大出血的搶救及護(hù)理

關(guān)于大出血的搶救及護(hù)理第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三目的

明確大出血護(hù)理的操作規(guī)程，指導(dǎo)護(hù)士正確掌握大出血的護(hù)理方法。第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三適用范圍適用于護(hù)理大出血的醫(yī)務(wù)人員。第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三工作規(guī)范建立靜脈通道，快速輸入液體，用生理鹽水、林格、低右或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。鎮(zhèn)靜，安定病人情緒，消除緊張恐懼心理，同時(shí)并協(xié)助病人擺好體位，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止血液返流入呼吸道引起窒息。給予低流量氧氣吸入，同時(shí)做好保暖措施。配血、備血，并及早輸入足量全血。嚴(yán)密觀察生命體征，做好出血量記錄。若大量反復(fù)出血的病人，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，以達(dá)到止血的目的。第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三大出血分類.在臨床上引起大出血的疾病很多，這里就不一一介紹了，下面我們就臨床常見的上消化道大出血、產(chǎn)后大出血的搶救護(hù)理進(jìn)行探討。第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三上消化道大出血病人的護(hù)理

概念：消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道出血。臨床上常為急性大量出血，是臨床常見的急癥。其臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞等，可伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，從而導(dǎo)致失血性休克，可危及病人生命。第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三【病因及發(fā)病機(jī)制】（一）胃腸性疾病1．食管疾病

食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管物理性損傷、器械檢查、異物或放射性損傷、化學(xué)損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑引起的損傷。2．胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎等。3．空腸疾病空腸克羅恩病、胃腸吻合術(shù)后、空腸潰瘍第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（二）門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。（三）胃腸道鄰近器官或組織的疾病1．膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死等。2．胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。

3．其他

主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（四）全身性疾病1．血液病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。2.尿毒癥3.血管性疾病

動(dòng)脈粥樣硬化、過敏性紫癜等。4.結(jié)締組織病

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5．應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外等引起的應(yīng)激狀態(tài)。6．急性感染

流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

應(yīng)注意詢問有無不良的飲食習(xí)慣如暴飲暴食或過度饑餓，飲食不定時(shí)，喜食刺激性、粗糙、過冷、過熱的食物、產(chǎn)氣多的食物、飲料等；病人情緒、精神狀況如何，有無長(zhǎng)期心理社會(huì)壓力等；有無嗜酒、煙、咖啡、濃茶等；有無服用損傷胃粘膜的藥物史；發(fā)作有無與季節(jié)時(shí)間相關(guān)聯(lián)。重點(diǎn)詢問既往有無與上消化道出血相關(guān)的病史，如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等。第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（二）身體狀況1．癥狀上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量與出血速度。（1）嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血與黑糞的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān)。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，但出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑糞，而無嘔血；在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞，但當(dāng)出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而引起嘔血。第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：當(dāng)短時(shí)間內(nèi)突然大量出血（超過1000ml），嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)，如煩躁不安、面色蒼白、、四肢濕冷、尿少或尿閉，甚至昏厥，死亡。（3）發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，可持續(xù)3～5天，一般不超過38.5℃。（4）貧血：（5）腎功能損害：當(dāng)消化道大量出血后，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2．體征

生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識(shí)狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（三）心理-社會(huì)狀況由于上消化道大出血為臨床急癥，給病人及家屬帶來身心上痛苦，特別是病人出現(xiàn)黑便、嘔血等時(shí)會(huì)產(chǎn)生恐懼心理,如病人為慢性病或全身性疾病所致反復(fù)出血，會(huì)出現(xiàn)對(duì)治療失去信心，不合作等表現(xiàn)；出現(xiàn)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（四）輔助檢查及診斷1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：測(cè)量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項(xiàng)目。2．胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。3．X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三【處理原則】（一）一般搶救措施病人立即應(yīng)臥床休息，保持其呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)發(fā)生窒息，必要時(shí)吸氧，活動(dòng)性出血期間禁食。（二）補(bǔ)充血容量立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（三）止血措施1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

（1）藥物止血：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素等。1）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管加壓素0．2U/min持續(xù)靜脈滴注，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。2）生長(zhǎng)抑素：近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長(zhǎng)抑素。第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達(dá)到止血及防止再出血等效果。（4）手術(shù)治療：當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血，如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2．非曲張靜脈上消化道出血的止血措施

