糖尿病診療指南PPT優(yōu)質(zhì)課件

糖尿病診療指南2023/6/292糖尿病的定義糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害各種應(yīng)激因素可導(dǎo)致急性代謝紊亂如DKA和高滲狀態(tài)2023/6/293一.糖尿病的流行趨勢(shì)2023/6/294世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢(shì)1

2345678910印度中國(guó)美國(guó)俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國(guó)家19.416.0

13.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度中國(guó)美國(guó)巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西埃及日本所有其他國(guó)家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名國(guó)家國(guó)家1995

(百萬(wàn))2025

(百萬(wàn))KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.2023/6/295

中國(guó)：糖尿病患病率IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21%4.76%

2000年：6%

2002年：10.6%10.9%（改標(biāo)準(zhǔn)）

2008年：9.74％15.5％

2010年：10％(18歲以上)

增速遠(yuǎn)超預(yù)期！估算：糖尿病現(xiàn)患者9240萬(wàn)，糖尿病前期1.482億！2023/6/296一級(jí)預(yù)防：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防：在已診斷的糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)預(yù)防：延緩已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率、死亡率、改善生存質(zhì)量糖尿病的三級(jí)預(yù)防2023/6/2972型糖尿病的危險(xiǎn)因素2023/6/2982023/6/299預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2013年版指南首次提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。2023/6/2910二.糖的代謝（來(lái)源和去路）2023/6/2911血糖的來(lái)和去肝臟和肌肉儲(chǔ)存的糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹?023/6/29121、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物質(zhì)食物血糖糖原合成消耗轉(zhuǎn)成脂肪尿糖超出腎糖閾2023/6/2913調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素2023/6/29142、如果…，如果…，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過(guò)多、作用增強(qiáng)2023/6/2915

糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過(guò)多、消耗太少－基本條件

＋胰島素和升糖激素不正常－必要條件因此：胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣?，也不?huì)患糖尿病；只有吃得多、消耗少＋胰島素與升糖激素不正常，才會(huì)患糖尿??！血糖增高＋管理失衡－才發(fā)生糖尿?。?！2023/6/29163020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間正常人胰島素和血糖曲線(xiàn)

2023/6/2917Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人

1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰島素分泌PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:77702023/6/2918糖尿病的發(fā)病根源胰島素分泌缺陷－絕對(duì)和相對(duì)不足

－－－1型糖尿病以此為主和／或胰島素作用障礙－胰島素抵抗

－－－2型糖尿病以此為主

2023/6/2919三.糖尿病的診斷和分型2023/6/2920血糖從正常－不正常的進(jìn)展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時(shí)血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L雙高-糖尿病前期2023/6/2921糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）2023/6/2922糖尿病分型：2023/6/2923其他特殊類(lèi)型糖尿?。?023/6/29242023/6/2925四.糖尿病的臨床表現(xiàn)2023/6/2926一、代謝紊亂表現(xiàn)：

1、多尿：高血糖高尿糖滲透性利尿多尿

2、多飲：多尿脫水高滲口渴多飲

3、多食：高尿糖排出機(jī)體缺能量饑餓感明顯

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出機(jī)體缺能量結(jié)構(gòu)

蛋白質(zhì)消耗消瘦

二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)：

1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn)

2、部分病人可以腦梗死、糖尿病足為初發(fā)癥狀

3、婦女可有月經(jīng)紊亂

4、兒童可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育緩慢高血糖相關(guān)表現(xiàn)2023/6/2927一、急性并發(fā)癥：

1、糖尿病酮癥酸中毒：

2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷：

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌

尿道感染等；

二、慢性并發(fā)癥包括：

1、大血管并發(fā)癥、2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜）

3、神經(jīng)并發(fā)癥4、眼部其他病變

5、糖尿病足

6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎

急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)2023/6/29281、糖尿病心肌病變----特有：糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變；表現(xiàn)：心力衰竭，或無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常見(jiàn)糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高下肢動(dòng)脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變2023/6/29293、糖尿病心臟神經(jīng)病變：

早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動(dòng)過(guò)速；

后期：交感神經(jīng)也受損，形成類(lèi)無(wú)神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟，

表現(xiàn)為無(wú)痛性心梗、嚴(yán)重心律失常、心源性

休克、急性心衰等；2023/6/2930

糖尿病腎臟病變包括：1、糖尿病特有病變：（1）糖尿病性腎小球硬化癥：

（結(jié)節(jié)性－特異性最高、彌漫性、滲出性）（2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變：

（1）糖尿病腎動(dòng)脈硬化癥

（2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎）糖尿病腎臟病臨床上的“糖尿病腎病（DN）”專(zhuān)指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥2023/6/2931糖尿病眼病包括：

