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文檔簡介

保醫(yī)療救助申請書尊敬的市醫(yī)療保險局：你好！我是申請救助的XX，因病需要救助?，F(xiàn)就我需救助的情況向你局提出申請，敬請核定并批準?；厩闆r姓名：XX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXX性別：男/女年齡：XX歲住址：XXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX醫(yī)?？ㄌ枺篨XXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)保類型：城鄉(xiāng)居民/職工基本醫(yī)療保險病情描述我在XXXX年XX月XX日患上了疾病名稱，經(jīng)常出現(xiàn)癥狀描述等不適癥狀，并且這些癥狀持續(xù)了一段時間。為了治療疾病，我進行了一系列的檢查，包括檢查項目1、檢查項目2等，花費了XXXX元。在經(jīng)過多次治療后，我的病情并沒有得到很好的控制，醫(yī)生建議我進行手術名稱手術，手術預計需要花費XXXX元。由于我家庭并不富裕，無法承受這樣高昂的醫(yī)療費用，因此在此向你局提交申請，希望可以得到救助。家庭經(jīng)濟情況我家的主要經(jīng)濟來源是工資/經(jīng)營收入/農業(yè)收入等，家庭人口共X人，其中未成年人X人，老年人X人。根據(jù)我家最近一次上年完稅證明，我們的家庭年收入為XX元。但是這些收入是用于日常開支、子女教育、老人醫(yī)療等方面，已經(jīng)很難承擔高額的醫(yī)療費用。申請救助的原因總體而言，我的家庭收入相對較低，無法承受高額的醫(yī)療費用。同時，我的病情需要手術治療，手術費用非常高昂，我難以自行承擔。為了治療疾病，我已經(jīng)進行了一系列的檢查和治療，花費了大量的費用，目前的病情仍不能得到很好的控制?；谝陨系脑?，我在此向貴局申請醫(yī)療救助，希望貴局能夠批準救助申請。申請救助的費用我此次申請救助的費用為XXXX元，該費用包括以下幾方面：檢查費用：XXXX元手術費用：XXXX元其他費用：XXXX元相關證明材料為證明上述情況，我已經(jīng)準備了以下材料：科室開出的病歷、檢查報告單、處方單等原件及復印件；我的身份證原件及復印件；我的醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?；我家的最近一年的完稅證明等經(jīng)濟材料。以上材料已經(jīng)打包好并附在此申請書上一并提交，敬請核實。申請人簽名我在此聲明上述情況均屬實，申請救助的金額也是實際需要的。我承諾如有異議，愿意接

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