（1）抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。（2）內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡直視下對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3）手術(shù)治療手術(shù)目的是控制出血，根據(jù)病情對(duì)病變部位作徹底的手術(shù)治療。（4）介入治療第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1．恐懼

與危及健康或生命有關(guān)2．體液不足

與上消化道大量出血有關(guān)3．活動(dòng)無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)4．清理呼吸道無效與血液反流入氣管或阻塞氣道或食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間被三腔氣囊管受壓并阻塞氣管有關(guān)5．組織灌注量改變

與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三【計(jì)劃與實(shí)施】通過對(duì)病人的護(hù)理幫助，病人在醫(yī)護(hù)人員有關(guān)懷下，情緒能穩(wěn)定，出血停止；生命體征恢復(fù)正常，脫水征消失；活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平，能獲得充足休息和睡眠，活動(dòng)時(shí)無暈厥、跌倒等意外發(fā)生；第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（一）一般護(hù)理1．休息與體位活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。2．基礎(chǔ)護(hù)理幫助病人完成個(gè)人日?；顒?dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄等。第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三3．飲食護(hù)理

對(duì)少量出血、無嘔吐、臨床且無明顯活動(dòng)出血者，可選擇無刺激性的溫涼、清淡流質(zhì)飲食；活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁食。4．安全防范

當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄。第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（二）心理護(hù)理病人出現(xiàn)黑便、嘔血會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)士應(yīng)盡快消除血跡、污物，關(guān)心安慰體貼病人的疾苦，讓其安靜臥床，耐心細(xì)致地做好解釋工作，并向其說明休息和安靜有利于止血，幫助其消除焦慮、緊張、恐懼心理。第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（三）病情觀察觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計(jì)出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時(shí)的尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

同時(shí)觀察病人有無活動(dòng)性出血，如出現(xiàn)下列情況則應(yīng)考慮是繼續(xù)出血或再出血：（1）反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)。（2）經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未見明顯改善，或雖暫好轉(zhuǎn)而又惡化。（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。（4）在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮仍持續(xù)或再次增高。（5）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大時(shí)亦提示出血未止。第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（四）用藥護(hù)理迅速建立兩條有效的靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。應(yīng)用大號(hào)針頭輸液，或備好大號(hào)針頭，以備輸血應(yīng)用。（五）三腔二囊管的護(hù)理第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（六）健康指導(dǎo)1．幫助病人及家屬掌握消化道出血的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)。2．保持良好的心境，正確對(duì)待疾病。

3．合理安排作息時(shí)間，生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證身心休息；應(yīng)戒煙、戒酒；適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三4．指導(dǎo)合理飲食。攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。5．在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，勿自我處方。6．病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后大出血的急救護(hù)理第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三概念：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％-3％。依據(jù)發(fā)生的時(shí)間可分為兩種：早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在分娩24小時(shí)后到6周內(nèi)所發(fā)生的子宮大出血稱為晚期產(chǎn)后出血。大部分的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后6-10天，又稱為繼發(fā)性的產(chǎn)后出血。由于妊娠子宮血運(yùn)豐富，胎盤剝離創(chuàng)面大，血竇開放，產(chǎn)后出血一但發(fā)生，血流量可高達(dá)300-800ml/分。往往來勢(shì)兇猛，如果處理不及時(shí)，不正確就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成大量失血，危急生命。因此，必須識(shí)別原因及時(shí)搶救。這種搶救最生動(dòng)和最真實(shí)的體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

一、產(chǎn)后大出血的急救護(hù)理重點(diǎn)第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三(1)一旦患者出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，護(hù)理人員一定要鎮(zhèn)定、果斷、工作有序。在迅速主動(dòng)采取止血措施的同時(shí)通知醫(yī)生。取平臥位，去枕，腿部抬高30°，利于下肢靜脈回流，增加回心血量。保證重要臟器供血，注意保暖和安靜，盡量不搬動(dòng)病人，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(2)協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查原因。進(jìn)行及時(shí)有效地止血，做好各種檢查和抽血交叉配血的相關(guān)工作。如果保守治療效果差，積極協(xié)助做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三(3)迅速有效地補(bǔ)充血容量。建立兩條以上的靜脈通道，必要時(shí)使用留置針頭。多選擇上肢穿刺，因上肢穿刺成功率高，能為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。如周圍靜脈萎陷造成穿刺困難，可考慮配合醫(yī)師做靜脈切開，為快速輸血輸液作準(zhǔn)備。

