妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥

妊娠期肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤積癥浙江(zhèjiānɡ)江山第一頁，共二十三頁。編輯課件概述

ICP是妊娠期特有(tèyǒu)的并發(fā)癥，以皮膚瘙癢、黃疸為主要臨床表現(xiàn)和病理上膽汁淤積為特征，主要危害胎兒，使圍產(chǎn)兒病死率增高。ICP發(fā)病率0.1%-15.6%，有明顯的地域和種族差異。第二頁，共二十三頁。編輯課件病因1.雌激素作用妊娠期體內(nèi)雌激素水平(shuǐpíng)大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素使肝細(xì)胞膜流動性降低，膽汁流出受阻；雌激素改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。2.遺傳與環(huán)境因素母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率明顯增加；冬季高于夏季；并且有明顯的種族和地域差異性。3.藥物腎移植后服用硫唑嘌呤時易發(fā)生ICP。第三頁，共二十三頁。編輯課件

高危(ɡāowēi)因素孕婦(yùnfù)年齡大于35歲具有慢性肝臟疾病家族中有ICP者前次妊娠中有ICP史本次妊娠為雙胎或人工受精第四頁，共二十三頁。編輯課件臨床表現(xiàn)一、癥狀1、以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，80%患者孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開始，逐漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部，日間輕，夜間重。瘙癢嚴(yán)重時，可引起惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞。分娩(fēnmiǎn)后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速消失。第五頁，共二十三頁。編輯課件臨床表現(xiàn)2.黃疸10%-15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周的增加而加重，ICP孕婦有無黃疸與胎兒(tāiér)預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。3.皮膚抓痕四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕4.消化道癥狀一般無明顯癥狀，少數(shù)孕婦出現(xiàn)上腹不適，輕度脂肪?。ǜ篂a，脂肪便）第六頁，共二十三頁。編輯課件臨床表現(xiàn)二、體征

