急性缺血性腦卒中診治流程圖

關于急性缺血性腦卒中診治流程圖第1頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三卒中的分類卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第2頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三3定義：缺血性腦卒中是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎基底動脈）狹窄或閉塞，腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。第3頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三流行病學腦血管疾病在我國為第一位死因我國現(xiàn)有腦卒中患者700萬人，每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年腦卒中死亡人數(shù)170萬人；且腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢。而急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的60%-80%。第4頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性腦卒中患者時間管理節(jié)點記錄圖第6頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性腦卒中診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程有5個步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。(4)能否進行溶栓治療?核對適應證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。第7頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦）。在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內出血（Ⅰ級推薦）。應進行血液學、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。第8頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見（2）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦），有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測（Ⅱ級推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。應進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在起病早期，應盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）。第9頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）圖第10頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性腦卒中一般處理1、呼吸與吸氧2、心臟監(jiān)測與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓、血糖控制5、營養(yǎng)支持第11頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性腦卒中特異性治療（一）、改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物第12頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性腦卒中特異性治療（二）神經(jīng)保護（三）其他療法（四）中醫(yī)中藥第13頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性卒中靜脈溶栓標準化流程由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南倡導從急診就診到開始溶栓DNT時間應爭取在60min內完成。第14頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三15急性缺血性卒中靜脈溶栓標準化流程如何個體化選擇溶栓適應癥患者如何盡量減少靜脈溶栓的院內延誤靜脈溶栓的操作和管理第15頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三16靜脈溶栓現(xiàn)狀：

急性缺血性卒中靜脈溶栓標準化流程整體有效率30-45%國外占所有缺血性卒中的3-5%我國約為1.9%第16頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三重視卒中可防可治發(fā)病到溶栓治療的時間與患者預后發(fā)病到溶栓治療的時間每節(jié)約1分鐘＝平均1.8天健康生命的時間每節(jié)約15分鐘＝平均1個月健康生命的時間每節(jié)約15分鐘＝降低院內死亡率4%第17頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三18影響溶栓治療實施的因素院外延誤3小時到院比例22-31%加強溶栓相關公眾教育改進院前醫(yī)療急救系統(tǒng)加強主動宣傳第18頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三19院內延誤2h內到院患者溶栓率：美國

70%，中國9%（18.2％是由于患者或家屬拒絕）綠色通道團隊建設簽字制度影響溶栓治療實施的因素第19頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三20時間就是腦細胞

不同時間窗靜脈溶栓患者獲益比第20頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三21

縮短入院至溶栓時間可顯著改善卒中預后患者到達急診至使用rt-PA時間——Doortoneedletime,DNT我國115min,DNT≤60min為7%（美國27%）DNT≤60min院內病死率及sICH顯著降低DNT成為評估溶栓組織化管理質量的主要標準急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程第21頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三22入院到溶栓治療時間≤60分鐘到達急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIHSS評分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學專家）CT掃描完成讀CT及實驗室檢查報告完成符合溶栓指征患者給予靜脈溶栓把握流程，抓緊“決勝60分”第22頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三23

AHA/ASA在2010年開展了TARGET：STROKE項目旨在縮短急性缺血性卒中患者DNT時間觀察此項目開展前（2003-2009）和開展后（2010-2013）各指標的變化TARGET-STROKE：急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程第23頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三24顯著縮短DNT的策略EMS院前通知快速分診并通知卒中小組卒中小組集合24×7通道進行卒中專家評估實習生納入卒中小組快速顱腦影像檢查快速實驗室檢查建立tPA治療方案tPA預混合急診儲備tPA提高DNT時間的反饋多變量分析快速分診并通知卒中小組卒中小組集合急診儲備tPA縮短8.1min縮短4.3min縮短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008第24頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三25

每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達到60分鐘的治療目標+1種策略+11種策略1.3分鐘14分鐘P=0.011TARGET-STROKE

第25頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三26急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程第26頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三27綠色通道從醫(yī)院層面協(xié)調各相關學科及部門的關系：急診科、放射科、檢驗科、藥劑科、急診收費處、住院科等快速反應團隊卒中中心病室主任、主治醫(yī)師、急診內科醫(yī)師、卒中中心護士急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程第27頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三28備床保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者24小時隨時收住卒中單元備藥NICU病區(qū)備rt-PA50mg兩支急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程第28頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三29溶栓前急診處理

