急性淋巴細(xì)胞性白血病

關(guān)于急性淋巴細(xì)胞性白血病第1頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念1急性淋巴細(xì)胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴細(xì)胞在造血組織（特別是骨髓、脾臟和淋巴結(jié)）無(wú)限增值所致的惡性血液病。2急性淋巴細(xì)胞性白血病（ＡＬＬ）是小兒時(shí)期最常見的類型，發(fā)病高峰年齡為３～４歲，男孩發(fā)病率略高于女孩，二者的比例約為１．１～１．６∶１。第2頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型按細(xì)胞大?。‵AB、我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）①

L1原幼淋細(xì)胞以小細(xì)胞為主，大細(xì)胞﹤0.25（25%）。②L2原幼淋細(xì)胞以大細(xì)胞為主>0.25(25%)。③L3大細(xì)胞為主，胞質(zhì)較多、深藍(lán)色，多空泡呈蜂窩狀，稱BurKitt型。第3頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型按細(xì)胞表型（WHO標(biāo)準(zhǔn)）①前體B--ALL：細(xì)胞形態(tài)學(xué)如L1或L2，免疫表型為B系：CD19、CD22、CD79a、CD10陽(yáng)性，TdT^+。占ALL中80%~~85%。②前體T-ALL：細(xì)胞形態(tài)學(xué)如L1或L2，免疫表型為T系：CD3、CD7、CD4、CD8陽(yáng)性，TDT亦可陽(yáng)性，占ALL中15%~~20%

WHO將L3（BurKitt型）歸入成熟B細(xì)胞腫瘤中第4頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

白血病為小兒常見的血液系統(tǒng)的惡性腫瘤（占第一位）。兒童白血病具有兩個(gè)特點(diǎn)：一是惡性程度高，病情發(fā)展迅速；二是對(duì)化學(xué)藥物治療很敏感，癌細(xì)胞容易殺滅，一般使用口服和靜脈注射的方式進(jìn)行化療。造血干細(xì)胞移植治療白血病取得很大的進(jìn)展，但是由于手術(shù)費(fèi)用昂貴。自體移植則需要大量的化療和滅菌處理，雖然可以更徹底地消滅白血病細(xì)胞，但手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大。

小兒急性淋巴細(xì)胞白血病治療現(xiàn)狀第5頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因物理和化學(xué)因素體質(zhì)因素病毒因素X線照射，經(jīng)常接觸苯、甲醛等化學(xué)物質(zhì)；懷孕期間吸煙；接觸殺蟲劑除草劑；環(huán)境污染等某些病毒（人類T細(xì)胞白血病病毒）確可引起人類白血病。白血病不屬于遺傳性疾病，少數(shù)患兒染色體畸變白血病率高于正常人群。

各種貼面板和各種密度板中含有甲醛、油漆中含有苯乙烯和部分大理石地面的輻射可能是罪魁禍?zhǔn)?。?頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防

