一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房

一例脊髓損傷患者護(hù)理查房

脊髓損傷護(hù)理查房基本情況介紹入院護(hù)理評(píng)估主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)措施康復(fù)效果評(píng)價(jià)26床姓名：王X福性別：男年齡：51歲入院診斷：頸髓損傷(C4-5、B級(jí)）頸椎間盤突出術(shù)后神經(jīng)源性膀胱入院日期：2015年6月29日入院方式：平車推送

主訴：外傷后致四肢活動(dòng)、感覺障礙2+月1、基本情況介紹病史介紹2015-4-23坐副駕駛位置因汽車突然加速，頸部后仰隨即感到四肢無(wú)力伴感覺障礙，行脊椎MRI提示C2-5頸髓水腫，伴少量出血，4月29日在省人民醫(yī)院行“頸椎螺釘內(nèi)固定術(shù)+椎管擴(kuò)大減壓術(shù)”。術(shù)后行高壓氧、理療、針灸等治療理療、針灸等治療2015-6-11患者因呼吸困難心慌不適再次住進(jìn)江蘇省人民醫(yī)院，CT提示肺部感染，予抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)2015-6-29患者為求進(jìn)一步康復(fù)入住我科行康復(fù)治療.既往史既往史：膽囊炎病史兩年痛風(fēng)病史三年過(guò)敏史：青霉素過(guò)敏史家族史：無(wú)輸血史：無(wú)入院評(píng)估一般護(hù)理評(píng)估：神志清,T:36.5℃P：61次/分R：19次/分BP：130/76mmHgSPO2:94%右臂PICC置管留置導(dǎo)尿管雙足跟右約2*2cm壓瘡?？谱o(hù)理評(píng)估：雙側(cè)C6-8輕觸覺消失雙側(cè)C8以下肌力0級(jí)ADL評(píng)分：5分（進(jìn)食）球肛門反射（+）心理社會(huì)評(píng)：患者存在焦慮問(wèn)題和一定程度的住院顧慮（費(fèi)用、自理和角色改變）2、入院護(hù)理評(píng)估入院檢查結(jié)果血尿化驗(yàn)：尿常規(guī)：WBC3+RBC1+蛋白質(zhì)1+B超：膀胱結(jié)石慢性膽囊炎其余檢查結(jié)果正常護(hù)理診斷1、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有2、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動(dòng)減少有關(guān)3、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)4、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)5、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)6、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢活動(dòng)感覺障礙有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脊髓損傷后長(zhǎng)期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)8、有受傷的危險(xiǎn)：與患者行動(dòng)不便，感覺障礙有關(guān)護(hù)理診斷

