慢性乙型病毒性肝炎的防治

關(guān)于慢性乙型病毒性肝炎的防治第1頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三慢性肝炎：肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個月以上者。慢性乙肝：是由乙肝病毒感染引起的肝慢性炎癥壞死性疾病，具有一定傳染性。定義第2頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三8%-High(高)

)

2-7%-Intermediate(中)<2%-Low(低)

3.5億慢性乙肝病人我國HBsAg陽性率為9.09%每年1百萬人死于肝衰或肝癌全球第9位死亡原因流行病學(xué)第3頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三血液傳播醫(yī)源性傳播密切接觸、性傳播母嬰傳播流行病學(xué)乙肝病人及帶菌者第4頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三母嬰傳播

母嬰傳播約占50％以上，其中宮內(nèi)感染約占4.54%，其余為分娩時的感染；分娩時母親的血液、陰道分泌物通過胎兒的破損皮膚、粘膜而傳染；胎盤剝離時微量血液漏至胎循環(huán)中；產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、陰道分泌物而感染；流行病學(xué)第5頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三父嬰傳播發(fā)生率不清，但比例不高，有報告父親HBsAg陽性時，其子女的HBsAg陽性率為17.99%。

父嬰傳播流行病學(xué)第6頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

因消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療器械而傳播，如多次使用的注射器、針頭、針灸針、各種介入性穿刺、內(nèi)鏡檢查、牙科治療、手術(shù)等。該方式以農(nóng)村地區(qū)較高，醫(yī)務(wù)人員(意外暴露)較高。醫(yī)源性傳播流行病學(xué)第7頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三夫妻一方HBsAg陽性時，經(jīng)過平均27個月，其HBV指標(biāo)的陽轉(zhuǎn)率高達(dá)53％。但HBsAg的陽性率僅14％，提示夫妻間HBV傳播率雖高，但轉(zhuǎn)慢率不高，多數(shù)自然痊愈。性傳播流行病學(xué)第8頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三血液傳播最常見的血液傳播：輸血、共用針筒血液傳播的其他途徑：皮膚上的傷口口腔內(nèi)的潰瘍理發(fā)、扎耳釘對獻(xiàn)血員篩查HBsAg后顯著降低流行病學(xué)第9頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三主要與垂直傳播有關(guān)乙肝的家庭聚集現(xiàn)象流行病學(xué)第10頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