糖尿病性白內(nèi)障

虹膜睫狀體炎

青光眼

視神經(jīng)病變

眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹

糖尿病性視網(wǎng)膜病變：--最常見(jiàn)、危害最大、最有特殊性；糖尿病眼病2023/6/2932包括：1、周?chē)窠?jīng)病變：

對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病變（又稱(chēng)多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變）不對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病變（又稱(chēng)單側(cè)性神經(jīng)病變）神經(jīng)根病變2、顱神經(jīng)病變3、自主神經(jīng)病變（自主性?xún)?nèi)臟神經(jīng)病變）4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）糖尿病神經(jīng)病變2023/6/2933臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無(wú)汗、肢端涼肢端感覺(jué)異常：包括刺痛、灼痛、麻木，感覺(jué)遲鈍或喪失肢端肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，萎縮可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)逐漸腫大、不穩(wěn)、積液，關(guān)節(jié)可穿出血樣液體。腫脹關(guān)節(jié)多無(wú)疼痛或僅輕微脹痛，關(guān)節(jié)功能受限不明顯。關(guān)節(jié)疼痛和功能受限與關(guān)節(jié)腫脹破壞不一致為本病之特點(diǎn)。)肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，反射遲鈍或

消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病足2023/6/2934糖尿病足的Wagner分級(jí)法0期：高危險(xiǎn)足，無(wú)潰瘍。1期：淺表潰瘍，無(wú)感染。2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染。3期：深部潰瘍，伴骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并神經(jīng)病變。5期：全足壞疽。2023/6/2935五、糖尿病的綜合管理2023/6/2936飲食diet

運(yùn)動(dòng)exercis

藥物drug糖尿病治療五駕馬車(chē)

監(jiān)測(cè)monitor缺一不可！

教育education國(guó)際糖尿病聯(lián)盟：糖尿病綜合管理2023/6/2937（一）糖尿病的患者教育目標(biāo)使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個(gè)體化指導(dǎo)2023/6/2938落實(shí)糖尿病管理團(tuán)隊(duì)主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪(fǎng)和評(píng)估系統(tǒng)2023/6/2939內(nèi)容2023/6/2940（二）糖尿病患者的監(jiān)測(cè)－指標(biāo)1、尿糖測(cè)定：方法：晨尿尿糖測(cè)定、24小時(shí)尿糖測(cè)定等

意義：腎功能（腎糖閾）正常時(shí)：尿糖可反映病情

腎小球硬化時(shí)：尿糖不能反映病情尿糖不能作為糖尿病診斷依據(jù)，僅用于隨訪(fǎng)病情2、血糖測(cè)定：---準(zhǔn)確地反映抽血當(dāng)時(shí)的病情及治療效果

點(diǎn)血糖：反映某一點(diǎn)的病情

動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀：反映24小時(shí)內(nèi)血糖變化；

2023/6/29413、糖化蛋白測(cè)定：

糖化血紅蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2～3個(gè)月內(nèi)血糖控制情況糖化血漿蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2～3周內(nèi)的血糖控制情況4、血漿胰島素及C肽測(cè)定：

原理：胰島素原（86A）=胰島素（51A）+連接肽（4A）+C肽（31A）；胰島素與C肽是等分子分泌入血的；測(cè)定胰島素和C肽水平，可以反映胰島細(xì)胞的分泌功能。

方法：空腹血清胰島素、C肽測(cè)定

胰島素、C肽釋放試驗(yàn)－最準(zhǔn)確！2023/6/2942

5、尿微量蛋白測(cè)定意義：糖尿病腎病早期，腎小球?yàn)V過(guò)膜的電荷屏障以及結(jié)構(gòu)屏障剛剛開(kāi)始受損，帶負(fù)電荷的小分子蛋白質(zhì)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的濾過(guò)就開(kāi)始增加，而此時(shí)其他的大分子、帶正電荷的蛋白質(zhì)尚不能濾出。因此檢測(cè)尿液中濾出的小分子尿微量蛋白可以發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。尿微量蛋白家族有：白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）尿NAG（N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）血、尿β2-微球蛋白測(cè)定2023/6/2943

