急性重癥心肌炎

關(guān)于急性重癥心肌炎第1頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三2

心肌炎可分為：

感染性（由細(xì)菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致）。

非感染性（過(guò)敏、變態(tài)反應(yīng)及理化因素或藥物如阿霉素所致的心肌炎等）近年來(lái)病毒性心肌炎發(fā)病率逐年增多。不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演變成擴(kuò)張性心肌病。第2頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三3定義

病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異間性炎癥為主要病變的心肌炎。包括：無(wú)癥狀的心肌局灶性炎癥,

心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。第3頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三4急性重癥心肌炎是一種危及生命的感染性疾病，常表現(xiàn)為猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心包炎等，可累及腦、腎、肝等臟器，急性期死亡率較高（70%--80%），其發(fā)生與急性廣泛性嚴(yán)重心肌損傷有關(guān)，甚至引起全心臟壁通透性壞死。因病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，亦有人稱之為暴發(fā)性心肌炎。

第4頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制嗜心肌性病毒（30余種）：柯薩奇B組病毒30-50%

、孤兒病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等?；颊吒腥静《竞?不是100%均發(fā)病,如遇合適的條件因子,則心肌炎易發(fā)病。病毒直接作用對(duì)心臟的損害T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用：心肌損害和微血管損傷（損傷心臟結(jié)構(gòu)和功能）第5頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

---1999年制訂

急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴(kuò)大（胸片或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）心電圖改變：

以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動(dòng)過(guò)速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽(yáng)性。第6頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒、用病毒核酸探針查到病毒核酸、特異性病毒抗體陽(yáng)性。第7頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三參考依據(jù):有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性；用病毒核酸探針自患兒血液中查到病毒核酸。病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

第8頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病毒性心肌炎分期急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年之內(nèi)；遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上；慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上

小兒重癥病毒性心肌炎第9頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三病毒性心肌炎分型小兒重癥病毒性心肌炎輕型中型重型第10頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三輕型

病理

鏡下要找?guī)讉€(gè)視野方能發(fā)現(xiàn)病灶，心肌間質(zhì)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，且內(nèi)膜下心肌病變較心肌中帶和外帶重，心肌纖維變性壞死少見(jiàn)。

癥狀

以乏力為主，其次有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神食欲不振等。

體征面蒼、口周青、心尖部S1低鈍或減弱（為心肌收縮力減低的重要征象）、心臟無(wú)明顯增大，可聞及輕度柔和吹風(fēng)樣SM，有時(shí)有期前收縮；或有心動(dòng)過(guò)速，頑固的心動(dòng)過(guò)速經(jīng)藥物治療難以奏效者為診斷心肌炎有價(jià)值的指征。第11頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三中型

病理多數(shù)呈灶性心肌炎，心肌間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)膜下心肌病變較心肌中帶和外帶重，可見(jiàn)心肌纖維變性壞死。

癥狀起病急，乏力突出，年長(zhǎng)兒常訴心前區(qū)痛，可伴惡心、嘔吐，多數(shù)有充血性心衰。

體征心率快或慢，或心律不齊；煩躁、口周青、手足涼、出冷汗；心臟可稍大，心音鈍、心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音，可有奔馬律和/或各種心律失常；血壓低、脈壓差低、肝增大，肺部可有羅音。第12頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三重型

病理

病變廣泛而嚴(yán)重，多呈彌漫性心肌炎，心肌纖維變性壞死。

癥狀

呈爆發(fā)型，起病1~2日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)痛或壓迫感，有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷；小嬰兒則拒食、陣陣煩躁、軟弱無(wú)力、手足涼、呼吸困難。

體征

面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發(fā)紺、脈弱或摸不到、血壓低或測(cè)不出；心音鈍、心尖部S1幾乎聽(tīng)不到，可出現(xiàn)SM、奔馬律、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、或嚴(yán)重心律失常；肺部有羅音，肝常迅速增大，可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫。第13頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三14重型病毒性心肌炎的臨床類型分型猝死型（爆發(fā)型）心源性休克型急性心力衰竭型反復(fù)阿斯發(fā)作型第14頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三15臨床表現(xiàn)1、病毒感染癥狀：約半數(shù)病人發(fā)病前1-3周出現(xiàn)感冒癥狀或消化道癥狀。病毒性心肌炎病人可見(jiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速，各種心律失常、心功能障礙，甚至室顫、猝死等。第15頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三猝死型（爆發(fā)型）

多在起病后24h內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失而死亡，多在未得到明確診斷前死亡，有的患者全身感染癥狀不明顯，常在活動(dòng)時(shí)突然發(fā)生猝死。小于1歲者臨床多診斷為嬰兒猝死綜合癥，大于1歲者診斷為心臟性猝死，而診為VM者均為死后的病理診斷。病理為彌漫性心肌炎改變，或廣泛的心肌壞死，或心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的充血水腫而心肌纖維和間質(zhì)無(wú)明顯改變，有些甚至傳導(dǎo)系統(tǒng)僅有輕度的充血水腫。第16頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三心源性休克型

休克：躁動(dòng)不安，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，脈搏弱而無(wú)力，面色蒼白，肢體濕冷，發(fā)花，四肢及指端輕度發(fā)紺。嚴(yán)重者病情可迅速發(fā)展，神志由清醒而淡漠甚至處于昏迷狀態(tài)，面色倉(cāng)灰，呼吸急促，血壓下降明顯，煩渴，少尿甚至無(wú)尿，晚期常伴發(fā)DIC。該型的突出表現(xiàn)為血壓的明顯下降。

