內(nèi)科護(hù)理學(xué)項(xiàng)目九神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理：神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征及護(hù)理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征護(hù)理

意識(shí)障礙頭痛

眩暈學(xué)習(xí)內(nèi)容1

頭痛定義

通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛

低顱壓

性頭痛叢集性頭痛顱外因素

所致頭痛

頭痛分類

緊張性

頭痛高顱壓

性頭痛

偏頭痛

藥物過(guò)度使用頭痛

病因：顱內(nèi)外血管收縮與舒張功能障礙

特征：發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛一般持續(xù)4～72小時(shí)伴隨癥狀：可伴有惡心、嘔吐

偏頭痛

病因：

可能與下丘腦神經(jīng)功能紊亂有關(guān)

特征：尖銳、爆炸樣、非搏動(dòng)性劇痛，常在晚上發(fā)作，常于睡眠中痛醒。頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、眼球后和（或）顳部伴隨癥狀：常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感亢進(jìn)癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂

叢集性頭痛

病因：顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)改變、CNS結(jié)構(gòu)改變

與應(yīng)激、緊張、抑郁等有關(guān)

特征：無(wú)固定部位，為持續(xù)性悶痛、脹痛

伴隨癥狀：常伴有心悸、失眠、多夢(mèng)、多慮、緊張等癥狀

緊張性頭痛

病因：可能與個(gè)人因素及遺傳因素有關(guān)，

如慢性頭痛家族史

特征：慢性頭痛史，頻繁使用頭痛急性對(duì)癥藥物

伴隨癥狀：多伴有焦慮、抑郁等情緒障礙或藥物濫用

的家族史

藥物過(guò)度使用性頭痛

病因：

顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫等占位性病變使

顱內(nèi)壓增高，刺激、擠壓顱內(nèi)血管、神經(jīng)及

腦膜等疼痛敏感結(jié)構(gòu)

特征：持續(xù)性全頭脹痛、陣發(fā)性加劇

伴隨癥狀：

噴射狀嘔吐及視力障礙

高顱壓性頭痛

病因：多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)，繼發(fā)性

者以硬膜或腰椎穿刺后最為多見(jiàn)；頭頸部外傷及手

術(shù)、腦室分流術(shù)、脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)也可導(dǎo)致

特征：以雙側(cè)枕部或額部多見(jiàn)；與體位有明顯關(guān)系，立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失伴隨癥狀：可伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等

低顱壓性頭痛

類型眼源性頭痛耳源性頭痛鼻源性頭痛原因青光眼、虹膜炎、視神經(jīng)炎、眶內(nèi)腫瘤、屈光不正急性中耳炎、外耳道膿腫、乳突炎鼻竇炎部位眼眶周?chē)扒邦~單側(cè)顳部前額特征——持續(xù)性或搏動(dòng)性頭痛，常伴乳突壓痛多伴發(fā)熱、鼻部膿性分泌物

顱外因素所致頭痛

1.病史

護(hù)理評(píng)估頭痛的規(guī)律有無(wú)先兆及伴發(fā)癥狀既往史、服藥史、家族史及心理-社會(huì)狀況等

頭部的部位、性質(zhì)和程度

2.身體評(píng)估意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸

血壓、面部表情等

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)、LP、腦脊液檢查等

護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素關(guān)系1.病人能敘述激發(fā)或加重頭痛的因素，并能設(shè)法避免2.能正確運(yùn)用緩解頭痛的方法，頭痛減輕或發(fā)作次數(shù)減少護(hù)理目標(biāo)

指導(dǎo)正確服藥、告知止痛藥物的作用與不良反應(yīng)

用藥護(hù)理護(hù)理措施

告知可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，保持環(huán)境安靜

避免誘因

指導(dǎo)緩慢深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、按摩等

耐心解釋、適當(dāng)誘導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心

心理疏導(dǎo)

止痛方法2

眩暈定義

是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，導(dǎo)致人與周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺(jué)按病變部位分類系統(tǒng)性眩暈按眩暈性質(zhì)非系統(tǒng)性眩暈周?chē)匝炛袠行匝炚嫘匝灱傩匝?/p>

1.病史

護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史：眩暈的表現(xiàn)形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀與特點(diǎn)、誘因既往史：心血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、眼部和耳部疾患，

以及感染、貧血、中毒等疾病史心理-社會(huì)狀況

2.身體評(píng)估眼球運(yùn)動(dòng)、眼震、后組顱神經(jīng)檢查、閉目

難立征試驗(yàn)、起坐試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)，姿勢(shì)

與步態(tài)等

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查CT、MRI、腦干誘發(fā)電位、電測(cè)聽(tīng)等

護(hù)理診斷/問(wèn)題1.舒適度減弱與突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐有關(guān)2.有受傷的危險(xiǎn)與眩暈發(fā)作時(shí)平衡失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)1.病人眩暈、惡心、嘔吐次數(shù)減少或緩解，病人舒適感增強(qiáng)2.能夠正確應(yīng)對(duì)眩暈發(fā)作，不發(fā)生跌倒、受傷等并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)

固定頭部、減少搬動(dòng)，避免突然變換體位

避免誘因護(hù)理措施

環(huán)境安靜，陪伴、安慰，協(xié)助做好生活護(hù)理

心理支持與生活協(xié)助

眩暈發(fā)作的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間與伴隨癥狀

防止跌倒、墜床、燙傷

安全護(hù)理

病情觀察3

意識(shí)障礙定義問(wèn)題所在

人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)意識(shí)內(nèi)容變化特殊類型覺(jué)醒度下降臨床表現(xiàn)昏睡嗜睡中藥深昏迷中昏迷淺昏迷覺(jué)醒度下降

1.病史

問(wèn)診要點(diǎn)：發(fā)病方式及過(guò)程既往健康狀況家庭支持情況護(hù)理評(píng)估

2.身體評(píng)估了解有無(wú)意識(shí)障礙及其類型

判斷意識(shí)障礙的程度：Glasgow昏迷評(píng)定量表全身情況評(píng)估：生命體癥、伴發(fā)癥狀及體征3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：EEG、血生化、頭部CT/MRI

臨床判斷查體確認(rèn)量表評(píng)定臨床判斷呼喚姓名

拍肩呼叫

一叫二拍三壓四查看

按壓眶上神經(jīng)觀察病人的反應(yīng)

看表情、肢體活動(dòng)查體確認(rèn)瞳孔疼痛刺激反應(yīng)（壓眶反應(yīng)）角膜反射等

量表評(píng)定法---格拉斯哥昏迷量表分類睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)項(xiàng)目自發(fā)性反應(yīng)自動(dòng)睜眼對(duì)聲音的反應(yīng)呼之睜眼對(duì)疼痛反應(yīng)疼痛睜眼無(wú)反應(yīng)不睜眼能按命令動(dòng)作對(duì)刺痛能確立部位對(duì)刺痛能躲避反應(yīng)刺痛肢體屈曲反應(yīng)刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)無(wú)反應(yīng)言語(yǔ)正常言語(yǔ)對(duì)話混淆不請(qǐng)言語(yǔ)錯(cuò)亂發(fā)出無(wú)法理解的聲音無(wú)反應(yīng)分?jǐn)?shù)432165432154321

急性意識(shí)障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)缺乏

誤吸感染

壓瘡意外傷害

意識(shí)障礙溝通障礙護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.病人意識(shí)障礙程度減輕或意識(shí)清楚