保醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)

保醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)尊敬的市醫(yī)療保險(xiǎn)局：你好！我是申請(qǐng)救助的XX，因病需要救助。現(xiàn)就我需救助的情況向你局提出申請(qǐng)，敬請(qǐng)核定并批準(zhǔn)?；厩闆r姓名：XX身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXX性別：男/女年齡：XX歲住址：XXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX醫(yī)保卡號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)保類(lèi)型：城鄉(xiāng)居民/職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病情描述我在XXXX年XX月XX日患上了疾病名稱(chēng)，經(jīng)常出現(xiàn)癥狀描述等不適癥狀，并且這些癥狀持續(xù)了一段時(shí)間。為了治療疾病，我進(jìn)行了一系列的檢查，包括檢查項(xiàng)目1、檢查項(xiàng)目2等，花費(fèi)了XXXX元。在經(jīng)過(guò)多次治療后，我的病情并沒(méi)有得到很好的控制，醫(yī)生建議我進(jìn)行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)，手術(shù)預(yù)計(jì)需要花費(fèi)XXXX元。由于我家庭并不富裕，無(wú)法承受這樣高昂的醫(yī)療費(fèi)用，因此在此向你局提交申請(qǐng)，希望可以得到救助。家庭經(jīng)濟(jì)情況我家的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是工資/經(jīng)營(yíng)收入/農(nóng)業(yè)收入等，家庭人口共X人，其中未成年人X人，老年人X人。根據(jù)我家最近一次上年完稅證明，我們的家庭年收入為XX元。但是這些收入是用于日常開(kāi)支、子女教育、老人醫(yī)療等方面，已經(jīng)很難承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。申請(qǐng)救助的原因總體而言，我的家庭收入相對(duì)較低，無(wú)法承受高額的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，我的病情需要手術(shù)治療，手術(shù)費(fèi)用非常高昂，我難以自行承擔(dān)。為了治療疾病，我已經(jīng)進(jìn)行了一系列的檢查和治療，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，目前的病情仍不能得到很好的控制?；谝陨系脑颍以诖讼蛸F局申請(qǐng)醫(yī)療救助，希望貴局能夠批準(zhǔn)救助申請(qǐng)。申請(qǐng)救助的費(fèi)用我此次申請(qǐng)救助的費(fèi)用為XXXX元，該費(fèi)用包括以下幾方面：檢查費(fèi)用：XXXX元手術(shù)費(fèi)用：XXXX元其他費(fèi)用：XXXX元相關(guān)證明材料為證明上述情況，我已經(jīng)準(zhǔn)備了以下材料：科室開(kāi)出的病歷、檢查報(bào)告單、處方單等原件及復(fù)印件；我的身份證原件及復(fù)印件；我的醫(yī)保卡原件及復(fù)印件；我家的最近一年的完稅證明等經(jīng)濟(jì)材料。以上材料已經(jīng)打包好并附在此申請(qǐng)書(shū)上一并提交，敬請(qǐng)核實(shí)。申請(qǐng)人簽名我在此聲明上述情況均屬實(shí)，申請(qǐng)救助的金額也是實(shí)際需要的。我承諾如有異議，愿意接