氯胺酮復合異丙酚靜脈麻醉在小兒斜疝手術中的應用

氯胺酮復合異丙酚靜脈麻醉在小兒斜疝手術中的應用【摘要】目的：觀察異丙酚聯(lián)合氯胺酮靜脈麻醉在小兒斜疝修補手術中應用的安全性、可行性及優(yōu)點。方法：選擇擇期行斜疝修補手術的小兒患者40例，隨機分成兩組，Ⅰ組(實驗組)采用異丙酚復合氯胺酮靜脈麻醉，Ⅱ組(對照組)采用氯胺酮加地西泮靜脈麻醉。麻醉過程中監(jiān)測循環(huán)呼吸相關參數(shù)，同時記錄麻醉效果、不良反應、氯胺酮用量及術后蘇醒時間。結果：Ⅰ組的氯胺酮用量明顯少于Ⅱ組(P＜)，術后蘇醒時間明顯短于Ⅱ組(P＜)，術后躁動等不良反應少于Ⅱ組。結論：異丙酚復合氯胺酮靜脈麻醉用于小兒斜疝修補手術比氯胺酮加地西泮具有異丙酚氯胺酮小兒麻醉

斜疝修補手術是小兒外科常見的手術，由于手術時間短，操作范圍較小，通常在不插管、保留自主呼吸情況下采用氯胺酮靜脈麻醉。對異丙酚復合氯胺酮靜脈麻醉與傳統(tǒng)的氯胺酮加地西泮靜脈麻醉在小兒疝修補手術中的應用進行了比較，報告如下。

1資料與方法

一般資料

擇期行斜疝修補手術或疝囊高位結扎術的患兒40例，ASAI級，年齡2～10歲，術前無任何并發(fā)癥，心肺功能正常。隨機分成兩組，每組20例，Ⅰ組為試驗組，采用氯胺酮聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉，Ⅱ組為對照組，采用氯胺酮聯(lián)合地西泮靜脈麻醉。

麻醉方法

兩組均于麻醉前30min肌肉注射阿托品mg/kg，入室前肌肉注射氯胺酮6mg/kg，入睡后迅速接入手術室，面罩吸氧，監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖及無創(chuàng)血壓。開放靜脈通路后，Ⅰ組持續(xù)泵注異丙酚4～6mg/kg－1·h－1，并根據(jù)需要間斷靜脈注射氯胺酮1～2mg/kg。Ⅱ組靜脈注射地西泮mg/kg后，間斷靜脈注射氯胺酮1～2mg/kg。術畢待患兒自然清醒，自主呼吸空氣時脈搏、氧飽和度均保持在93％以上，呼之能睜眼時，護送回病房。

監(jiān)測與數(shù)據(jù)采集

術中密切觀察患兒呼吸幅度和頻率的變化，觀察肢體及面部表情肌的活動。記錄入室、切皮、手術10min及術畢時的MAP、心率、脈搏氧飽和度，同時記錄蘇醒時間、體動次數(shù)、手術時間及氯胺酮的總量，術后24h隨訪，了解麻醉滿意度及有無并發(fā)癥。

統(tǒng)計學方法

計量數(shù)據(jù)資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組患兒年齡、身高體重、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞)(見表1)。表1兩組患兒一般情況比較

由于在面罩下持續(xù)吸氧，且呼吸暫停20s以上時立即給予輔助呼吸，故兩組脈搏氧飽和度均在正常范圍，且無統(tǒng)計學差異。Ⅱ組心率血壓上升較Ⅰ組顯著。Ⅱ組氯胺酮的總量明顯多于Ⅰ組(P＜)，而蘇醒時間明顯短于Ⅱ組(P＜)(見表2)。術后精神癥狀、躁動、惡心、嘔吐等不良反應也少于Ⅱ組(見表3)。

3討論

小兒腹股溝斜疝修補手術是臨床常見的小兒外科手術，由于患兒大多難以合作，局麻和部位麻醉較不方便，再加上手術時間相對較短，所以以往多有用保留自主呼吸，不插管情況下的氯胺酮全身麻醉。表2兩組患兒麻醉效果比較表3兩組患兒不良反應比較