四肢皮膚可見抓痕；20％～50％患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩數(shù)日后消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦(yùnfù)有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。第七頁，共二十三頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查膽汁酸系列包括總膽汁酸和甘膽酸，甘膽酸敏感性高，一般作為篩查和隨訪(suífǎnɡ)ICP的指標(biāo)，總膽汁酸顯著升高，可作為膽汁淤積癥的嚴(yán)重程度肝酶系列ALT,AST,膽紅素系列直接膽紅素升高為主肝炎病毒系列單純ICP者，肝炎病毒系列為陰性B超無特征性改變，意義不大第八頁，共二十三頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查肝臟病理有創(chuàng)性操作，僅在病情嚴(yán)重，診斷不明時應(yīng)用胎盤病理檢查尚無證據(jù)證明胎盤重量.體積.厚度與健康(jiànkāng)孕婦存在差異第九頁，共二十三頁。編輯課件對母兒(mǔér)影響產(chǎn)后出血率增加(zēngjiā)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥第十頁，共二十三頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)妊娠期篩查1.ICP高危者測血甘膽酸，正常者3-4周復(fù)查2.一般孕婦32-34周常規(guī)測血甘膽酸及總膽汁酸3.有瘙癢者常規(guī)測血甘膽酸及總膽汁酸4.發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶、及膽紅素升高即測血甘膽酸及總膽汁酸診斷要點(diǎn)大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期，極少數(shù)發(fā)生在妊娠中期，有皮膚瘙癢，伴肝功能異常，分娩后瘙癢和黃疸迅速(xùnsù)消退，肝功能迅速(xùnsù)好轉(zhuǎn)第十一頁，共二十三頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)確診要點(diǎn)血甘膽酸及總膽汁酸升高，總膽汁酸特異性強(qiáng)而敏感性弱，甘膽酸特異性弱而敏感性強(qiáng)，一般總膽汁酸大于10umol/l,甘膽酸大于4.96mg/l即可診斷疾病(jíbìng)嚴(yán)重程度判斷輕度：1)TBA<40umol/l，CG<20mg/l，ALT<200u/l,AST<200u/l。2)臨床癥狀：有瘙癢，無其他明顯癥狀。重度：TBA>40umol/l，CG>20mg/l，ALT>200u/l,AST>200u/l。2)臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重，<34周伴多胎妊娠或妊娠期高血壓病第十二頁，共二十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測強(qiáng)調(diào)發(fā)生胎兒缺氧并采取措施與治療一樣重要。胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測有1）胎動2）胎兒電子監(jiān)護(hù)>34周每周一次3）臍動脈血流分析4）產(chǎn)科B超檢查（生物物理評分）5）羊膜(yángmó)腔穿刺和羊膜(yángmó)鏡檢查門診管理無癥狀或癥狀輕微，TBG<20umol/l，CG<10mg/l,ALT<100u/l且無規(guī)律宮縮者.口服降膽酸藥物，7-10天為一療程，監(jiān)測血膽酸和總膽汁酸及NST,藥物口服至血膽酸和總膽汁酸接近正常。第十三頁，共二十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)住院治療患者管理1）TBG>20umol/l，CG>10mg/l,ALT>100u/l和(或)出現(xiàn)(chūxiàn)黃疸2）門診治療無效者3）瘙癢嚴(yán)重者4）規(guī)律宮縮第十四頁，共二十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)一般處理適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復(fù)查(fùchá)肝功能、血膽酸了解病情。藥物治療目的：減輕孕婦臨床癥狀，改善膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后。1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)—首選藥物SAMe對ICP的療效和安全性:膽汁淤積的生化指標(biāo)明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對母兒的不良反應(yīng)第十五頁，共二十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)藥物(yàowù)治療2.多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))3.熊去氧膽酸(優(yōu)思弗,UDCA)4.地塞米松(DM)5.考來烯胺(消膽胺)6.苯巴比妥(魯米那）第十六頁，共二十三頁。編輯課件藥物(yàowù)治療茵梔黃口服液有清熱利濕，疏肝利膽，止癢(zhǐyǎnɡ)安胎作用。一般一次20ml，一天3次第十七頁，共二十三頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)處理終止妊娠需考慮因素1、孕周主要指標(biāo)2、病情程度總膽汁酸>40umol/l是病情嚴(yán)重的標(biāo)準(zhǔn)，胎死宮內(nèi)幾乎都發(fā)生在重型。3、胎兒指標(biāo)總之，需結(jié)合孕周、病程(bìngchéng)、病情嚴(yán)重程度、治療后趨勢、本單位圍產(chǎn)實力，遵循個體化原則評估第十八頁，共二十三頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)處理ICP產(chǎn)科(chǎnkē)處理參考意見——繼續(xù)妊娠1）TBG<30umol/l，CG<10mg/l或肝酶正常，盡量等待自然分娩，自然臨產(chǎn)2）<34周，盡量延長孕齡ICP產(chǎn)科處理參考意見——盡早終止妊娠1）>37周TBG>30umol/l，CG>20mg/l伴有黃疸，總膽紅素>20umol/l.2）34-37周a)TBG>30umol/l，CG>30mg/l伴有黃疸，總膽紅素>20umol/l.b)既往有ICP致圍產(chǎn)兒死亡，此次又診為ICP者第十九頁，共二十三頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)處理3）32-34周重癥ICP者，宮縮>4次/h,宮縮強(qiáng)度>30mmhg,經(jīng)保胎(bǎotāi)治療無效者4）>28周高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫ICP產(chǎn)科處理參考意見——繼續(xù)妊娠1.孕周34-37周TBG30-40umol/l，CG20-30mg/l2.孕周<34周TBG>40umol/l，CG>30mg/l3.合并其他產(chǎn)科合并癥，如雙胎妊娠，子癇前期第二十頁，共二十三頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)處理陰道分娩指針1、輕度ICP2)肝酶輕度升高或正常，無黃疸3）無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指針引產(chǎn)和產(chǎn)程中管理引產(chǎn)有多數(shù)學(xué)者建議ICP妊娠37-38周引產(chǎn)，積極(jījí)終止妊娠，產(chǎn)時加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程中密切注意胎心，宮縮，避免產(chǎn)程長，做好新生兒復(fù)蘇。如存在胎兒宮內(nèi)窘迫，放寬剖宮產(chǎn)指針剖宮產(chǎn)指針1）重度ICP2）既往有死胎死產(chǎn)史，新生兒窒息及死亡史3）胎盤功能嚴(yán)重下降或高度懷疑存在胎兒宮內(nèi)窘迫4）合并雙胎或子癇前期5）存在其他陰道分娩禁忌癥第二十一頁，共二十三頁。編輯課件

謝謝第二十