家長(zhǎng)必須防止藥物、X射線和其它有害的放射線影響母體；讓兒童在空氣清閑時(shí)多做戶外活動(dòng)，以增強(qiáng)免疫能力；減少兒童在污染環(huán)境里的活動(dòng)時(shí)間；房子裝修6個(gè)月后再讓兒童入??；兒童生病時(shí)一定到醫(yī)院對(duì)癥治療，切忌家長(zhǎng)擅自做主給孩子用藥；兒童要少吃小食品（超量的防腐劑、鉛、汞、缽等元素）；蔬菜瓜果一定要長(zhǎng)時(shí)間浸泡后再食。第7頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷不規(guī)則發(fā)熱，進(jìn)行性面色蒼白、衰弱、出血以皮膚、牙齦出血、鼻衄常見肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可有骨骼疼痛白細(xì)胞可增多，減少或正常，血紅蛋白或血小板下降，骨髓象異常表現(xiàn)第8頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的VDLP方案：長(zhǎng)春新堿（VCR）2mg，靜脈注射，第1，8，15，22天。DNR40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～3天。左旋門冬酰胺酶（L-Asp）6000u/(m2·d)，靜脈滴注，第17～28天。潑尼松（Pred）30～40mg/(m2·d)，口服，第1～28天。第14天作骨穿，如仍有較多的白血病細(xì)胞，骨髓增生活躍，則加DNR40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第15～16天，第28天再作骨穿，如仍未緩解，間歇10～14天，繼續(xù)第2療程。第1、3、5、7療程使用以下方案：即VCR2mg，靜脈注射，第1，8天。DNR40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～2天。L-Asp12000u/(m2·d)，靜脈滴注，第2、4、7、9、11、14天。Pred30～40mg/(m2·d)，口服，第1～14天。第2、4、6、8療程使用以下方案：替尼泊甙（VM26）165mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1、4、8、11天。Ara-C300mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1、4、8、11天。第9療程：甲氨喋呤（MTX）690mg/m2，靜脈滴注，滴完后6小時(shí)肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣15mg，q6h，共12次。使用本方案治療前2天加用堿化，水化，保肝，利膽等措施。誘導(dǎo)緩解鞏固治療第9頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持治療常用藥物有MTX20mg/m2，口服，每周1次。6-巰嘌呤（6-MP）75mg/m2，口服，每天1次。環(huán)磷酰胺50mg/m2，口服，每天1次，每月5～7天。急性淋巴細(xì)胞白血病治療進(jìn)展大劑量化療的應(yīng)用，使得80％～85％的成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者獲得完全緩解。對(duì)于常規(guī)化療失敗的病人，異基因造血干細(xì)胞移植（AlloBMT）仍是主要治療手段。靶向治療是急淋又一新治療途徑。第10頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三化療由于大劑量化療的應(yīng)用，尤其是大劑量甲氨蝶呤（MTX）和阿糖胞苷（Ara－C）的使用，80％～85％的成人急性淋巴細(xì)胞白血病ALL患者得到完全緩解，長(zhǎng)期無(wú)病生存率（DFS）達(dá)30％～40％；75％ALL患兒獲治愈。誘導(dǎo)緩解方案中最常見的藥物包括潑尼松、長(zhǎng)春新堿、蒽環(huán)類藥物（多為柔紅霉素）及左旋門冬酰胺酶，同時(shí)還聯(lián)合環(huán)磷酰胺、Ara－C（常規(guī)劑量或大劑量）、6巰基嘌呤或其他藥物行早期強(qiáng)化治療。地塞米松在腦脊液中濃度高，抗白血病作用強(qiáng)，因而在許多方案中代替潑尼松。MRCALL97／99研究結(jié)果顯示，與潑尼松龍相比，接受地塞米松治療的患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病復(fù)發(fā)率顯著減低，3年DFS分別為87％對(duì)79％。第11頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三前沿治療手段干細(xì)胞移植靶向治療靶向治療還有？第12頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)后國(guó)外報(bào)道70%-75%的急性淋巴性白血?。?biāo)危）患者生存期達(dá)5年以上，國(guó)內(nèi)幾個(gè)大城市的醫(yī)院經(jīng)規(guī)則治療，70-80%的患者可以長(zhǎng)期生存，達(dá)到國(guó)際水平。對(duì)化療效果欠佳的高危病人可采取異基因造血干細(xì)胞移植，使病情持續(xù)完全緩解，生存期延長(zhǎng)。部分生存的患兒存在智力、性腺功能問(wèn)題，改善生存質(zhì)量成了急需研究的目標(biāo)。自然病程較短，但經(jīng)積極治療后，生存期可顯著延長(zhǎng)小兒白血病，以化學(xué)治療為主，倘有復(fù)發(fā)者再進(jìn)行骨髓移植。十年存活率可在七成以上，可以說(shuō)許多病例已被治癒。第13頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的治療包括誘導(dǎo)緩解鞏固治療，庇護(hù)所預(yù)防，早期強(qiáng)化治療及維持治療白血病的患兒的護(hù)理基礎(chǔ)：要注意觀察、對(duì)癥急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）的全方位護(hù)理護(hù)理第14頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防感染感染是導(dǎo)致白血病患兒死亡的重要原因之一。白血病患兒免疫功能減低，應(yīng)用化療藥物的主要副作用是對(duì)骨髓的抑制，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少或缺乏，使免疫功能下降。粒細(xì)胞減少或缺乏、免疫功能下降是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。