慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理

關(guān)于慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理第1頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第六節(jié)慢性腎功能衰竭第2頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)估病人第3頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三病人，男，30歲，有食欲減退及夜尿增多2年。逐漸心悸、氣急，不能平臥3天。體檢：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，呼吸深大，面部蒼白、水腫，有尿臭味、尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢查：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血鱗2.14mmol/L、BUN16mmol/L，Scr800μmol/L、GFR8ml/min、血PH7.28、尿比重1.009、尿蛋白（++）、雙腎縮小。初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、慢性心衰。

病例導(dǎo)入見(jiàn)案例視頻18第4頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷該病人是慢性腎功能衰竭？2、慢性腎功能衰竭與慢性腎小球腎炎、慢性心衰之間有什么關(guān)系？3、如何對(duì)該病人進(jìn)行治療、護(hù)理？第5頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。第6頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三一.病因與發(fā)病機(jī)制第7頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.原發(fā)性腎臟疾?。喝缏阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎等。2.繼發(fā)性腎臟疾病：如糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥。3.尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。（一）病因第8頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.健存腎單位學(xué)說(shuō)（二）發(fā)病機(jī)制第9頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三高灌注高壓力高濾過(guò)腎小管重吸收功能增加2.腎小管高代謝學(xué)說(shuō)第10頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎功能不全尿磷排出血磷血鈣甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌PTC）腎性骨病、尿路結(jié)石、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降低第11頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.脂質(zhì)代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)說(shuō)

腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類(lèi)似動(dòng)脈粥樣硬化灶。第12頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三二.臨床表現(xiàn)第13頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

◆常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥◆也可表現(xiàn)為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒低鈉血癥、水腫或脫水第14頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三1．胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見(jiàn)的癥狀2．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見(jiàn)的并發(fā)癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)第15頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。4．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)5．皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。皮膚搔癢是尿毒癥常見(jiàn)的難治性并發(fā)癥。6．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。第16頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三7．內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂。8．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無(wú)尿等。9．骨骼病變：稱(chēng)為腎性骨病。10.并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見(jiàn)的誘因，也是主要死因之一。第17頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）分期項(xiàng)目腎功能不全代償期腎功能不全失代償期腎功能衰竭期尿毒癥或腎衰終末期GFR（ml/min）80～5050～2020～10<10Scr（μmol/L）133～177178～442443～707>707Ccr（%）>50%25～5010～25<10表現(xiàn)無(wú)癥狀癥狀輕癥狀明顯癥狀嚴(yán)重第18頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三NH3尿素NH3肌酐腸吸收氨生成尿素（在肝內(nèi)）從腎臟排出（75%）從腎臟排出肌肉（主要來(lái)源）蛋白質(zhì)分解成氨第19頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三第20頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、檢查及診斷第21頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三１.血常規(guī)：紅細(xì)胞減少等２.尿液檢查：尿滲透壓降低３.腎功能檢查：肌酐清除率、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐、尿素氮升高（一）檢查第22頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三４.血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂５.影像學(xué)檢查：B超或X線(xiàn)平片示雙腎縮小腎圖示腎功能明顯降低第23頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床表現(xiàn)＋腎功能減退＋雙腎縮?。ǘ┰\斷第24頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三制定計(jì)劃第25頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、治療要點(diǎn)★第26頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三１.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素：

是關(guān)鍵２.防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：是重要措施（1）飲食治療：見(jiàn)飲食護(hù)理（2）降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療第27頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三３.糾正水電酸堿平衡失調(diào)◆鈣、磷失調(diào)：口服活性維生素D3碳酸鈣◆水、鈉失調(diào)：根據(jù)情況限制◆高血鉀：治療見(jiàn)急性腎衰◆代謝性酸中毒：口服蘇打片，嚴(yán)重者靜脈輸注碳酸氫鈉或進(jìn)行透析療法第28頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三４.對(duì)癥處理◆心力衰竭：擴(kuò)血管、減少血容量（利尿、透析）◆心律失常：注意糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)再用抗心律失常藥物◆貧血：輸血或應(yīng)用EPO，補(bǔ)充鐵劑、葉酸等第29頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆腎性骨?。貉}低時(shí)應(yīng)用骨化三醇；血鈣高時(shí)行甲狀旁腺次全切除術(shù)◆嘔吐：用胃復(fù)安５.促進(jìn)尿素氮、肌酐從腸道排泄：

常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等第30頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三６.透析療法：尿毒癥期病人要盡早接受血液透析或腹膜透析治療

第31頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三７.腎移植術(shù)：是治療尿毒癥最好的方法第32頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)施護(hù)理第33頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理診斷及措施★第34頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.體液過(guò)多與尿量減少、水鈉潴留有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、心臟病變、水電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降、透析有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與透析、攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)。（一）護(hù)理診斷第35頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）護(hù)理措施１.飲食護(hù)理

★（1）低蛋白飲食：根據(jù)GFR調(diào)整攝入量GFR每日攝入蛋白量＜50ml/min46g＜20-50ml/min40g＜10-20ml/min35g＜5-10ml/min25g＜5ml/min20g+必需氨基酸第36頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）低磷高鈣飲食：每日攝入磷量小于800mg（3）熱量與糖類(lèi)：應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入（4）鹽分與水分：

◆腎衰早期：增加水分和鹽分的攝入◆腎衰末期：限制水分和鹽分的攝入第37頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三２.休息與活動(dòng)：病情較重應(yīng)臥床休息活動(dòng)以不出現(xiàn)疲勞、呼吸困難、頭暈為度3.病情觀察：觀察臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄出入水量，定期測(cè)量體重，觀察化驗(yàn)指標(biāo)，觀察有無(wú)感染的征象第38頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.皮膚粘膜護(hù)理：每日用溫水清洗后涂抹止癢劑，勿用力搔抓皮膚５.用藥護(hù)理：注意觀察用藥后副反應(yīng)及療效６.心理護(hù)理：引導(dǎo)病人意識(shí)到自身價(jià)值，正確對(duì)待疾病第39頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三７.預(yù)防感染：特別要注意防止呼吸道感染８.健康指導(dǎo)你如何指導(dǎo)病人休息、飲食、維持入液量平衡、預(yù)防感染、避免加重腎損因素、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)病情及隨訪(fǎng)？第40頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三效果評(píng)價(jià)第41頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。第42頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病例分析1．診斷分析該病人腎臟病史超過(guò)1年，有蛋白尿、水腫、高血壓，B超示雙腎縮小，符合慢性腎小球腎炎診斷。有多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，血鈣低，血鱗、BUN、Scr高，符合慢性腎功能衰竭診斷。有逐漸心悸、氣急，不能平臥、肺底濕啰音，符合慢性心力衰竭表現(xiàn)。第43頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、護(hù)理分析

心悸、呼吸深大、氣急、不能平臥——

休息、體位護(hù)理、吸氧貧血——貧血護(hù)理食欲減退、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——飲食護(hù)理皮膚瘙癢、水腫——皮膚護(hù)理口臭、粘膜潰瘍——口腔護(hù)理有感染的危險(xiǎn)——加強(qiáng)觀察，預(yù)防感染

病例分析第44頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三課堂小結(jié)▲慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。臨床將慢性腎衰分為四期?！嬍朝煼?、降血壓治療可防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化；促進(jìn)尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療法可降低BUN