6、其他檢測(cè)項(xiàng)目：

血脂水平：

腎功能：

電解質(zhì)：

血漿滲透壓：=2×（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮mmol/L

眼底照相足神經(jīng)血管檢查心電圖

2023/6/2944糖尿病患者的監(jiān)測(cè)－頻度

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c血酮測(cè)定在DK及DKA的診斷過(guò)程中,血酮體水平高于正常是必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。英國(guó)成人DKA指南和《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》將血酮體≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性(即尿酮體檢測(cè)++以上)作為DKA診斷的三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一；后者還建議隨機(jī)血糖反復(fù)高于13.9mmol/L的患者進(jìn)行床旁血酮檢測(cè),以篩查DK及DKA的狀態(tài)。在高血糖狀態(tài)下對(duì)糖尿病患者進(jìn)行即時(shí)血酮篩查,對(duì)DK和DKA的即時(shí)診斷和臨床診療安全性評(píng)估有著重要意義。2023/6/29471、營(yíng)養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2023/6/29482、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)2023/6/2949理想體重估算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤)=身高（厘米）－105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重±10%肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重>20％消瘦：標(biāo)準(zhǔn)體重<20％熱能需要計(jì)算354040－45重度體力勞動(dòng)303540中度體力勞動(dòng)20－2525－3035輕度體力勞動(dòng)1515－2020－25臥床休息肥胖千卡／公斤／天正常千卡／公斤／天消瘦千卡／公斤／天勞動(dòng)強(qiáng)度2023/6/29503、各營(yíng)養(yǎng)素的分配2023/6/2951不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過(guò)1～2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類(lèi)或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以?xún)?nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽2023/6/2952運(yùn)動(dòng)治療的原則（四）糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療2023/6/2953不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目所消耗的熱量2023/6/2954口服

降糖

藥物GLP-1受體激動(dòng)劑腎糖重吸收抑制劑（五）高血糖的藥物治療2023/6/29552023/6/29562023/6/2957常用劑型劑量2023/6/29582023/6/2959常用劑型劑量2023/6/29602023/6/2961常用劑型劑量2023/6/29622023/6/2963常用劑型劑量2023/6/29642023/6/2965常用劑型劑量2023/6/29662023/6/2967常用劑型劑量2023/6/2968（六）高血糖的胰島素治療2023/6/2969

1、補(bǔ)充治療以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素用于補(bǔ)充適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應(yīng)激情況的患者胰島素的基本使用方法2023/6/2970可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Banding袖狀胃切除術(shù)Sleeve胃旁路手術(shù)GastricBypass膽胰分流術(shù)BPD手術(shù)方式手術(shù)效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手術(shù)治療2023/6/2971六、中國(guó)2型糖尿病的治療流程

和控制目標(biāo)（2013CDA）指南更新要點(diǎn)1.糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)2.提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表3.暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)4.降糖藥物的選擇和治療路徑

5.減重治療6.糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷路徑

：主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)7.綜合控制目標(biāo)8.代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)9.妊娠期糖尿病10.老年糖尿病11.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上12.糖尿病的特殊情況：糖尿病合并感染的防治2023/6/29732023/6/2974中國(guó)2型糖尿病治療路徑2023/6/2975新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑2023/6/2976

中國(guó)糖尿病病人綜合控制目標(biāo)

空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4~7.0mmol/L（2010年版為3.9~7.2mmol/L）；非空腹＜10mmol/L。----毛細(xì)血管血糖血壓控制目標(biāo)改為＜140/80mmHg（2010年版為＜130/80mmHg）。甘油三酯控制目標(biāo)為＜1.5mmol/L（2010年版為＜1.7mmol/L）；合并心血管病時(shí)，LDL-C控制目標(biāo)為＜1.8mmol/L（2010年版為＜2.07mmol/L）；未合并心血管病，但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險(xiǎn)因素者，LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L（2010年版為＜2.5mmol/L）TCH控制目標(biāo)為＜4.5mmol/L男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/LBMI＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mol）男性＜2.5，女性＜3.52023/6/29771.有明確的CVD。A2.無(wú)CVD，但是年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。A3.對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無(wú)明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDLC>2.6mmol/L或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該考慮使用他汀類(lèi)藥物治療。C無(wú)明顯CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值是<2.6mmol/L。B有明顯CVD的糖尿病患者，用大劑量他汀使LDL-C<1.8mmol/L。B如果最大耐受劑量的他汀沒(méi)有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL比基線(xiàn)降低約30~40%是一個(gè)替代目標(biāo)。BTG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L是理想的。C妊娠期間禁用他汀治療。B所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類(lèi)藥物（2014ADA）2023/6/2978代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版要求具備4項(xiàng)（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項(xiàng)中的≥3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥130/85mmHg（2010年版為≥140/90mmHg），空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為＜1.04mmol/L（2010年版為男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L）。2023/6/2979●已有證據(jù)顯示A1C降低到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即良好控制血糖，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，對(duì)多數(shù)非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是<7%。B●如果部分無(wú)明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