最常見的是呼吸道感染。第15頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三保護(hù)性隔離發(fā)現(xiàn)感染無(wú)菌操作4白血病患兒應(yīng)與其它病種患兒分室居住。避免交叉感染。病室環(huán)境清潔、空氣流通，每日應(yīng)進(jìn)行紫外光照射，限制探視者的人數(shù)及次數(shù)，探視者進(jìn)入病室戴口罩。粒細(xì)胞及免疫功能明顯低下者，應(yīng)置單人病室，有條件者置于超凈單人病室、空氣層流室。密切監(jiān)測(cè)體溫、血象變化。檢查口腔及咽喉部，有無(wú)牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評(píng)估皮膚有無(wú)破損、紅腫，外陰、肛周有無(wú)異常改變等，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員接觸患兒之前要認(rèn)真清洗雙手。進(jìn)行有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格消毒。各種管道或傷口敷料應(yīng)定時(shí)更換，以免造成醫(yī)源性感染。指導(dǎo)患兒飯前便后洗手。第16頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)護(hù)理1、休息急性白血病患兒在疾病早期有乏力、貧血、血小板低時(shí)需臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量。對(duì)長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)注意加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定期更換體位、預(yù)防褥瘡發(fā)生。2、口腔護(hù)理保持口腔清潔衛(wèi)生，晨起、睡前用軟毛刷刷牙或用棉球輕輕擦洗口腔，避免出血及損傷。進(jìn)食后囑患兒用生理鹽水漱口。口腔粘膜炎發(fā)生后，遵醫(yī)囑每日給予口腔護(hù)理2～3次，根據(jù)口腔PH值及具體情況選用碳酸氫鈉、過(guò)氧化氫、滅滴靈等交替漱口。遵醫(yī)囑用制霉菌素魚肝油、金霉素魚肝油、金因肽、扶劑復(fù)等涂口腔，涂藥前應(yīng)先輕輕除去壞死組織，反復(fù)沖洗再將藥膏涂抹患處。當(dāng)口腔出現(xiàn)假膜時(shí)，應(yīng)用雙氧水漱口，不可強(qiáng)行撕拉，以免發(fā)生出血和感染。如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患處?？谇粷兲弁磿r(shí)可用2％利多卡因噴霧，或加入漱口水中含漱止痛。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患兒口腔情況，注意有無(wú)口腔黏膜顏色改變、充血、破潰等情況，詳細(xì)記錄口腔黏膜破損程度、范圍及治療護(hù)理后的反應(yīng)。第17頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)護(hù)理3、外陰、肛周護(hù)理注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲，每日清潔皮膚有利于汗液排泄，減少發(fā)生毛囊炎和皮膚癤腫。女性患兒要注意經(jīng)期衛(wèi)生。協(xié)助患兒多飲水，每日晨起飲溫開水，可預(yù)防便秘，避免直腸粘膜的損傷。每次便后用柔軟的便紙，用清水清潔肛周皮膚，以免損傷皮膚。對(duì)患兒進(jìn)行健康宣教，避免搔抓皮膚。護(hù)士每日評(píng)估患兒肛周皮膚的顏色及狀況。在應(yīng)用可引起粘膜損傷的化療藥期間，給予患兒硼酸粉坐浴，預(yù)防感染。如肛周皮膚發(fā)生破潰，應(yīng)遵醫(yī)囑給予肛周護(hù)理，清潔肛周皮膚后，給予神燈照射20分鐘后用制霉菌素魚肝油、金霉素魚肝油、金因肽等涂肛周皮膚，也可選用雷夫諾爾濕敷。如果形成肛周膿腫，應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)生行切開引流，術(shù)后要注意觀察傷口情況。第18頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三出血的預(yù)防與護(hù)理1、健康宣教：讓患兒不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，減少磕碰，避免外傷。病室內(nèi)不留水果刀等可引起患兒損傷的利器。經(jīng)常修剪指甲，不要挖耳、鼻，禁剔牙。每日用石蠟油棉簽濕潤(rùn)鼻腔兩次，防止鼻腔黏膜干燥出血。避免應(yīng)用阿斯匹林或含阿斯匹林的藥品，非類固醇類藥物、抗凝藥。第19頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三出血的預(yù)防與護(hù)理2、觀察生命體征變化及皮膚黏膜情況：對(duì)有出血傾向的病人要注意觀察有無(wú)新鮮出血點(diǎn)、鼻腔、牙齦出血等。對(duì)女患兒應(yīng)注意有無(wú)月經(jīng)過(guò)多和非月經(jīng)性陰道出血。觀察尿、糞、嘔吐物的顏色有無(wú)異常，注意有無(wú)突然劇烈頭痛、嘔吐伴視物模糊等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)詳細(xì)記錄。第20頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、出血的處理：血小板低于20×109/L時(shí)，盡量避免肌內(nèi)注射，不可避免時(shí)應(yīng)在注射后用無(wú)菌棉球壓迫針眼3～5分鐘。靜脈注射、骨穿后壓迫注射部位10～15min。鼻腔少量出血時(shí)可用頭部冷敷、腎上腺素棉球填塞壓迫止血，出血較多時(shí)可用凡士林紗條填塞，填塞物留置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)，填塞后要注意觀察止血效果。牙齦出血可用冷鹽水含漱，或用無(wú)菌紗布、明膠海綿壓迫出血。消化道出血易引起失血性休克，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，迅速建立雙靜脈通路，保證液體輸入的液量及速度。對(duì)于顱內(nèi)出血病人還要注意觀察神志、瞳孔變化。要保持安靜、絕對(duì)臥床、避免搬動(dòng)。準(zhǔn)備好各種搶救物品、藥品，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。第21頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三用藥期間的護(hù)理