一般情況下日常生活接觸和消化道傳播是不太可能的。蚊蟲叮咬一般不傳播乙肝病毒。哪些途徑不會傳播乙肝流行病學(xué)第11頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝五項全部陰性者，可注射乙肝疫苗基礎(chǔ)免疫程序為3針，分別在0個月、1個月、6個月；新生兒第1針在出生后24小時內(nèi)注射。16以下單針注射劑量為5微克，16歲以上單針注射劑量為10微克。流行病學(xué)乙肝的預(yù)防第12頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三國外經(jīng)驗：接種乙肝疫苗顯著降低其發(fā)病率年每100,000人中報告的乙型肝炎病例數(shù)接種乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎發(fā)病率（1966－2002）疫苗上市第13頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝防治策略關(guān)鍵－－乙肝疫苗應(yīng)用我國接種乙肝疫苗后發(fā)病率呈逐年下降趨勢乙型肝炎報告發(fā)病率變化趨勢（1990－2002）第14頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期乙肝病毒感染的危害性新生兒期90％第15頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三診斷乙肝兩對半肝功能異常臨床表現(xiàn)乙肝第16頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果，也是乙肝的直接診斷依據(jù)。第17頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝“兩對半”意義如何？第18頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)輕者可無明顯臨床癥狀、體征，只是在體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg（┼），有的病人感到疲乏無力時，首次到醫(yī)院檢查時就是肝硬化。第19頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)肝硬化（代償期）面色晦暗，可有蜘蛛痣（血管痣）、肝掌、脾大第20頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)肝硬化（失代償期）肝硬化代償期基礎(chǔ)上出現(xiàn)下肢水腫、腹水、靜脈曲張、上消化道出血第21頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療以抗病毒為主的綜合治療，抗病毒治療的目的是抑制乙肝病毒（HBV）的復(fù)制，使肝病得到緩解，防止肝硬化及肝癌的發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量第22頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療適應(yīng)癥大三陽乙肝五項檢查中的1、3、5項（┼）小三陽乙肝五項檢查中的1、4、5項（┼），HBV—DNA肝癌中高危者第23頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療以上適應(yīng)癥者如ALT升高>10倍以上者，應(yīng)先用保肝、降酶藥物，降至200-300u時再進(jìn)行抗病毒治療.第24頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療保肝降酶藥物水飛薊賓、復(fù)方甘草酸苷、聯(lián)苯雙酯、肝泰樂等。第25頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療抗病毒藥物拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、干擾素等。第26頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）類藥物抑制病毒的能力比較（非頭對頭研究）TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16強弱第27頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療抗病毒藥物用法拉米夫定0.11/日連服1-2年阿德福韋酯10mg1/日連服1-2年干擾素（長效）180ug/周連用1-2年第28頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三抗病毒藥物不良反應(yīng)上呼吸道感染性癥狀，頭痛、惡心、身體不適、腹痛和腹瀉。孕婦禁用，哺乳婦女慎用。尚無16歲以下患者的療效和安全性資料輕度血紅蛋白升高，疲乏、頭痛、胃腸道不適，如惡心、腹脹、腹瀉以及消化不良等。個別患者停藥后出現(xiàn)肝炎嚴(yán)重惡化。還可出現(xiàn)瘙癢、皮疹、咽炎、鼻竇炎、咳嗽等反應(yīng)。腎功能不全者調(diào)整劑量，可以每周10mg/次。妊娠和哺乳婦女慎用，兒童用藥的安全性尚未確定，不宜與食物同時服用。拉米夫定阿德福韋酯第29頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三抗病毒藥物不良反應(yīng)聚乙二醇干擾素（派羅欣）可見疲乏、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、惡心、腹瀉、腹痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、頭暈、失眠、脫發(fā)及瘙癢者。偶見嘔吐、口干、牙齦出血、口腔潰瘍、肌肉痙攣、嗜睡、多汗、咽痛、咳嗽、視物不清、皮疹、罕見肝功異常、脂肪肝、行為異常。尚無18歲以下患者用藥安全性和有效性的資料，妊娠和哺乳婦女應(yīng)慎用。第30頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療如何選對初治抗病毒藥物三少原則減少乙肝向肝硬化、肝癌的發(fā)展減少長期用藥的副作用減少長期治療的藥物費用第31頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療如何選對初治抗病毒藥物拉米夫定循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，證實能降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率，且副作用少，并進(jìn)入醫(yī)保，可作為首選第32頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療定期檢測病毒狀況每三月檢查一次，如用拉米夫定在第六個月檢測時，如果血清中已檢測不到病毒（HBV-DNA陰性）可繼續(xù)治療，如果在血清中仍可被檢出，則可在原方案上加用阿德福韋酯，從而可獲得最佳的長期療效第33頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝治療觀察表姓名性別年齡住址電話第34頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療隨訪的重要性堅持對患者的隨訪，提高治療的依從性。只有堅持長期治療，才能收到良好的效果，沒有捷徑可走第35頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療輔助治療保肝藥物，給予多種維生素注意休息，嚴(yán)禁飲酒。第36頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三慢性乙肝的抗病毒治療是關(guān)鍵乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進(jìn)展和惡化的罪魁禍?zhǔn)灼渌委熞腋蔚姆椒ㄈ缈寡妆８?、抗纖維化等僅能緩解一些癥狀，而對乙肝病毒這個直接病因卻“無能為力”

抗病毒治療針對直接病因——乙肝病毒復(fù)制第37頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三長期抗病毒治療很重要目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復(fù)制抗病毒治療要達(dá)到足夠的治療療程，防止隨意停藥導(dǎo)致乙肝病毒重新活躍堅持長期抗病毒治療——持續(xù)抑制病毒復(fù)制第38頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療治療的終點理想終點：HBsAg（—）滿意終點：HBeAg（—）基本終點：HBV-DNA（—）第39頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝致肝癌的危險因素年齡>50歲3分<50歲0分白蛋白≤3520分>350分膽紅素>181.5分≤180分肝硬化是15分否0分第40頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝致肝癌的危險因素HBV-DNA≤40分4-61分>64分評分<5分低危5-20分中危>20分高危第41頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝致肝癌的危險因素干預(yù)方式低危：予以觀察每一年重新評分中高危：每六個月檢測肝癌指標(biāo)（AFP、彩超等）并進(jìn)行抗病毒治療第42頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝治療中需要了解

