為寒邪內(nèi)犯之象。3）辨證要點(diǎn)胃脘冷痛和寒象同見(jiàn)。（2）胃熱（火）1）臨床表現(xiàn)胃脘灼熱而疼痛，煩渴多飲或渴欲冷飲，消谷善饑，牙齦腫痛，口臭泛酸嘈雜，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

2）證候分析胃熱熾盛，胃絡(luò)氣血壅滯，故胃脘灼熱而疼痛；熱盛傷津，故口渴飲冷；火能消谷，故消谷善饑；胃絡(luò)于齦，胃火偱經(jīng)上炎，氣血壅滯不通而致牙齦腫痛；胃中濁氣上逆，故口臭；若肝火犯胃，則泛酸嘈雜；舌紅苔黃，脈滑數(shù)為熱盛之象。3）辨證要點(diǎn)胃病常見(jiàn)癥狀和熱象共見(jiàn)。（3）食滯胃脘1）臨床表現(xiàn)脘腹脹滿，嘔吐，噯氣反酸，或矢氣酸臭，不思飲食，大便泄瀉或秘結(jié)。舌苔厚膩，脈滑。2）證候分析食滯胃脘，阻滯氣機(jī)，故脘腹脹滿；宿食化腐，濁氣上逆，故嘔吐酸腐，噯氣反酸；濁氣下行，積于腸道，故矢氣酸臭；食積于內(nèi)，拒絕受納，故不思飲食；食滯腸胃，傳導(dǎo)失常，故大便泄瀉或秘結(jié)；苔膩脈滑為食滯之象。3）辨證要點(diǎn)胃脘脹悶疼痛，噯腐吞酸。（4）胃陰虛1）臨床表現(xiàn)胃脘灼痛，嘈雜似饑，饑不欲食，干嘔作呃，口燥咽干，大便干結(jié)，多以睡后明顯，并有心煩、低熱、舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。2）證候分析胃陰不足，虛熱內(nèi)擾，胃氣不和，故胃脘灼痛，嘈雜似饑，饑不欲食，干嘔作呃；胃陰虧虛，不能滋潤(rùn)咽喉則口燥咽干；不能滋大腸則大便干結(jié)；余則為陰虛虛熱之象。3）辨證要點(diǎn)胃病常見(jiàn)癥狀伴有陰虛之象。2.大腸病辨證（1）大腸濕熱1）臨床表現(xiàn)腹痛，里急后重，下利膿血，肛門灼熱，小便短赤，或發(fā)熱口渴，舌苔黃膩，脈多弦滑而數(shù)。2）證候分析濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，氣機(jī)阻滯，故腹痛下利，里急后重；濕熱熏灼腸道，脈絡(luò)受損，熱盛肉腐，故下利膿血；熱灼肛門，故肛門灼熱；水液從大便外瀉，故小便短赤；熱盛津傷，故發(fā)熱口渴；苔黃膩、脈多弦滑而數(shù)為濕熱之象。3）辨證要點(diǎn)腹痛，排便次數(shù)增多?；蛳吕撗蛳曼S色稀水。（2）大腸液虧1）臨床表現(xiàn)大便燥結(jié)，甚如羊糞，難于排出，往往數(shù)日一次，口燥咽干，可兼見(jiàn)頭暈、口臭等癥。舌紅少津或可見(jiàn)黃燥苔，脈澀或細(xì)。2）證候分析大腸津液不足，失去濡潤(rùn)，故大便燥結(jié)，甚如羊糞，難于排出，往往數(shù)日一次；陰傷于內(nèi)，故口燥咽干；腑氣不通，濁氣上逆，故頭暈、口臭；脈澀或細(xì)、舌紅少津或苔黃燥均為陰虛津傷之象。3）辨證要點(diǎn)大便干燥難于排出。由于肺與大腸相表里，大腸燥結(jié)可影響肺氣的肅降而發(fā)生喘咳。肺氣上逆，咳嗽或氣喘，亦可影響氣津的下達(dá)，而發(fā)生大便干燥。前者可利用潤(rùn)腸利肺辦法治療，如杏仁、瓜蔞皮、大黃、麥冬等藥，后者可用利肺理氣的治法，如蘇子、半夏、厚樸、陳皮等。3.膀胱病辨證（膀胱濕熱）（1）臨床表現(xiàn)小便不暢，尿頻尿急，尿痛或小便淋瀝，小便黃赤，尿色渾濁，或有膿血，或有砂石。舌苔黃膩，脈數(shù)。（2）證候分析濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化失常，排尿困難，故小便不暢，尿頻尿急，尿痛或小便淋瀝，尿色渾濁；濕熱熏蒸，故小便黃赤；熱灼脈絡(luò)，熱盛肉腐則有膿血；熱盛煎熬津液，故有砂石；舌苔黃膩、脈數(shù)為濕熱之象。