化療是兒童急性淋巴細(xì)胞白血病最主要的治療手段，大劑量聯(lián)合化療可以提高白血病患兒的緩解率、延長(zhǎng)生存期。然而大劑量化療藥物也給患兒帶來(lái)了一定的毒副作用，預(yù)防、減輕化療副作用是我們努力的方向。1、熟悉化療藥物的毒副作用及注意事項(xiàng)，密切觀察藥物的毒性反應(yīng)長(zhǎng)春新堿可引起周圍神經(jīng)炎，藥物滲漏會(huì)引起局部疼痛、紅腫及組織壞死。應(yīng)觀察患兒有無(wú)四肢感覺障礙，手足麻木感，給藥時(shí)要確保針頭在血管內(nèi)，邊推藥邊抽回血，防止藥物外滲；環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)、出血性膀胱炎，應(yīng)給予水化堿化，并囑患兒多飲水，詳細(xì)記錄出入量，促使代謝產(chǎn)物盡快排出體外，減少對(duì)臟器的毒性。第22頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三用藥期間的護(hù)理

大劑量環(huán)磷酰胺在治療前和治療中遵醫(yī)囑給予美司那解救；蒽環(huán)類藥物的主要副作用是心臟毒性，包括急性心肌損傷和慢性心功能損害。用藥速度宜慢，在用藥期間要監(jiān)測(cè)心率（律），并定期復(fù)查心電圖；急性胰腺炎是左旋門冬酰胺酶最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。它還可以引起過(guò)敏反應(yīng)，因此在使用之前必須做過(guò)敏試驗(yàn)，若皮試陽(yáng)性，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下給予脫敏治療，如仍有過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥；甲氨蝶呤可引起口腔、肛周黏膜潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)口腔、肛周皮膚的護(hù)理，水化堿化，以減輕藥物對(duì)粘膜的毒性刺激。遵醫(yī)囑按時(shí)按量予四氫葉酸鈣拮抗，以減少毒副反應(yīng)。準(zhǔn)時(shí)抽取甲氨蝶呤血濃度。甲氨蝶呤靜脈滴注時(shí)需注意用黑紙包裹，使用避光輸液器，以免藥物分解。第23頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三用藥期間的護(hù)理