急診醫(yī)生迅速識別缺血性卒中采集病史（包括癥狀開始時間、近期患病史、既往史、近期用藥史等）診斷卒中排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏頭痛等處理需要立即干預的情況：ABCs

——進入綠色通道，通知卒中團隊（小于10分鐘）進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和NIHSS評分，進行第一次談話；電話通知檢驗科、影像科。第29頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三30卒中中心會診醫(yī)師、急診醫(yī)生神經(jīng)系統(tǒng)檢查：NIHSS評分所有患者完善：頭部CT、血常規(guī)、快速血糖、腎功能電解質、心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈雙通道；選擇性患者：肝功能、妊娠、血氣、胸片等陪同患者完成急診CT并閱片，依據(jù)病史、癥狀、頭顱CT等結果

排除腦卒中----------停止血管神經(jīng)病學評價提示顱內出血--------進入出血性卒中流程提示急性缺血性腦卒中----收住卒中中心病房評估溶栓適應癥及禁忌癥判斷可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？——根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘）），進行第二次談話。溶栓前急診處理第30頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三31如何個體化選擇溶栓患者？第31頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三32第32頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三33rt-PA溶栓入選標準：診斷為缺血性腦卒中，存在明確的神經(jīng)功能缺損年齡≧18歲兒童患者為禁忌起病時間3-4.5小時為最后正常時間至預計開始使用rt-PA時間時間窗內，越早越好個體化選擇溶栓患者第33頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三34rt-PA溶栓3h以內禁忌癥：最近3個月內有嚴重的頭部創(chuàng)傷或腦卒中（看程度）癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（癥狀及體征）最近7d內有不易壓迫部位的血管穿刺（鎖骨下及頸部）顱內出血史需考慮既往出血體積、部位、時間微出血非溶栓禁忌個體化選擇溶栓患者第34頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三35顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤<10mm動脈瘤非禁忌癥顱內腦外腫瘤相對安全轉移瘤出血風險高3個月內顱內或脊髓內手術史高血壓：BP>185/110mmHg（相對）個體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內禁忌癥：第35頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三36活動性內出血急性出血素質，包括但不限于血小板計數(shù)<100×109/LaPTT>40s,或24小時內使用肝素正在口服華法林，INR>1.7或PT>15s正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實驗室指標升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正?；?8小時內未用藥）個體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內禁忌癥：第36頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三37血糖水平<2.8mmol/L（或>22.2mmol/L)糖尿病視網(wǎng)膜出血性病變或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)應區(qū)分早期缺血改變及明顯低密度影個體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內禁忌癥：第37頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三38第38頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三39rt-PA溶栓3h以內相對禁忌癥：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微考慮有無致殘性考慮個體化病情發(fā)展考慮風險/獲益比快速自發(fā)緩解仍留有可能致殘的神經(jīng)功能缺損要溶不應因癥狀改善而繼續(xù)觀察延誤溶栓TIA患者根據(jù)具體情況決定個體化選擇溶栓患者第39頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三40妊娠及圍產(chǎn)期——權衡出血風險及獲益癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損——區(qū)分卒中后癇性發(fā)作最近14d內大手術或嚴重創(chuàng)傷——權衡出血風險及獲益最近21d內胃腸道或尿道出血消化道腫瘤出血風險高最近3個月內心肌梗死急性心梗合并腦梗：先溶栓，再心臟介入考慮心梗類型及部位（非STEMI,右心、下壁）個體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內相對禁忌癥：第40頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三41年齡>80歲安全且同樣有效嚴重腦卒中(NIHSS評分>25分)獲益不明確口服抗凝劑，無論國際標準化比值數(shù)值如何INR<1.7仍可能獲益同時具有糖尿病史和缺血性腦卒中史可能同樣有效個體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3-4.5h以內相對禁忌癥：第41頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三42rt-PA溶栓適應癥及禁忌癥其他更新：3小時以內嚴重卒中溶栓無禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤無溶栓禁忌，特別是嚴重卒中感染性心內膜炎不建議溶栓月經(jīng)期溶栓無禁忌7天內腰穿無禁忌主動脈弓夾層為溶栓禁忌，頸動脈顱外段夾層溶栓相對安全，顱內夾層不明確癔癥或疑似卒中患者溶栓相對安全單抗或雙抗非溶栓禁忌藥物濫用相關卒中非溶栓禁忌個體化選擇溶栓患者第42頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三43其他需權衡風險及獲益的情況：出凝血障礙疾?。焊斡不?