腦卒中診治指南

腦卒中診治(zhěnzhì)指南第一頁，共四十五頁。編輯課件主要(zhǔyào)內容1.院前處理(chǔlǐ)

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

第二頁，共四十五頁。中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯課件院前腦卒中的識別(shíbié)卒中？一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第三頁，共四十五頁。編輯課件現(xiàn)場處理(chǔlǐ)及運送處理(chǔlǐ)氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟(xīnzàng)觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第四頁，共四十五頁。編輯課件現(xiàn)場處理(chǔlǐ)及運送應避免(bìmiǎn)應獲取(huòqǔ)癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第五頁，共四十五頁。編輯課件推薦(tuījiàn)意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件(tiáojiàn)的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)第六頁，共四十五頁。中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152編輯課件中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152主要(zhǔyào)內容1.院前處理(chǔlǐ)

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

第七頁，共四十五頁。編輯課件病史(bìnɡshǐ)體檢

診斷(zhěnduàn)和評估

處理(chǔlǐ)

病史采集體格檢查盡快進行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護基本生命功能需緊急處理的情況中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第八頁，共四十五頁。編輯課件推薦(tuījiàn)意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達(dàodá)急診室后60min內完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦)

中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第九頁，共四十五頁。編輯課件中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152主要(zhǔyào)內容1.院前處理(chǔlǐ)

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

第十頁，共四十五頁。編輯課件組織化管理(guǎnlǐ)醫(yī)療模式

卒中單元(dānyuán)(strokeunit)

藥物治療12肢體(zhītǐ)康復

3語言訓練

4心理康復

5健康教育

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第十一頁，共四十五頁。編輯課件推薦(tuījiàn)意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立(jiànlì)卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))或神經內科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。

中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第十二頁，共四十五頁。編輯課件中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152主要(zhǔyào)內容1.院前處理(chǔlǐ)

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

第十三頁，共四十五頁。編輯課件急性期診斷(zhěnduàn)與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫(tǐwēn)控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估(pínɡɡū)和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經保護其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第十四頁，共四十五頁。編輯課件中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度(chéngdù)評分量表(1995)

美國(měiɡuó)國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估(pínɡɡū)病情嚴重程度

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第十五頁，共四十五頁。編輯課件腦病變(bìngbiàn)與血管病變(bìngbiàn)檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標準MRI:(T1加權、T2加權及質子相)有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權成像(DWl)、灌注加權成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變(bìngbiàn)檢查血管(xuèguǎn)病變檢查

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第十六頁，共四十五頁。編輯課件實驗室及影像(yǐnɡxiànɡ)檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質心電圖和心肌缺血標志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(Pr)國際標準化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有(suǒyǒu)患者都應做的檢查

部分患者(huànzhě)必要時可選擇的檢查中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第十七頁，共四十五頁。編輯課件診斷

12345急性(jíxìng)起病

局灶性神經功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(xiǎoshí)以上

腦CT或MRI排除(páichú)腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責任梗死病灶

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第十八頁，共四十五頁。編輯課件缺血性卒中分型中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第十九頁，共四十五頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)流程

是否(shìfǒu)為腦卒中？

是否(shìfǒu)為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十頁，共四十五頁。編輯課件推薦(tuījiàn)意見

對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦(tuījiàn))在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(1級推薦)用神經功能缺損量表評估同情程度(Ⅱ級推薦)應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內不過分強調此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦)中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十一頁，共四十五頁。編輯課件推薦(tuījiàn)意見準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹慎降壓(jiànɡyā)治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施血糖超過11．1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。不能正常經口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十二頁，共四十五頁。編輯課件特異性治療(zhìliáo)特異性治療(zhìliáo)改善(gǎishàn)腦血循環(huán)神經保護中醫(yī)中藥其他療法中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十三頁，共四十五頁。編輯課件溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十四頁，共四十五頁。編輯課件溶栓治療(zhìliáo)推薦意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(1級推薦，A級證據(jù)(zhèngjù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／ks(最大劑量(jìliàng)為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十五頁，共四十五頁。編輯課件溶栓治療推薦(tuījiàn)意見

發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)(gēnjù)適應證嚴格選擇患者尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)(chíxù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十六頁，共四十五頁。編輯課件溶栓治療(zhìliáo)推薦意見

可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(shǐyòng)(1級推薦，C級證據(jù))。發(fā)病6h內由大腦(dànǎo)中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十七頁，共四十五頁。編輯課件溶栓治療推薦(tuījiàn)意見

發(fā)病24h內由后循環(huán)(xúnhuán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況(qíngkuàng)下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據(jù))中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十八頁，共四十五頁。編輯課件溶栓治療(zhìliáo)適應證

A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(rtPA)或6h內(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重D．腦CT已排除顱內出血且無早期大面積腦梗死影像學改變E．患者或家屬(jiāshǔ)簽署知情同意書中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十九頁，共四十五頁。編輯課件溶栓治療(zhìliáo)禁忌癥A：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱(tóulú)外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十頁，共四十五頁。編輯課件監(jiān)護(jiānhù)及處理A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護B．定期進行神經功能評估，第1小時內30min1次，以后每小時1次，直至24hC.巳如出現(xiàn)(chūxiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內15min1次，隨后6h內30min1次，以后每小時1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加(zēngjiā)血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十一頁，共四十五頁。編輯課件抗血小板1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十二頁，共四十五頁。編輯課件抗凝1對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據(jù))2關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十三頁，共四十五頁。編輯課件降纖擴容(kuòrónɡ)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))擴血管(xuèguǎn)對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十四頁，共四十五頁。編輯課件神經(shénjīng)保護

其他(qítā)療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實1級推薦B級證據(jù)中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十五頁，共四十五頁。編輯課件中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十六頁，共四十五頁。編輯課件腦水腫與顱內壓增高(zēnggāo)

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據(jù)必要(bìyào)時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據(jù)臥床(wòchuánɡ)，避免和處理引起顱內壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理Ⅲ級推薦C級證據(jù)對于發(fā)病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術I級推薦A級證據(jù)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十七頁，共四十五頁。編輯課件出血(chūxiě)轉化

癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據(jù))

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十八頁，共四十五頁。編輯課件癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物(yàowù)Ⅳ級推薦D級證據(jù)不推薦(tuījiàn)預防性應用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則(yuánzé)處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長期藥物治療

I級推薦中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第三十九頁，共四十五頁。編輯課件吞咽困難

建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第四十頁，共四十五頁。編輯課件肺炎

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(1級推薦，C級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

中華(Zhōnghuá)神經科雜志，2010，43（2）146-152第四十一頁，共四十五頁。編輯課件排尿(páiniào