2、掌握化療方案、給藥途徑，給藥時(shí)間化療藥物有口服、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、鞘內(nèi)注射等給藥途徑。給藥前一定要反復(fù)核對(duì)劑量、方法、途徑，避免差錯(cuò)。化療藥物以靜脈途徑給藥多見，并有嚴(yán)格的給藥時(shí)間、維持時(shí)間、解救時(shí)間，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算液量，使用輸液泵控制液速，合理安排輸液順序，每班次詳細(xì)記錄輸入液體的量、時(shí)間及剩余液體量，并要注意觀察輸液泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況，防止輸液管道扭曲、打折，如輸液泵報(bào)警，要及時(shí)查找原因，立即處理。做好床頭交接班，保證藥物準(zhǔn)確、按時(shí)按量輸入。強(qiáng)的松、地塞米松等激素類藥物多為口服給藥，部分患兒因?yàn)楹ε鲁霈F(xiàn)柯興氏癥等不良反應(yīng)會(huì)將藥物暗地丟棄，這樣會(huì)嚴(yán)重影響治療效果，因此護(hù)士在發(fā)藥時(shí)一定要看到患兒把藥服下后方可離去。3、為防止胃腸道反應(yīng)可在化療前30min使用止吐藥，在化療過(guò)程中密切觀察患兒胃腸道反應(yīng)情況。患兒不能進(jìn)食或存在電解質(zhì)紊亂時(shí)，予以靜脈高營(yíng)養(yǎng)并糾正電解質(zhì)紊亂。第24頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三用藥期間的護(hù)理

4、靜脈的護(hù)理化療藥物可刺激和破壞小靜脈，應(yīng)制定靜脈使用計(jì)劃，合理選擇靜脈。由遠(yuǎn)端開始，左右靜脈交替使用，一般情況下選擇粗、直的大血管進(jìn)行穿刺，成功后應(yīng)檢查回血良好，穿刺部位無(wú)疼痛，才能進(jìn)行化療藥物的輸注。輸注化療藥物過(guò)程中勤巡視病兒，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位腫脹、疼痛等外滲情況時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔除針頭。推注藥物時(shí)應(yīng)證實(shí)靜脈穿刺成功，先推注10～20ml生理鹽水，順利后方可用化療藥，推注化療藥物后，再推注20ml生理鹽水。靜脈炎的發(fā)生率與藥物濃度成正比，要盡可能稀釋藥物的濃度。一旦發(fā)生化療藥物外滲，立即通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理。第25頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三飲食護(hù)理

1、提倡合理平衡的膳食：注意膳食結(jié)構(gòu)的合理搭配，給予患兒高蛋白、高維生素、多纖維素適合小兒口味的飲食。如禽蛋、奶類、魚蝦、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、豆腐、豆?jié){、骨頭湯等。多吃蔬菜和水果，忌食過(guò)辣、過(guò)熱及生冷刺激性食物。注意飲食衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒。新鮮水果應(yīng)洗凈、去皮后再食用。不要食用隔夜或變質(zhì)食品。避免食用堅(jiān)硬、油炸食品，如麻花、鍋巴等，肉、魚、蝦制品應(yīng)盡量去骨、刺、皮，以防硬物刺傷口腔黏膜，導(dǎo)致口腔潰瘍?cè)斐衫^發(fā)感染。