11、潛在并發(fā)癥感染：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管和PICC導(dǎo)管有關(guān)12、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：脊髓損傷后肢體感覺活動(dòng)減退有關(guān)9、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無(wú)力有關(guān)10、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無(wú)力有關(guān)護(hù)理?yè)]目標(biāo)鞋和措贏施一、孩神經(jīng)芽源性爺膀胱娘：與盒脊髓剝損傷宋有關(guān)預(yù)期填目標(biāo)害：患判者住插院期雀間根濾據(jù)患丑者情輛況行企間歇寫導(dǎo)尿望，促很進(jìn)膀膛胱功格能恢涼復(fù)。護(hù)理虎措施壤：1、指檢導(dǎo)患勾者多障飲水惱，控蹲制泌撈尿系窗感染漁。2、行掙膀胱御容量逐測(cè)定候，自混身尿隙液膀捧胱容程量測(cè)土定70推0m沫l。3、拔李除留面置尿逮管進(jìn)存行間錢歇導(dǎo)斤尿。梨（后廁因患摔者泌踐尿系救感染縫、妻抓子腰僚椎手朱術(shù)后袖不能肢配合匹，經(jīng)域過(guò)與役患者輪和家野屬溝蒸通，盡暫時(shí)陸不執(zhí)泥行間牌歇導(dǎo)被尿，析給予屑重新躍留置授導(dǎo)尿痰管。漫指導(dǎo)桃患者李多飲體水，初定期垂檢查甩尿?？褚?guī)。護(hù)理梢目標(biāo)耍和措創(chuàng)施二、男神經(jīng)雜源性潔直腸賊：與屢脊髓劈燕損傷秩、臥診床活熱動(dòng)減欠少有睜關(guān)預(yù)期熄目標(biāo)君：患砌者能院夠建謎立定愉時(shí)排扮便的批習(xí)慣護(hù)理故措施婚：1、指貍導(dǎo)其柱晨起源后先煎喝杯帳溫水梁以促港進(jìn)腸旁蠕動(dòng)捎，飲展食定欠時(shí)定樓量，循適當(dāng)陣多吃牙富含踐纖維阿素的叮蔬菜良水果身。2、建革立規(guī)按律的鑄排便期習(xí)慣員。飯俘后半怕小時(shí)區(qū)取左洽側(cè)臥謎位或牧坐嚴(yán)位進(jìn)蜘行腹析部按欲摩，戶由右縮慧向左淡，順埋著結(jié)幼腸的吃方向壟按摩鵲，養(yǎng)銹成定匙時(shí)排廁便的鎖習(xí)慣豪；或蓮使用爺開塞逼露注莫入肛跳門約4-碰5c城m，確稻保開階塞露兵在肛油門內(nèi)色至少膽停留5m竭in，協(xié)沃助排芝便。護(hù)理仇目標(biāo)論和措厘施三、據(jù)體位涼性低諒血壓僑：與鋸患者悶脊髓老損傷氏和突襪然體憤位改換變有蒜關(guān)預(yù)期蔬目標(biāo)造：減支少體腰位性鹽低血秤壓的演發(fā)生護(hù)理紐奉措施再：1、被捧動(dòng)活哨動(dòng)四奔肢，銷促進(jìn)筑靜脈棵血向殃心回耽流。購(gòu)穿戴屢腰圍把，增撇加腹飾壓。依穿戴哥彈力幻玉襪，銅促進(jìn)騎靜脈故回心理量。2、從謊平臥納位慢園慢過(guò)瀉渡到辜搖高低床頭凝及斜謹(jǐn)床站贊立訓(xùn)癥練，澡可由5度開傭始，菠時(shí)間5-給30分鐘六。根狠據(jù)患缺者適繪應(yīng)情態(tài)況，武以后表慢慢股增加老度數(shù)舒如15度、30度、45度、60度，誤直到宰達(dá)到什斜床罵站立典床90度30分鐘胞。并雕監(jiān)測(cè)擁不同聯(lián)體位鄭的血笨壓。3、根傻據(jù)患鑒者血啄壓監(jiān)滴測(cè)情撿況，傳避開該上午州低血牽壓時(shí)茅搖高蝴床頭炎和站顆立床溪，并障將患咱者的狀氣壓債治療疫調(diào)整兵到上嚷午做零。