肺真菌病的診治幻燈

肺真菌病的診治幻燈演示文稿本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分優(yōu)選肺真菌病的診治幻燈本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分關(guān)于真菌和真菌的一些基本概念

★真菌與細(xì)菌不同：真菌有細(xì)胞核、核膜和染色體,細(xì)菌只有單個(gè)染色體,而無(wú)真正的細(xì)胞核和核膜；真菌可有有性生殖或無(wú)性生殖；各種孢子有其分類學(xué)上的特點(diǎn)；在自然界可為一種形態(tài)，在宿主內(nèi)可形成另一種形態(tài)。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分★生物學(xué)性狀絲狀霉菌型：組織及培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長(zhǎng)，如曲霉菌、毛霉菌、青霉菌等;酵母型和酵母樣型：組織及培養(yǎng)基中均為芽生孢子，一般無(wú)菌絲，如隱球菌、念球菌等；

雙相型真菌：不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲體狀，隨條件相互變更，大多數(shù)致病性真菌為為雙相型。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分★真菌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)真菌的營(yíng)養(yǎng)體包括菌絲和菌絲體，前者由成熟的孢子在基質(zhì)上萌發(fā)、形成一根根有或無(wú)橫隔膜的管形絲狀體；后者為菌絲繼續(xù)生長(zhǎng)和不斷分支而長(zhǎng)成豐茂的菌絲團(tuán)。菌絲體分為營(yíng)養(yǎng)菌絲體(潛入基質(zhì)專司吸收和綜合養(yǎng)料)和生殖菌絲體(產(chǎn)生孢子或有生殖器官的菌絲體)。孢子為從母體上脫落下來(lái)的單細(xì)胞繁殖體，分為有性孢子(由經(jīng)兩性細(xì)胞配合產(chǎn)生)和無(wú)性孢子(由菌絲分化或在孢子囊內(nèi)形成的稱為無(wú)性孢子。孢子抵御不良環(huán)境條件的能力強(qiáng)于母體。子實(shí)體則為產(chǎn)生孢子的組織體。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分真菌感染的病原學(xué)分類◆按真菌的致病性分類致病性深部真菌，如組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌等，可使正常宿主患病，常經(jīng)呼吸道感柒，予后較好，但也有危重病例;條件致病性真菌，如隱球菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌等?；颊叱Ｓ谢A(chǔ)疾病或有誘發(fā)因素，使免疫力低下，無(wú)地域性分布，病情和預(yù)后與宿主免疫和防御機(jī)能損害程度有關(guān)。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分◆按病原菌生長(zhǎng)特性分類：

酵母菌組在組織和培養(yǎng)基內(nèi)為芽生孢子，無(wú)菌絲，呈乳酪樣生長(zhǎng)，主要有隱球菌屬，以新隱球菌最有臨床意義。酵母樣菌組在組織內(nèi)以菌絲為主，在培養(yǎng)基內(nèi)則為芽生孢子，呈乳酪樣生長(zhǎng)，主要有念珠菌屬，其中以白色念珠菌最多見(jiàn)，次為熱帶念珠菌，還有近光滑念珠，近平滑念珠菌以及克魯斯念珠菌等。雙相菌組在組織內(nèi)或37℃培養(yǎng)基中呈孢子型，在自然界呈菌絲體。主要有組織胞漿菌、皮炎芽生菌和球孢子菌等。霉菌組在組織及培養(yǎng)基內(nèi)均呈菌絲型生長(zhǎng)，主要有曲菌屬、毛霉菌科等，煙曲菌為曲菌病中最常見(jiàn)的致病菌。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分肺真菌病的分類和感染途徑

肺真菌病大多數(shù)(75%以上)繼發(fā)于有嚴(yán)重疾病者，如白血病、惡性腫病、嚴(yán)重感染、器官移植、AIDS等。臨床上可以分為：內(nèi)源性真菌引起的肺真菌病曲菌引起的肺真菌病機(jī)會(huì)性肺真菌病健康人發(fā)生的肺真菌病本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分內(nèi)源性真菌引起的肺真菌病