第26頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三飲食護(hù)理2、化療期間的飲食在化療過(guò)程中，消化系統(tǒng)往往會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，可采取少食多餐的進(jìn)食方法，給予清淡易消化的飲食。血細(xì)胞下降時(shí)可選用紅棗、花生、動(dòng)物血、牛肉等。補(bǔ)脾益氣、健脾開胃的食物有馬鈴薯、雞肉、大豆、蔥、番茄等。惡心、嘔吐時(shí)可選用蘆根、扁豆等食物。含維生素C豐富的食物有油菜、西紅柿、小白菜檸檬等。在應(yīng)用左旋門冬酰胺酶化療期間，應(yīng)給予低脂飲食。但應(yīng)當(dāng)注意的是低脂飲食并非無(wú)脂飲食造成患兒水腫、營(yíng)養(yǎng)不良。而左旋門冬酰胺酶本身可通過(guò)減少門冬酰胺和谷氨酰的產(chǎn)量抑制蛋白質(zhì)的合成，產(chǎn)生低蛋白血癥，應(yīng)注意蛋白質(zhì)的攝入。患兒服用低脂飲食期間會(huì)感到饑餓，要防止暴飲暴食。鼓勵(lì)患兒多飲水，特別是在誘導(dǎo)緩解期間及應(yīng)用大劑量氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺期間，保證患兒有足夠的入量，促進(jìn)尿酸排出，預(yù)防因大量白細(xì)胞破壞引起的高尿酸血癥，也有利于藥物毒素的排泄。同時(shí)有軟化大便的作用，以防便秘誘發(fā)肛裂，增加局部感染的機(jī)會(huì)。消化道出血的患兒應(yīng)禁食，出血停止后，可給予溫涼的流食或半流食，避免使用刺激性、有渣食物。第27頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三心理護(hù)理