（3）辨證要點(diǎn)尿頻尿急，尿痛，尿黃。（七）臟腑兼病辨證【典型病例】李某，男，48歲，教師。平素不喜交際，遇事多慮少言，三年前因瑣事多感心情不暢，胸脅脹悶，大便偏艱，腹脹作響，醫(yī)生曾予木香順氣丸治療，腹脹胸悶略舒。近半年來(lái)發(fā)為腹痛即瀉，不覺(jué)急迫，瀉后腹安，日多4-5行，兼見(jiàn)完谷不化，不耐寒冷，情緒緊張或飲食過(guò)飽之后泄瀉加重。精神萎靡，四肢乏力。查大便常規(guī)正常，纖維結(jié)腸鏡見(jiàn)充血水腫，未發(fā)現(xiàn)占位病變和潰瘍、出血。舌邊齒印苔薄白膩，脈弦緩。問(wèn)題導(dǎo)向：（1）本患者目前的中醫(yī)診斷、辨證分型是什么？（2）若見(jiàn)頭暈、心悸、稍動(dòng)易短氣自汗，倦怠納少，每日勉食150-200g,惡心脘悶，肛門墜脹，瀉而不爽，黏膩臭穢。苔根轉(zhuǎn)厚膩而白，脈沉弦細(xì)。此時(shí)的辨證是什么？（3）若病變見(jiàn)少腹冷痛，時(shí)滑脫不禁，形體消瘦，四肢不溫，小便清長(zhǎng)。舌苔薄白膩而滑，脈沉細(xì)。此時(shí)辨證為何？1.心肺氣虛（1）臨床表現(xiàn)心悸氣短，咳嗽氣喘，動(dòng)則尤甚，咯痰稀薄，面色淡白，頭暈乏力，自汗懶言，舌淡，脈細(xì)弱。甚者可見(jiàn)口唇青紫，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，脈結(jié)代。（2）辨證要點(diǎn)心悸咳喘與氣虛證共見(jiàn)。本證多由勞累過(guò)度、久咳不愈、久病體虛、年老體弱所致。中氣不足導(dǎo)致氣血生化不足，為其主要病機(jī)。2.心脾兩虛（1）臨床表現(xiàn)心悸怔仲，失眠多夢(mèng)，健忘，食納減少，腹脹，大便溏瀉，面色萎黃，倦怠乏力，舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱。（2）辨證要點(diǎn)心悸失眠，面色萎黃，神疲食少，腹脹便溏。本證多由病后失調(diào)，或慢性失血，或勞心過(guò)度，或飲食不節(jié)所致。心脾兩臟病變?；ハ嘤绊?，如因心而影響脾的，主要表現(xiàn)為心悸、氣短、治當(dāng)以益心為主；如因脾而影響心的，主要表現(xiàn)為在食少腹脹、便溏乏力，治以補(bǔ)脾為主。3.心腎不交（1）臨床表現(xiàn)心煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽干，腰膝酸軟，多夢(mèng)遺精，潮熱盜汗，小便短赤。舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)心煩失眠，腰膝酸軟，多夢(mèng)遺精，以心腎陰虛為關(guān)鍵。本證多因思慮過(guò)度，或情志憂郁，郁而化火，耗損心腎之陰；或因虛勞久病，房事不節(jié)等導(dǎo)致腎陰不足，虛熱內(nèi)生，上擾心神；或外感熱病心火獨(dú)亢所致。4.肺脾兩虛（1）臨床表現(xiàn)久咳不己，短氣乏力，痰多清稀，食納減少，腹脹便溏，聲低懶言，甚則足面水腫。苔白舌淡，脈細(xì)弱。（2）辨證要點(diǎn)咳喘，納少，腹脹便溏，伴見(jiàn)氣虛癥狀。本證多由久咳耗傷肺累及于脾，子病及母；或飲食不節(jié)，勞倦傷脾，不能布精于肺，母病及子，終致肺脾兩虛。5.肝火犯肺（1）臨床表現(xiàn)胸脅灼痛，咳嗽陣作，甚則咳吐鮮血，性急善怒，煩熱口苦，頭眩目赤。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)胸脅灼痛，急躁易怒，目赤口苦，咳嗽。