正常人口腔和上呼吸道內(nèi)寄生的真菌，如念珠菌屬和放線屬等，由于口腔衛(wèi)生差,機(jī)體免疫、防御機(jī)能下降，吞咽障礙時(shí)，誤吸入肺而發(fā)病。如肺念珠菌和放線菌病等。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分曲菌引起的肺真菌病

由吸入曲菌孢子引起過(guò)敏反應(yīng)或侵犯肺組織引起發(fā)病，較常見(jiàn)。病理表現(xiàn)分：★定著型：肺結(jié)核凈化空洞，氣腫皰囊腔內(nèi)、支氣管斷、殘端縫線處發(fā)生的曲菌病;★過(guò)敏性肺臟炎、過(guò)敏性支氣管、肺曲菌病等;★組織入侵型急性曲菌性肺類、肺膿腫、肺梗塞以及慢性壞死性肺曲菌病等。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分機(jī)會(huì)性肺真菌病

幾乎全為機(jī)會(huì)性真菌感染，均為繼發(fā)性真菌病,多與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：基礎(chǔ)疾病血液系腫瘤、其他各種惡性腫瘤等；激素和免疫抑制劑的應(yīng)用；抗生素的應(yīng)用，特別是廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用和不合理應(yīng)用等。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分健康人發(fā)生的肺真菌病

即原發(fā)性肺真菌病，如隱球菌病、球孢子菌病、組織孢漿菌病和毛霉菌病等，以往臨床上少見(jiàn)。近年個(gè)案報(bào)告有增多，患者多為青壯年，常因直接吸入病原菌而發(fā)病。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分肺真菌的臨床病型可分為：定著型(菌球)以曲菌球?yàn)榇?，多為煙色曲霉菌。肺炎、肺膿腫、肉芽腫型煙色曲菌多見(jiàn)，白色念珠菌、隱球菌、奴卡氏菌、放線菌等也可引起。梗塞型由毛霉菌、AbsidiaRhigopus等藻菌類和煙色曲菌等致病。過(guò)敏型除煙色曲菌外，其他曲菌屬和真菌也能引起。胸膜型以白色念珠菌和曲菌屬多見(jiàn)，奴卡氏菌病、隱球菌病、放線菌病也可引起。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分肺真菌病的診斷

臨床上根據(jù)病史、癥狀體征、X線、實(shí)驗(yàn)室手段以及一些特殊檢查方法多能得到確診，但有時(shí)診斷困難，特別是伴有各種復(fù)雜或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病時(shí)，并容易誤診。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分●癥狀體征

肺真菌病一般多由一系列癥狀體征，但缺乏特異性，不能藉此診斷。常見(jiàn)癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰和咯血等。胸部體查可以聞及干、濕羅音，有時(shí)有肺實(shí)變和胸液體征。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分●胸部X線

表現(xiàn)呈多形性，如肺紋理增重、班點(diǎn)或班片狀陰影、彌漫性小結(jié)節(jié)、塊影、空洞、肺不張和實(shí)變以及胸腔積液征等。較易誤診為支氣管炎、細(xì)菌性肺炎、肺癌、肺結(jié)核等。有時(shí)發(fā)現(xiàn)典型的曲菌球，是臨床診斷肺曲菌病的有力依據(jù)。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分●有關(guān)病史

詳細(xì)的有關(guān)病史常對(duì)診斷肺真菌有重要參考價(jià)值,也可提供診斷肺真菌病的線索和依據(jù)。

☆基礎(chǔ)疾病肺真菌病患者常有肺部或和肺外等基礎(chǔ)疾病。呼吸系統(tǒng)的基疾病包括有COPD、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺結(jié)核或塵肺等；肺外疾病主要見(jiàn)于惡性腫瘤、白血病、糖尿病、慢性肝病、尿毒癥、結(jié)締組織病和大面積燒傷等。艾滋病也是并發(fā)肺真菌病的基礎(chǔ)疾病，我國(guó)艾滋病的感染和發(fā)病者，增長(zhǎng)明顯，應(yīng)于重視。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分☆誘發(fā)因素(危險(xiǎn)因素)