盡可能幫助新入院的白血病患兒及其家長(zhǎng)適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，用微笑、親切問(wèn)候語(yǔ)或擁抱，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關(guān)心患兒讓其感到溫暖。小年齡患兒對(duì)白血病的認(rèn)知能力較差，心理負(fù)擔(dān)及壓力相對(duì)成人低，他們對(duì)疾病的恐懼更多時(shí)由于各種有創(chuàng)穿刺的疼痛，化療藥物所致的胃腸道反應(yīng)、與家長(zhǎng)同學(xué)的分離等因素引起的，在病房開展文藝、繪畫活動(dòng)，為住院患兒過(guò)生日，組織志愿者活躍和豐富孩子們的生活，邀請(qǐng)社會(huì)名流定期探訪病兒可以讓患兒忘記或轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛、不適的注意力。向年長(zhǎng)患兒介紹有關(guān)白血病的知識(shí)，宣傳兒童白血病的預(yù)后已有很大改善，讓患兒認(rèn)識(shí)生命的意義，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。請(qǐng)已康復(fù)的白血病兒童到醫(yī)院看望患兒，以身說(shuō)法增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心；建立白血病患兒與大學(xué)生志愿者的通信交流，結(jié)交朋友。家長(zhǎng)的心態(tài)影響孩子，也直接關(guān)系著治療效果。聘請(qǐng)心理及社會(huì)工作者開辦專門的知識(shí)講座，建立家長(zhǎng)支持小組，進(jìn)行個(gè)別心理輔導(dǎo)，支持、陪伴家長(zhǎng)走過(guò)這段艱難之路。定期召開家長(zhǎng)座談會(huì)，讓家長(zhǎng)之間交流配合護(hù)理、治療的經(jīng)驗(yàn)。定期召開聯(lián)歡會(huì)，讓新老患兒家長(zhǎng)交流體會(huì)，讓治療者看到已治愈者的健康狀況、從而增加治愈的信心。第28頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三31床黃海源男3歲診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病主癥及簡(jiǎn)要病情：患者因“骨痛發(fā)熱17天”于2010-07-08.11：30由門診步行入院。護(hù)理查房腫瘤血液科6樓自述17天前因外傷后夜間出現(xiàn)胸骨痛，伴發(fā)熱，T39.2度，曾到當(dāng)?shù)卮遽t(yī)處就診，予口服感冒沖劑等藥物后，燒退，但易復(fù)熱，仍持續(xù)骨痛，1周前患兒出現(xiàn)顏面浮腫，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行血常規(guī)和胸片檢查，WBC:193.99*109/L,RBC:2.7*1012/L,NEU:131.92*109/L,HCB:72G/L,PLT:34*109/L.今日患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，全身散在瘀斑、瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診擬白血病收入院。入院時(shí)T37.5℃，P120次／分，BP90／60mmHg。R28次／分.入院癥見：神清，精神欠佳，發(fā)熱，貧血貌，全身散在瘀斑、瘀點(diǎn)，皮下出血點(diǎn)，顏面浮腫，胸骨關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，納寐欠佳，二便調(diào)第29頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院護(hù)理按腫瘤內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，測(cè)量生命體征、體重、測(cè)隨機(jī)血糖。安置患者于單間，介紹主管醫(yī)生護(hù)士，熟悉環(huán)境，教會(huì)患者多功能床的使用床頭呼叫鈴、緊急呼叫鈴的使用以及冷熱水的使用，做好防滑防跌倒措施。為患者提供開水、提供坐便器及尿壺。告知患者本病區(qū)的治療、作息、探視時(shí)間及醫(yī)院有關(guān)規(guī)則制度。遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，普通飲食。按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理，測(cè)T4次／日。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，遵醫(yī)囑抽血檢查，并告知患者次日空腹行B超檢查、采血檢查、留尿及大便標(biāo)本的目的及注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑建立靜脈通道，補(bǔ)液治療。07-08.18：00患者情緒穩(wěn)定，配合治療、檢查，患者家屬能復(fù)述其主管醫(yī)生和護(hù)士，會(huì)使用呼叫鈴及冷熱水。第30頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院護(hù)理2010-07-09.22：00患者神清，精神欠佳，貧血貌，全身散在瘀斑、瘀點(diǎn)，皮下出血點(diǎn)，顏面浮腫，胸骨關(guān)節(jié)疼痛稍減輕，納寐欠佳，二便調(diào)。為糾正貧血，18:40遵醫(yī)囑輸A型濃縮紅細(xì)胞1.5單位，輸血前予呋塞米10mg靜推。21：10輸血完畢，過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。做好晚間護(hù)理，上床欄，防止患者夜間墜床。睡前泡熱水腳，注意避免燙傷，為患兒提供安靜的休息環(huán)境，幫助睡眠。第31頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三2010-07-11.22：00

患者神清，昨夜夜寐可，09：30訴胸骨關(guān)節(jié)疼痛，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予羅通定針30mg肌注，與患兒溝通，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛，消除緊張情緒，10：30訴疼痛癥狀得到緩解。經(jīng)過(guò)與患兒及家屬溝通建議留置PICC置管，并解釋留置PICC置管的重要性，取得患兒家屬的理解與配合，并在同意書上簽字。擬定明日在手術(shù)室全麻下行PICC置管，交待22：00后禁食，家屬表示理解。2010-07-12.15：00

患者神清，昨夜夜寐可，12：00遵醫(yī)囑在手術(shù)室全麻下于左上肢行PICC置管術(shù)，術(shù)程順利，置入長(zhǎng)度：35cm，臂圍：17cm。13：00安返病房，當(dāng)時(shí)測(cè)生命體征正常，管道固定在位。并交待患兒及家屬去枕平臥6小時(shí)，以及留置PICC置管的注意事項(xiàng)，勿打折彎曲、自行將導(dǎo)管扯出，防止導(dǎo)管脫落，患兒及家屬表示理解。住院護(hù)理第32頁(yè)，