本證多因情志郁結(jié)，肝郁化火，上逆犯肺，肺失宣肅所致。6.肺腎陰虛（1）臨床表現(xiàn)咳嗽痰少，動(dòng)則氣促，間或咯血，腰膝酸軟，消瘦，骨蒸潮熱，盜汗遺精，顴紅，口干咽燥。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)久咳痰血，腰膝酸軟，遺精等癥與陰虛癥狀同見(jiàn)。本證多因久咳損肺，病久累及腎；或因房勞過(guò)度，腎陰虧虛，津不上承，而肺失濡潤(rùn)所引起。7.肝脾不調(diào)（1）臨床表現(xiàn)胸脅疼痛，常喜太息，腹脹腸鳴，大便稀薄，矢氣多，精神抑郁，性情急躁，食納減少，或腹痛欲瀉，舌苔白，脈弦或緩。（2）辨證要點(diǎn)胸脅脹滿竄痛，易怒，納呆腹脹便溏。本證多由情志不遂，肝氣郁結(jié)影響脾之健運(yùn)；或飲食不節(jié)，勞倦傷脾，脾虛濕盛影響肝之疏泄所導(dǎo)致。8.肝胃不和（1）臨床表現(xiàn)胸脅脹滿，善太息，精神抑郁或性情急躁，胃脘脹滿作痛，噯氣吞酸，嘈雜或嘔惡，苔薄黃，脈弦。（2）辨證要點(diǎn)脘脅脹痛，吞酸嘈雜為辨證要點(diǎn)。本證多由情志不遂，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，引起胃失和降而產(chǎn)生。9.脾腎陽(yáng)虛（1）臨床表現(xiàn)胃寒肢冷，腰膝或腹部冷痛，食少納差，久瀉不止或五更泄瀉，完谷不化，或見(jiàn)小便不利，水腫，甚則腹?jié)M膨脹。舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。（2）辨證要點(diǎn)腰膝、下腹冷痛，久瀉不止，水腫，與寒證并見(jiàn)。本證多因久病耗損陽(yáng)氣；或久瀉，脾陽(yáng)衰微不能充養(yǎng)腎陽(yáng)；或水邪久居，腎陽(yáng)虛衰不能溫煦脾陽(yáng)所致。10.肝腎陰虛（1）臨床表現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，耳鳴，脅痛，腰膝酸軟，咽干，顴紅，盜汗，五心煩熱，男子或見(jiàn)遺精，女子或見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)。舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)脅痛，腰膝酸軟，耳鳴遺精與陰虛內(nèi)熱癥狀同見(jiàn)。本證多因久病失調(diào)，陰血內(nèi)耗；或房勞過(guò)度腎精虧耗；或七情內(nèi)傷肝之陰血暗耗所致。肝腎同源，肝腎之陰相互滋生，相互影響，肝陰不足導(dǎo)致腎陰不足，腎陰不足亦可導(dǎo)致肝陰不足，最終形成肝腎陰虛。

【小結(jié)】熟悉運(yùn)用臟腑辨證的基本方法，要注意以下要點(diǎn)：一、臟腑生理功能及其病理變化是臟腑辨證的理論依據(jù)。二、病因病性辨證是臟腑辨證的基礎(chǔ)。三、在進(jìn)行臟腑辨證時(shí)，應(yīng)從整體觀角度全面分析臟腑病所屬證候?！静±獯稹啃牟”孀C病例解答：（1）心悸心陽(yáng)不振（2）患者有心悸脈遲頭暈10年的病史，故診斷為心悸。心主血脈，久病，時(shí)值冬季，心陽(yáng)衰微，脈沖不續(xù)，故心悸頻作，厥冷畏寒，脈結(jié)代欲絕。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)氣虛則不能溫養(yǎng)頭腦，則頭暈神疲，甚至發(fā)生昏厥。陽(yáng)氣不足，脾失健運(yùn)，故飲食量少及大便溏；陽(yáng)氣不足，腎失固攝，故小便清長(zhǎng)。舌脈均為心陽(yáng)不足，氣血虧虛的表現(xiàn)。