4、指談導(dǎo)患鄉(xiāng)豐者和哲陪護(hù)聞如搖昏高床粗頭后敞頭暈貞、心診慌、祝出冷煉汗等敵不適慘及時(shí)講放平卡病床丙，并篇報(bào)告跟給當(dāng)駐班工斥作人禮員。護(hù)理春目標(biāo)芒和措敗施四、偶焦慮額：與芝擔(dān)心妥疾病鋤愈后顏和生雷活不辮能自柱理有冊(cè)關(guān)預(yù)期御目標(biāo)隆：患宮者能醉夠采腳取有君效的剪方法況克服升焦慮護(hù)理蕉措施紹：1、評(píng)賊估和鞠記錄射患者旺焦慮志的程血度和飾引起唉焦慮葡的原棄因。2、向自患者爭(zhēng)講解載脊髓慮損傷擾發(fā)生簽的原德因和茄轉(zhuǎn)歸乳，加斑強(qiáng)病橡人對(duì)傭疾病豬的認(rèn)廢識(shí)，柿讓患列者面寒對(duì)現(xiàn)籠實(shí)。3、鼓南勵(lì)患脹者與騙同病盒種的煙病友靠多溝序通交折流。4、加斜強(qiáng)患筍者AD幻玉L功能棗訓(xùn)練鞏。護(hù)理打目標(biāo)惹和措崇施五、蔬體溫療升高廳：可孩能與疲泌尿揚(yáng)系感圍染、勸吹空就調(diào)受缸涼、梳高位鮮截癱暮自身況體溫愿調(diào)節(jié)把失調(diào)卸有關(guān)預(yù)期黃目標(biāo):體溫退恢復(fù)成正常護(hù)理袋措施惜：1、經(jīng)鋒行尿亡液和明血液凡化驗(yàn)貝檢查婚，找果出發(fā)昆燒原派因。2、指時(shí)導(dǎo)患剝者多患飲溫勞水，名保持略皮膚移干燥掩，防采止受千涼。懷出汗材時(shí)及涌時(shí)擦亮干并夾更換堵汗?jié)裎甑囊潞榉蛦未矄蝿拧?、根殖據(jù)天朵氣變廣化及革時(shí)增快減衣冷物。4、注儀意病鴉室溫蛛度適絕宜，面一般辱保持屑在25版℃，不誤要過(guò)拴涼或鵝過(guò)熱灘。每沈日早飽晚開擠門窗訪通風(fēng)安各半伴小時(shí)珠。護(hù)理漁目標(biāo)窮和措廈施六、進(jìn)自理匹能力優(yōu)障礙率：與慌脊髓破損傷迅后軀迷體和遍四肢燙功能突障礙繭有關(guān)預(yù)期賴目標(biāo)技：病魂人能啞驅(qū)動(dòng)疲電動(dòng)備輪椅絲式和佩除戴輔替助器騾具吃脹飯。護(hù)理伯措施斑：1、評(píng)痰估患稼者活浮動(dòng)能賴力后形與患脫者及貿(mào)家屬冒一起怎制定遲護(hù)理客計(jì)劃嬌。2、和絨家屬哥一起局協(xié)助忙病人創(chuàng)完成幣日常貍生活義：吃乏法、沈穿衣引、洗生漱、喬如廁依等。3、向仗患者編和家計(jì)屬傳共播康鍛復(fù)理皇念，同鼓勵(lì)乏患者病能做騙的事尾情自常己做科，同鋼時(shí)給嚷予家源屬支蜘持和婚指導(dǎo)倚。護(hù)理跨目標(biāo)壁和措茂施七、吃有皮泰膚完顆整性真受損組的危扁險(xiǎn)：律與脊伸髓損怒傷后廈長(zhǎng)期凍臥床菠和皮嶺膚感阿覺功俗能減染退有報(bào)關(guān)預(yù)期睛目標(biāo):住院挽期間年不發(fā)存生壓疏瘡，鈴或者嘉發(fā)生流了能肺及時(shí)握處理床。護(hù)理赴措施鬼：1、定煎時(shí)翻太身，拉及時(shí)蛛觀察粥。2、保輛持床擔(dān)單位野整潔介、干自凈、量干燥縮慧無(wú)屑詠。3、加少?gòu)?qiáng)營(yíng)魚養(yǎng)，乒增強(qiáng)鏟抵抗包力。4、勤詳換衣谷被。護(hù)理逃目標(biāo)宣和措場(chǎng)施八、檢有受樸傷的危危險(xiǎn)妹：與崖患者性行動(dòng)評(píng)不便道，感并覺障嫌礙有葡關(guān)護(hù)理淘目標(biāo)雄：住延院期細(xì)間無(wú)遲燙傷肢、墜弦床和俯跌倒倒的發(fā)批生護(hù)理有措施坊：1、給挽予患瓶者及窗家屬固安全蟲宣教稀，指活導(dǎo)患脂者臥撞床休止息時(shí)雨固定減好床系欄，霉轉(zhuǎn)幫移時(shí)清需要1-摟2人幫味助。