、終末期腎病、血液系統(tǒng)腫瘤，VitK缺乏，敗血癥等認知功能障礙患者惡性腫瘤患者mRS評分≧2分的殘障患者個體化選擇溶栓患者第43頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三44尿激酶溶栓入選標準：有缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<6h年齡18-80歲意識清楚或嗜睡腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同rt-PA個體化選擇溶栓患者第44頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三啟動溶栓程序急診科醫(yī)師或卒中中心醫(yī)師開出住院證，由家屬（陪同）去快速辦理住院手續(xù)收住卒中中心卒中中心醫(yī)師陪同患者及家屬入住病房，啟動溶栓治療談話、簽字并錄音（正式）——盡快簽署知情同意書是縮短DNT的重要途徑（小于50分鐘）患者及其家屬主要是根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出抉擇第45頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三46溶栓談話建立醫(yī)患信任傳遞的信息：明確的診斷，最好的治療，肯定的風險態(tài)度明確有傾向性，結合病情和醫(yī)院條件談有一種治療卒中的藥物叫阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時內給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時內給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的益處是壞處的10倍以上,益處隨時間的延長而減小，但在發(fā)病4.5小時內仍是利大于弊。這種治療最主要的風險是可能引起嚴重的腦出血，發(fā)生率約為1/15，有時發(fā)生出血會導致患者死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠大于風險。但對具體患者來說，是否接受這種治療需要個人決定——OwenBSamuels（UCLA)第46頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三47溶栓談話第47頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三我院溶栓風險同意書圖第48頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三49主治醫(yī)師、卒中單元護理人員監(jiān)護患者，開始溶栓（小于60分鐘）——有條件也可以選擇在急診病房啟動溶栓——沒有相關禁忌病史的患者，只需具有頭部CT、快速血糖、心電圖的結果即可，無需等待其他血液化驗結果入住卒中單元啟動溶栓第49頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三50溶栓前血壓管理：測量患者雙上肢血壓及足背動脈搏動，排除主A夾層可能如2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹慎地降壓拉貝洛爾10-20mgiv尼卡地平5mg/h烏拉地爾25mgiv(100mg+NS30ml泵入）硝普鈉（舒張壓>140mmHg)實施溶栓第50頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三5124小時內絕對臥床24小時內避免插胃管、動脈內測壓管用藥30分鐘內盡量避免插尿管避免使用含糖或低張液體如有脫水應糾正實施溶栓第51頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三52rt-PA用法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10％在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)lh靜脈滴注隨配隨用，避免劇烈搖晃鹽水沖管實施溶栓第52頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物。(I級推薦,C級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始(I級推薦,B級證據(jù))。第53頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三54尿激酶使用方法：尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應嚴密監(jiān)護患者同rt-PA實施溶栓第54頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三55溶栓開始后血壓管理：給予溶栓藥物后至少最初24h內維持BP＜180/105mmHg141-150mmHg范圍的收縮壓具有更加良好的預后監(jiān)測血壓：最初2h內15min1次，隨后6h內30min1次，以后1次/h，直至24h實施溶栓第55頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三56溶栓神經(jīng)功能評估：定期進行神經(jīng)功能評估第1h內30min1次以后1次/h，直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括約肌等如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、癲癇，應立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查實施溶栓第56頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三57實施溶栓第57頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三血管內介入治療1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內治療都應可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2、發(fā)病6h內大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦第58頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三3、由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦第59頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三4、機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。5、對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。6、緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦第60頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三61口舌血管性水腫：臨床表現(xiàn)：單側或雙