肺病辨證病例解答：（1）肺脹肺腎氣虛（2）患者哮病史40余年，日久耗傷肺氣，肺氣虧損日久，而致肺腎兩虛，故見(jiàn)呼吸淺短，聲低氣怯，動(dòng)則甚喘，咳嗽咯痰，腎氣虧虛加劇以致命門火衰，而見(jiàn)形虛，小便清長(zhǎng)，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，而見(jiàn)自汗；舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力均為肺腎不足之象。脾病辨證病例解答：（1）黃疸陽(yáng)黃，熱重于濕。（2）濕熱夾毒，熱毒熾盛。（3）寒濕困脾，屬于陰黃。肝病辨證病例解答：（1）肝積肝郁脾虛型（2）患者有慢性乙型肝炎病史10年，根據(jù)平時(shí)少言多慮，不善交際，每因心情不悅常感胸脅脹悶等特點(diǎn)，可知平時(shí)肝氣失于舒暢，見(jiàn)情緒低落，胸悶，善嘆息。木郁克土、肝氣犯脾致脾氣虛弱，見(jiàn)納呆，大便溏薄，苔薄白膩。肝氣不舒則氣機(jī)阻滯、痰毒內(nèi)阻、血行受阻，氣滯、痰凝、血瘀日久形成肝積，見(jiàn)右脅下痞塊，脅肋脹痛。腎病辨證病例解答：（1）患者主癥為小便頻數(shù)疼痛，故診斷為淋證。病程已有2年，反復(fù)發(fā)作，久淋傷腎，腎陰虧虛，故見(jiàn)腰酸，乏力，口干，煩熱，舌紅，脈細(xì)；近日癥情復(fù)作，出現(xiàn)明顯的小便頻數(shù)，灼熱刺痛，小腹脹痛，此乃濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司之象；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭(zhēng)，故有發(fā)熱，口苦，惡心等癥；苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)盛之征。故本病辨證當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，腎陰虧虛為本，濕熱下注為標(biāo)，目前正處急性發(fā)作時(shí)期，以標(biāo)實(shí)為急。（2）熱傷血絡(luò)，由熱淋轉(zhuǎn)為血淋。（3）標(biāo)實(shí)已去，腎陰虧虛為主。腑病辨證病例解答：（1）嘔吐從患者目前表現(xiàn)來(lái)看，有納少、便溏、神倦、乏力、面色萎黃、脈細(xì)等癥，似應(yīng)屬脾虛失運(yùn)，胃弱失降之證。但患者同時(shí)尚有口苦、兩脅脹痛不適、煩躁、舌紅、舌尖有潰瘍，苔薄黃、脈弦之象，顯然有肝郁化火，橫逆犯胃之征，推究其發(fā)病原因，乃起于產(chǎn)后情志不暢，飲食不慎氣郁挾食使然，以往治療又誤用溫中散寒之劑，以致氣郁化火，故有肝火犯逆并傷陰之果。同時(shí)因傷食脾胃失運(yùn)，久而蘊(yùn)生痰濁，故有苔膩、脈滑。由此看來(lái)，辨證當(dāng)為肝火犯胃兼有痰濁，脾胃虧虛，乃本虛實(shí)標(biāo)之證，且以標(biāo)實(shí)為急。（2）治療后熱清痰除，但見(jiàn)明顯口干，舌紅少苔，此為郁火傷陰之證。（3）陰傷已復(fù)，唯脾胃氣虛。臟腑兼病辨證病例解答：（1）泄瀉肝脾不和，脾氣已虛。（2）轉(zhuǎn)為脾氣不足，中氣下陷，兼有食積濕邪內(nèi)蘊(yùn)。（3）脾腎陽(yáng)虧。三、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證【典型病例】患者，女，40歲。2年前第五胎產(chǎn)后汗出較多，但未經(jīng)治療。此后經(jīng)常出汗。近一年半來(lái)呈陣發(fā)性出汗，越來(lái)越甚，素畏風(fēng)寒，汗后尤甚。