的幾個問題第43頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療期間懷孕了怎么辦？所有核苷類似物都沒有做過致畸試驗（也不允許做）已知的是治療丙型肝炎的核苷類似物病毒唑（又稱利巴韋林）有明確的致畸作用目前的檢測手段B超或羊水檢查，都很難查出胎兒是否存在畸形因此，治療期間懷孕者需要夫婦雙方共同協(xié)商，權(quán)衡利弊做出決策第44頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝患者何時生育比較好？抗病毒治療停藥后6個月經(jīng)治療肝臟病變穩(wěn)定，反復(fù)檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶正常或輕微異常，沒有明顯波動時轉(zhuǎn)氨酶較高者，可先用降酶藥把轉(zhuǎn)氨酶降下來，待肝功能穩(wěn)定后停藥再懷孕通常轉(zhuǎn)氨酶需要維持治療至病情穩(wěn)定后4個月左右，維持治療的時間越長，停藥后保持轉(zhuǎn)氨酶正常的時間也越長降酶藥代謝很快，停藥后即可計劃懷孕第45頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三母親是乙肝，懷孕期間需要用藥嗎？任何藥物對胚胎都有可能產(chǎn)生影響，懷孕早期最好不要用藥懷孕早期輕度轉(zhuǎn)氨酶升高者可不作處理，明顯升高者需視病情需要而定孕6個月后用藥往往是比較安全的子宮內(nèi)傳播的機率很低，即使有也很難預(yù)防，不建議用藥預(yù)防（包括免疫球蛋白和核苷類似物）國內(nèi)外均沒有孕期注射免疫球蛋白可以預(yù)防宮內(nèi)母嬰傳播的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第46頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三懷孕期間出現(xiàn)肝功能異常怎么辦？懷孕早期出現(xiàn)肝功能輕度異常，最好不要用藥，避免對胎兒的影響懷孕早期出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常需要首先考慮孕婦的生命安全，并與產(chǎn)科醫(yī)生和傳染科醫(yī)生共同協(xié)商處理方案懷孕6個月后可視肝功能情況，可適當(dāng)給予降酶治療，這時往往是比較安全的第47頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三孕婦血液內(nèi)病毒水平很高怎么辦？宮內(nèi)傳播的機率很低，主要胎盤輕微剝離，滲漏的母親血液進(jìn)入了胎兒血循環(huán)引起的避免劇烈運動如跳躍、跌跤可減少胎盤剝離的風(fēng)險宮內(nèi)傳播很難預(yù)防，沒有證據(jù)預(yù)防性注射免疫球蛋白可以降低此風(fēng)險，因此不建議常規(guī)使用懷孕期間使用核苷類似物有潛在致畸風(fēng)險

預(yù)防母嬰傳播最重要的手段是分娩后及時接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白第48頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三懷孕會使乙肝加重嗎？懷孕對肝功能的影響很小，懷孕不會加重肝臟病變懷孕時血容量擴張、血液稀釋而白蛋白降低，球蛋白可以代償性增高胎盤可以分泌堿性磷酸酶，懷孕后血清堿性磷酸酶，分娩時達(dá)高峰第49頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三父親是乙肝，會傳給孩子嗎？父親是乙肝精液內(nèi)會含有乙肝病毒，但精液內(nèi)只有精子進(jìn)入子宮與卵子結(jié)合，通常不會通過精子遺傳給孩子日常生活密切接觸，孩子如果皮膚有破損可以經(jīng)隱匿的微量血液傳播，如父親皮膚破損后沾染的家具等剃須外傷，微量血液沾染了胡須，粗硬的胡須扎傷新生兒的嫩臉也可以傳染，但只要剃短胡須就不會發(fā)生這種情況最重要的預(yù)防就是給孩子進(jìn)行乙肝疫苗的預(yù)防接種第50頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三乙肝媽媽可以哺乳嗎？迄今尚無事實證明乙肝病毒可以通過乳汁傳播乳汁中檢出乙肝病毒的機率很低；含量也非常小乙肝是血液傳染病，不會通過消化道傳播新生兒多經(jīng)乙肝疫苗接種，擁有了保護性抗體，即便接觸了乙肝病毒也不會感染

乙肝母親完全可以給孩子哺乳不僅有利于孩子的營養(yǎng)也有助于建立母親與孩子間的親密關(guān)系第51頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三男性患者治療期間妻子可以懷孕嗎？胚胎是由父親的精子和母親的卵子結(jié)合而成核苷類似物可以誘發(fā)精子細(xì)胞異常因此，無論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷孕第52頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三選擇治療方案要考慮到生育問題抗病毒治療存在潛在的致畸作用，