第17頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性心力衰竭型

該類型在重癥心肌炎中較常見(jiàn)。突出的表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大。心臟功能減退心率增快、心臟增大、奔馬律等肺循環(huán)淤血呼吸急促、嗆咳、陣發(fā)性呼困、肺水腫等體循環(huán)淤血肝進(jìn)行性腫大伴壓痛等

第18頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三反復(fù)阿斯發(fā)作型

突出表現(xiàn)為阿斯發(fā)作，表現(xiàn)為急起而短暫的意識(shí)喪失，暈厥，并伴抽搐、面蒼、紫紺等。多為嚴(yán)重心律失常引起，其常見(jiàn)類型有：緩慢型心律失常包括竇房傳導(dǎo)阻滯（III度竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止等）AVB（II度II型AVB、高度AVB、III度AVB）、束支傳導(dǎo)阻滯（三束支傳導(dǎo)阻滯）?？焖傩孕穆墒С?/p>

SVT、PVST、室顫、室撲、房顫、房撲等。第19頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三猝死型

生前很難作出診斷，但部分病例病常前有過(guò)度勞累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患兒可出現(xiàn)某些神經(jīng)精神方面的改變，部分患兒心臟驟停前有煩躁不安、恐懼、心悸、凝視等先兆癥狀，要注意識(shí)別。

重癥病毒性心肌炎的早期識(shí)別

第20頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三心源性休克型

神志的明顯變化肛指（趾）溫差大于6度休克早期的指征皮膚濕冷脈搏細(xì)弱，心率增快是休克的最早表現(xiàn)之一收縮壓正?；蛳陆蛋槊}壓差縮小，一般小于2.66kPa（20mmHg）肺水腫出現(xiàn)尿量下降PaO2小于8.0kPa（60mmHg），或SatO2小于90%反復(fù)血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)難以糾正的嚴(yán)重酸中毒

重癥病毒性心肌炎的早期識(shí)別小兒重癥病毒性心肌炎第21頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重心衰型識(shí)別較為容易阿斯發(fā)作型識(shí)別最關(guān)鍵的是要想到可能為心律失常的發(fā)生，不要和癲癇混淆而貽誤病情；若能想到心源性因素仔細(xì)聽(tīng)診、及時(shí)做心電圖檢查或行心電監(jiān)護(hù)則診斷即可明了。重癥病毒性心肌炎的早期識(shí)別小兒重癥病毒性心肌炎第22頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三23實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血液生化檢查：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增加、急性期或心肌炎活動(dòng)期心肌肌酸激酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I增高2、病原學(xué)檢查：血清柯薩奇病毒IgM抗體滴度明顯增高，心內(nèi)膜心肌活檢有助病原學(xué)檢查第23頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三24

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3、X線檢查：有時(shí)心影擴(kuò)大4、心電圖：多有ST—T改變，R波降低，病理性Q波以及各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯和室性早搏。（室性心律失常）第24頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三25

治療要點(diǎn)1.一般治療以充分休息、對(duì)癥治療為主急性期臥床休息不少于3個(gè)月，6--9個(gè)月可考慮恢復(fù)部分或全部輕體力工作。如有心臟增大者，臥床休息應(yīng)延長(zhǎng)至心胸比率接近正常后，再開(kāi)始有計(jì)劃地活動(dòng)。心力衰竭者應(yīng)完全臥床第25頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三26治療要點(diǎn)2.營(yíng)養(yǎng)心肌及抗氧化治療在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療。3.心律失常的治療心律失常者按心律失常類型選用藥物。完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮使用臨時(shí)起搏器。

第26頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三27治療要點(diǎn)4.抗病毒治療國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天內(nèi),開(kāi)始使用可有效的抑制病毒復(fù)制,減輕心肌損傷,但后期無(wú)效。也可采用黃芪、牛磺酸、輔酶Q10等中西醫(yī)結(jié)合治療。現(xiàn)證明多種免疫調(diào)解劑治療有效，如胸腺素、干擾素等。重癥患者可使用激素治療。第27頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三28護(hù)理措施休息與活動(dòng)

急性期應(yīng)絕對(duì)臥床（3個(gè)月）恢復(fù)期可逐漸增加活動(dòng)量（6個(gè)月）避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)、妊娠（6個(gè)月至1年內(nèi)）第28頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三29

護(hù)理措施

飲食

病情危急期間，宜進(jìn)清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，病情穩(wěn)定后可給予高蛋白、高維生素富于營(yíng)養(yǎng)的食物，要注意補(bǔ)充富含維生素c的食物。如：魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果，如山楂、柑橘、蘋果、香蕉、西紅柿等。第29頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三30

護(hù)理措施病情觀察

密切觀察并記錄生命體征、尿量、意識(shí)、皮膚黏膜的顏色，如出現(xiàn)血壓下降、心臟驟停、意識(shí)喪失、暈厥應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予以處理。觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張及水腫

肺部濕羅音等心功能不全的表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，注意電解質(zhì)平衡。第30頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三31護(hù)理措施病情觀察

嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、Sao2的變化，如出現(xiàn)室性心律失常、竇性停搏、和房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB，立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合搶救。第31頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三32護(hù)理措施用藥護(hù)理

使用洋地黃者應(yīng)注意觀察有無(wú)洋地黃中的表現(xiàn)。使用大劑量的維生素C者應(yīng)注意保護(hù)血管。使用糖皮質(zhì)激素者，要嚴(yán)密觀察血壓、觀察有無(wú)消化性潰瘍及穿孔、出血等。第32頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三33護(hù)理措施排泄的護(hù)理

由于長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食少、體虛乏力等原因，易造成排便困難，可根據(jù)病情進(jìn)行飲食指導(dǎo)、按摩腹部，講解用力排便的危害，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予以緩瀉劑。第33頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三34護(hù)理措施心理護(hù)理