2、翻編身訓(xùn)話練、恐輪椅謎訓(xùn)練交時(shí)注潛意活瓜動(dòng)強(qiáng)柔度市、幅乎度及啄時(shí)間銅。3、喝依水、肢洗澡判時(shí)注沙意水攀溫，設(shè)以防雜燙傷河。床躁頭曠放置由防跌粱倒、刻防墜惠床、罷防燙半傷標(biāo)購(gòu)志。避在病哥人入炎院時(shí)捷簽防否跌倒碼、放舍燙傷踏等告黃知書字。九、臘潛在付并發(fā)犯癥肺仙部感域染：獅與患氏者長(zhǎng)熊期臥描床，民脊髓撤損傷券后膈之肌無(wú)良力有稻關(guān)預(yù)期鉗目標(biāo)灣：住江院期桶間無(wú)針肺部披感染頓發(fā)生護(hù)理勒措施幸：1、指掛導(dǎo)訓(xùn)窮練縮織唇呼立吸與沉腹式縮慧呼吸晨聯(lián)合紹應(yīng)用危，吹仔氣球霸練習(xí)嗎；鼓構(gòu)勵(lì)其償多飲兩水。2、指被導(dǎo)有古效咳規(guī)嗽和臟翻身杠拍背陰。3、進(jìn)奸食時(shí)群注意柜體位動(dòng)和姿沫勢(shì)，擇防止希誤吸逐。護(hù)理侍目標(biāo)啊和措杯施護(hù)理鎖目標(biāo)支和措谷施十、出潛在品并發(fā)朵癥深異靜脈日血栓盤：與疑患者談長(zhǎng)期抬臥床撒，脊布髓損繞傷后價(jià)膈肌裳無(wú)力融有關(guān)預(yù)期籮目標(biāo)歇：患昌者住漫院期頃間不雪發(fā)生皆深靜窩脈血削栓或憶者發(fā)死生后討能及嫂時(shí)處跌理護(hù)理罩措施惑：1、平時(shí)制注意宣下肢法活動(dòng)刑（被驅(qū)動(dòng)運(yùn)減動(dòng)）多。2、促眾進(jìn)血邀液回釘流：錘使用研彈力附襪或毀彈力補(bǔ)繃帶夏。3、密班切觀情查下盯肢腫真脹和滋血運(yùn)霜情況絹。4、保際護(hù)下狂肢血疊管，調(diào)不在惑癱瘓眨肢體許輸液馳和抽聰血等喊治療蝕。5、經(jīng)宵行氣薄壓等深治療號(hào)前一峽定要選行雙識(shí)下肢埋彩超牢排除插深靜錫脈血伶栓后騰方可瀉執(zhí)行強(qiáng)。護(hù)理蘆目標(biāo)研和措陪施十一守、潛林在并仔發(fā)癥閑感染泄：與捎長(zhǎng)期炎留置煤導(dǎo)尿壞管和PI榆CC導(dǎo)管屆有關(guān)預(yù)期統(tǒng)目標(biāo)耐：患液者無(wú)昏泌尿徑系和PI訴CC導(dǎo)管城感染護(hù)理系措施帝：1、評(píng)廣估病路人受碼感染蜓的癥昆狀和五體征艙，如夕體溫溫升高錄、尿墨液的圍性狀煉、顏含色2、注稍意會(huì)春陰部觸皮膚島的清貫潔衛(wèi)運(yùn)生，駁每日次兩次乳以上渴的清巡壽洗。3、指靈導(dǎo)患極者多程飲水謀。4、定鏟期更姻換尿暴管。5、觀分察尿帽液的互顏色效和尿炕夜中房誠(chéng)有無(wú)庫(kù)沉渣裂、絮快狀物兆等，齊并及唇時(shí)報(bào)撐告醫(yī)賠生。6、每猴日測(cè)錄量PI賢CC管外脆漏端牲長(zhǎng)度棒，定偽期對(duì)PI哪CC置管蠢處皮魔膚進(jìn)物行換格藥。護(hù)理鐘目標(biāo)企和措屯施十二底、有催廢用救綜合胳癥的掃危險(xiǎn)陰：脊原髓損妙傷后毯肢體親感覺府活動(dòng)餅減退忽有關(guān)預(yù)期肢目標(biāo)再：患丑者關(guān)賤節(jié)變跟形和痰肌肉想萎縮坑進(jìn)展楊程度鞭減慢護(hù)理待措施色：1、向仁患者木和家湊屬講皇解活優(yōu)動(dòng)對(duì)泛患者追的重勞要性牲，幫反助和晝指導(dǎo)枝家屬哲給病漫人做磨被動(dòng)侍肢體猜按摩傅。2、與切病人喉和家騙屬共脊同制承定活飼動(dòng)計(jì)沿劃，吳鼓勵(lì)召患者