氯胺酮是一種N甲基D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，其鎮(zhèn)痛作用強，閾下劑量仍具有較強的鎮(zhèn)痛作用，是臨床常用的惟一一種具有深度鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，阻斷N甲基D天冬氨酸受體是其發(fā)揮全麻作用的主要機制［1］，對電壓門控型離子通道也可產(chǎn)生抑制作用［2］，并且與其全麻作用有關［3］。在不過量和注射速度不快的情況下，氯胺酮對呼吸抑制輕微，同時能緩解支氣管痙攣，咽喉保護反射一般也不會消失［4］。

但是氯胺酮有使交感神經(jīng)興奮的作用，可使心率加快，升高血壓，從而增加心肌作功和氧耗，單獨應用氯胺酮會出現(xiàn)各種精神癥狀如幻覺等，會引起術中不自主的肢體活動，氯胺酮還可使唾液分泌量增多，小兒猶為明顯，不利于保持呼吸道通暢，分泌物刺激也可能導致喉痙攣，且術后蘇醒時間長，時有惡心、嘔吐、躁動、精神異常等副作用，其不良反應的發(fā)生率具有明顯的劑量依賴性。

異丙酚是一種新型的靜脈全麻藥，具有起效迅速、清除半衰期短、蘇醒完全等特點，雖然鎮(zhèn)痛作用輕微，但也無抗鎮(zhèn)痛作用［4］，異丙酚誘導平穩(wěn)，無肌肉不自主運動，麻醉后蘇醒快而完全，無明顯蓄積現(xiàn)象，亞催眠劑量有明顯抗嘔吐作用，清醒后抗嘔吐作用仍持續(xù)數(shù)小時［4］，異丙酚鎮(zhèn)吐作用的機制是它具有抗5HT作用，并且作用的位點在CTZ呈非競爭性劑量依賴性，與經(jīng)典的5HT受體拮抗劑作用位點不同。異丙酚還可使外周阻力降低和心室壓降低而引起血壓下降。

本文觀察結果表明，氯胺酮復合異丙酚靜脈麻醉，可使患兒術中生命體征較平穩(wěn)，術后蘇醒時間縮短。大大減少氯胺酮的不良反應，增加了圍術期的安全性，具體機制可能與以下因素有關：異丙酚可使前負荷和外周阻力下降，使脈率下降［5］，兩藥合用可減輕各自心血管反應的副作用，保持循環(huán)功能的相對穩(wěn)定；氯胺酮合用異丙酚能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可明顯減少氯胺酮的用量，小劑量氯胺酮的突出優(yōu)點是既保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，又不抑制患者呼吸中樞，還有利于維持呼吸道肌肉的張力，確保了鎮(zhèn)靜過程中呼吸功能的相對穩(wěn)定［6］，由于異丙酚清除半衰期短，合用時氯胺酮用量減少，因此使蘇醒迅速而完全；同時異丙酚的抗吐作用可減少惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生率［7，8］。

氯胺酮復合異丙酚靜脈麻醉用于小兒疝修補手術雖然具有這些優(yōu)點，但是仍具有呼吸、循環(huán)抑制的可能性，因此，術中仍要密切監(jiān)測生命體征，及時處理一過性呼吸抑制等并發(fā)癥。

【參考文獻】

［1］YamamuraT，HaradaK，OkamuraA，etthesiteofketamineanesthesiatheNmethylDaspartatereseptor?［J］.Anesthesioloy，1990，72：704710.

［2］WagnerLE，GingrichKJ，KulliJC，etblockadeofvoltagegatedsodiumchannels［J］.Anesthesiology，2001，95：14061413.

［3］張雪娜，舒洛娃，張炳熙，等.氯胺酮對在鼠海馬椎體神經(jīng)元電壓門控鈉通道的影響［J］.中華麻醉學雜志，2006，26：211213.

［4］莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：479485.

［5］歐陽葆怡，溫曉暉，董慶龍.靜注異丙酚或咪唑安定對呼吸循環(huán)功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，1996，16(7)：299.

［6］白勇，倪東妹.楊拔賢.氯胺酮異丙