來(lái)診時(shí)見(jiàn)大汗淋漓，狀如水洗，以毛巾拭之，隨拭隨出。問(wèn)診得知：此般出汗，日數(shù)次至數(shù)10次，每于情緒激動(dòng)或勞累后加重。曾診斷為“自主功能神經(jīng)紊亂“，常服谷維素、維生素B、維生素C、馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）、阿托品等藥物。初服有效，繼而無(wú)效?，F(xiàn)全身乏力，汗出惡風(fēng)，時(shí)有心慌，面色蒼白，精神疲倦，舌淡略胖，有齒痕，苔薄白，脈浮大無(wú)力。問(wèn)題導(dǎo)向：（1）本病案的診斷、辨證分型是什么？（2）若患者不予治療病情加重會(huì)出現(xiàn)何種變證？衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，是指外感溫?zé)岵≡谄浒l(fā)生發(fā)展過(guò)程中所表現(xiàn)的證候進(jìn)行分析、歸納，概括為衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)不同階段的證候類型，說(shuō)明病位深淺，病情輕重，各階段的病理變化和疾病的傳變規(guī)律。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是對(duì)外感溫?zé)岵”孀C的一種方法。溫?zé)岵∈歉惺軠責(zé)岵⌒八鸬募毙詿岵〉目偡Q，其特點(diǎn)是發(fā)病急速，病情多變。在病理方面，易于化燥傷陰，甚至耗血?jiǎng)友?；在證候方面，初起即見(jiàn)熱象偏盛而多有口渴，在病變過(guò)程中，易于出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、斑疹、吐衄，在病的后期，易動(dòng)風(fēng)痙厥。外感溫?zé)岵《嗥鹩谛l(wèi)分，漸次傳入氣分、營(yíng)分、血分，這是病情發(fā)展的一般規(guī)律。但這種傳變規(guī)律并不是一成不變的。由于病人體質(zhì)有強(qiáng)弱之分，感邪有輕重之別，臨床上亦有起病即從營(yíng)分或氣分開(kāi)始的；或氣分有熱，血分也受熱灼，釀成氣血兩燔的。因此，在臨床辨證時(shí)，還應(yīng)根據(jù)疾病的不同情況，具體分析，靈活運(yùn)用。溫?zé)岵〉闹委熢瓌t是：在衛(wèi)，宜辛涼解表；在氣，宜清熱生津；入營(yíng)，宜清營(yíng)透熱；入血，宜涼血散血。下面僅就衛(wèi)氣營(yíng)血的典型證候作簡(jiǎn)要介紹。（一）衛(wèi)分證衛(wèi)分證，是溫?zé)嵝皻馇址讣”?，衛(wèi)氣功能失常所表現(xiàn)的證候，一般常見(jiàn)于溫?zé)岵〉脑缙凇Ｒ蚍沃髌っ?，衛(wèi)氣通于肺，故衛(wèi)分證常伴有肺經(jīng)病變的證候，其特點(diǎn)是發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，脈浮數(shù)。（1）臨床表現(xiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛、咳嗽，口微渴，咽喉腫痛，舌尖邊紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)邪犯肌表，衛(wèi)氣被郁，故發(fā)熱惡寒。溫為陽(yáng)邪，所以發(fā)熱重而惡寒輕。溫?zé)嵘蠑_清竅，則頭痛。肺主皮毛與衛(wèi)氣相通，衛(wèi)氣被郁則肺失宣降，故咳嗽。溫?zé)醾?，則口渴，咽喉為肺之門戶，溫?zé)嵋u