(4)保持呼吸道通暢。有效及時(shí)地吸氧，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。有面色蒼白、脈搏細(xì)速、表情淡漠等休克先兆者，給予高流量吸氧，以提高血氧飽合度，保證重要臟器供氧，利于器官功能恢復(fù)，緩解休克癥狀。吸氧過程中應(yīng)密切觀察吸氧的效果第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（5）尿量及生命體征的觀察。尿量是反映重要器官灌注是否足夠的最敏感指標(biāo)。留置尿管測(cè)定每小時(shí)尿量，了解腎功變化。由于血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積在出血后短期內(nèi)改變不明顯，故這些化驗(yàn)對(duì)早期休克的評(píng)估不可靠。我們通過密切觀察患者意識(shí)、皮膚粘膜顏色、肢體溫度、脈率、血壓、尿量等判斷有無休克及休克的程度，視病情正確把握輸液速度，若快速輸液，要觀察患者心肺情況，防止發(fā)生急性肺水腫、左心衰竭。

第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（6）.密切觀察陰道流血量及子宮收縮情況。胎兒娩出后，立即將聚血器(多采用彎盤或普通用一次性大便器)放于產(chǎn)婦臀下，以精確測(cè)量出血量，以免因錯(cuò)誤的估計(jì)而喪失搶救時(shí)機(jī)。子宮收縮較差或?qū)m縮乏力者，子宮體柔軟或觸摸不到，可用手按摩子宮底刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。方法：將手置于子宮底部，拇指在前，其余四指在后，行均勻、有節(jié)律的按摩，在按摩過程中將宮腔內(nèi)積血壓出，促進(jìn)子宮收縮，達(dá)到止血目的第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（7）.針對(duì)出血原因，給予止血措施。搶救的同時(shí)迅速協(xié)助醫(yī)師查明出血原因。宮縮乏力出血，除均勻有效的按摩子宮外，于胎兒娩出后，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑可預(yù)防宮縮乏力，胎盤娩出后快速滴入大劑量催產(chǎn)素，軟產(chǎn)道損傷出血者，進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的修補(bǔ)縫合；胎盤剝離不全、滯留及粘連者及時(shí)清宮或徒手剝離取出；凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、輸血小板或新鮮血等，做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作；其中宮縮乏力不緩解及胎盤植入者，應(yīng)積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。

第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三(8)給予心理護(hù)理。耐心解釋，解除患者緊張、恐慌的不良情緒，以友善的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)贏得患者及家屬的信任，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。

(9)產(chǎn)后注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并做好抗感染治療及糾正貧血。第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

二、產(chǎn)后大出血護(hù)理的注意點(diǎn)第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三1、重視心理支持，提高急救護(hù)理效應(yīng)。

在搶救過程中，不但要重視“急的疾病”，還要重視“急的心情”。護(hù)士應(yīng)運(yùn)用非語言交流，以從容的態(tài)度、熟練的技術(shù)、整潔的儀表、穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者以信任和安全感。第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2、加強(qiáng)預(yù)防措施。（1）產(chǎn)前監(jiān)測(cè)：詳細(xì)詢問分娩史、既往史，定期產(chǎn)前檢查，對(duì)一些高危妊娠的患者做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提前入院觀察。第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（2）產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)：①做好患者心理護(hù)理，消除因不良情緒而造成的宮縮乏力，降低難產(chǎn)發(fā)生率；②提供安全舒適的待產(chǎn)環(huán)境，做好生活護(hù)理，及時(shí)補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)，降低體力消耗；③科學(xué)管理產(chǎn)程，產(chǎn)婦入院后全面查體，了解產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及三者間的關(guān)系，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，提高判斷異常產(chǎn)力的能力，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)糾正異常產(chǎn)程；④合理應(yīng)用催產(chǎn)素，根據(jù)子宮收縮情況對(duì)其濃度、液體滴數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，并密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，以及時(shí)處理。第42頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三（3）產(chǎn)后監(jiān)測(cè)：產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，這需要產(chǎn)科病房工作人員認(rèn)真細(xì)致的觀察。密切觀察產(chǎn)婦宮縮情況及生命體征