探討腹腔鏡在腹部損傷中的應用價值

探討腹腔鏡在腹部損傷中的應用價值

摘要：目的：探討腹腔鏡在腹部損傷中的應用價值。方法：回顧性分析2004年2月—2009年2月的26例腹部損傷患者應用腹腔鏡診斷和治療效果。結果：全組26例均在腹腔鏡下明確診斷，腹腔鏡下完成治療19例，1例探查陰性，中轉開腹6例，無嚴重并發(fā)癥和死亡病例。結論：腹腔鏡探查腹部損傷具有直觀性、創(chuàng)傷小、恢復快、診斷率高、安全可靠等優(yōu)點，可同時完成診斷與治療，效果可靠，值得推廣應用。

關鍵詞：腹部損傷；腹腔鏡；診斷；治療

腹部外傷是腹部外科的常見病，無論是開放性損傷還是閉合性損傷，早期明確診斷、早期治療，對患者的預后至關重要。如何把握剖腹探查時機減少陰性探查率是臨床醫(yī)生面臨的普遍問題。2004年2月—2009年2月采用腹腔鏡診治腹部損傷患者26例，效果滿意，報告如下。

1臨床資料

一般資料

本組共有26例，男14例，女12例，年齡18～61歲，其中開放性損傷9例，閉合性損傷17例，損傷原因：銳器傷9例，鈍器損傷5例，交通事故傷8例及擠壓傷4例。腹部損傷患者的選擇均有腹部探查的指征，所選病例術前血流動力學均較穩(wěn)定。

探查結果及處理

本組均采用全麻，平臥位，術前常規(guī)留置胃管和尿管，腹腔鏡常規(guī)置于臍下緣入腹進行初步探查，然后根據(jù)具體情況，采用不同位置戳孔進行全面探查，決定手術方式。

本組26例均在腹腔鏡下明確診斷，開放性損傷9例，均為刀刺傷，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜及腸系膜損傷4例，小腸破裂2例，結腸破裂1例，肝破裂1例，1例探查無內臟損傷。均在腹腔鏡下行電凝或鈦夾止血，腸破裂修補完成治療。閉合性損傷17例中，發(fā)現(xiàn)脾破裂6例，肝破裂2例，腸破裂2例，大網(wǎng)膜腸系膜損傷3例，腹膜后血腫3例，小腸破裂合并胰腺損傷1例。其中6例因腹腔內臟器損傷復雜或臟器損傷位置較深而中轉開腹，其余均在腹腔鏡下治療，或放置引流管觀察，全組有1例合并手術切口感染，均痊愈出院，平均住院d。

2討論

腹腔鏡探查腹部外傷已應用于臨床，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點：直觀、創(chuàng)傷小、出血少、視野放大清晰、恢復快、痛苦輕、治愈率高，并可避免一部分不必要的開腹手術［1］。本組中轉開腹6例占％。但是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡在腹部外傷的探查應遵循一定的規(guī)律，要求外科醫(yī)生有豐富的開腹經(jīng)驗和熟練的腔鏡技術。

基層醫(yī)院腹腔鏡多用于膽囊和闌尾的切除。戳孔位置固定，而腹部外傷探查時，病變部位不固定，需要探查全腹腔時，根據(jù)本組的經(jīng)驗，認為一般采用3孔法即可完成全腹探查，必要時選用4孔；腹腔鏡可通過多個戳孔不同角度全面細致探查；術前應有B超或CT等影像學檢查，對腹腔鏡的探查更有目的性，可縮短手術時間；腹腔鏡探查術后應分別觀察戳孔處有無活動性出血，否則會有二次手術的風險。

腹腔鏡探查一般遵循“先全面后局部”，“先實質后空腔”，“先重后輕”的原則。同時結合病史、體征、影像資料做有重點、有目的的探查。

懷疑肝脾損傷時，探查術前應行B超及CT檢查，了解損傷情況。肝臟的膈面深部難以觀察到，較大的肝裂傷應選開腹，因為盡管創(chuàng)面無活動性出血，但術后焦痂脫落造成出血和膽漏可造成嚴重的后果。脾臟的腹腔鏡探查應嚴格掌握保脾手術的適應證，對損傷較輕的Ⅰ，Ⅱ度脾損傷可采用保脾治療。脾臟的膈面損傷不易觀察，有明顯出血時，可先游離結扎脾動脈觀察出血情況，再決定是否開腹行脾切除術。小腸的探查，有人主張從回盲部開始逆行探查，我們認為順逆行探查并無明顯的差別，關鍵是探查要仔細耐心，在閉合性的腹部外傷中，強大的暴力往往引起相對固定的空腸起始段和回腸末端損傷［2］，十二指腸位置隱蔽，因此應注重十二指腸的探查，謹防致命的遺漏。十二指腸破裂損傷死亡率達30％以上，如高度懷疑十二指腸損傷，則應堅決開腹。探查小腸的過程中，避免副損傷，如抓鉗撕破腸管造成腸漏，撕破腸系膜造成出血，造成二次損傷，混淆探查目的。結腸探查在閉合性的腹部外傷中應列為重點，因為結腸相對密閉。突發(fā)的暴力，結腸破裂的可能性大，造成的后果重，尤其結腸腹膜外的部分，損傷隱蔽，應積極開腹。如術中發(fā)現(xiàn)泌尿生殖系的損傷，應請?？漆t(yī)生會診。

另外腹腔鏡在腹部損傷的探查中兼具治療的功能，小的出血可以電凝或鉗夾止血，或引流觀察，胃腸損傷可在腔鏡下修補，創(chuàng)傷小、恢復快。

總之，腹腔鏡探查腹部損傷具有直觀性、創(chuàng)傷小、恢復快、診斷率高、安全可靠等優(yōu)點，可同時完成診斷與治療，效果可靠。相信隨著腹腔鏡技術和經(jīng)驗的進一步成熟，腹腔鏡在腹部外傷的探查中將發(fā)揮更大的作用。

【參考文獻】

［1］張偉強，劉