誘發(fā)因素不少為醫(yī)源性的，如常見(jiàn)的有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、器官移植、血液透析、多次輸血、嗜中性粒細(xì)胞減少、各種創(chuàng)傷性檢查和處置，如氣管插管和切開(kāi)，機(jī)械通氣、各種體腔導(dǎo)管的插入和留置以及長(zhǎng)時(shí)間重癥監(jiān)護(hù)病房留住和念珠菌的移生繁殖等。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分☆其他病史

職業(yè)史和接觸史對(duì)肺真菌病的診斷也有重要價(jià)值，某些職業(yè)易接觸高濃度的真菌孢子，如飼?shū)潯⑨勗?、皮毛加工、挖掘地基和考古等。農(nóng)民翻動(dòng)大量發(fā)霉的谷草可吸入大量"嗜熱放線菌"孢子而發(fā)病。到真菌流行地區(qū)旅游，進(jìn)入蝙蝠等動(dòng)物棲息的巖洞，接觸鴿糞等有關(guān)病史。均有利于提供對(duì)各種肺真菌病的診斷線索。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分●肺真菌病的病原學(xué)檢查

由于本病的臨床癥狀、體征以及X線檢查均缺乏明顯特異性，因此肺真菌的確診主要靠實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查。.本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分一般原則與方法條件性致病菌是人體正常寄植菌，口咽部、糞、尿等標(biāo)本檢出念菌等條件性致病真菌時(shí)，不應(yīng)輊易診斷為深部真菌病，必須結(jié)合臨床其他各個(gè)方面，才能考慮診斷是否成立；數(shù)條件性致病真菌病多與細(xì)菌感柒并存，故對(duì)深部真菌感染的診斷有賴于痰、支氣管分泌物、血液、腦脊液、尿液、糞便等進(jìn)行直接涂片、培養(yǎng)以及必要的病理檢查；直接涂片檢查簡(jiǎn)易行，對(duì)早期診斷有重要意義，如對(duì)標(biāo)本直接念珠菌檢查，陽(yáng)性率較高，腦脊液墨質(zhì)柒色對(duì)隱球菌菌檢出率可達(dá)50%有確診意義：病原菌的培養(yǎng)是診斷深部真菌病的重要依據(jù)，但必須要有好的質(zhì)量控制，才能提高陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分

1標(biāo)本采集必須保證質(zhì)量，要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程；

2保證有一定數(shù)量，一般腦脊液、痰液、血液和骨髓不應(yīng)少于5ml，胸液不少于20ml；

3標(biāo)本應(yīng)置于無(wú)菌容器內(nèi)，并立即送檢；

4結(jié)合臨床，對(duì)不同真菌，對(duì)多種培養(yǎng)基應(yīng)有所選擇，標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基為沙保培養(yǎng)基，培養(yǎng)時(shí)間至少4周；

5為抑制標(biāo)本中其他細(xì)菌和真菌的污柒，可酌情在培養(yǎng)基中加入放線菌酮和氯霉素，或青霉素和鏈霉素等，但須注意放線菌酮可抑制隱球菌，氯霉素可抑制諾卡菌的生長(zhǎng)。深部真菌病的診斷不能以痰、尿、糞等1次涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為準(zhǔn)，必須結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、存在誘發(fā)和危險(xiǎn)因素，反復(fù)進(jìn)行多次真菌涂葉和培養(yǎng)，且多次陽(yáng)性均為同一菌種時(shí)，才可確診；本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分●組織病理檢查

組織病理檢查，是深（肺）部真菌病的重要診斷方法、活組織來(lái)自纖支鏡刷、活檢，經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)皮肺活檢等，標(biāo)本送病檢時(shí)，另一分同時(shí)送培養(yǎng)；病理組織學(xué)檢查時(shí)，選擇合適的柒色法至關(guān)重要，嗜銀柒色法可用于各種真菌檢查，PAS柒色法常用于皮炎芽生菌、球孢子菌、隱球菌等檢查，因此，臨床醫(yī)生和病理科醫(yī)生溝通，十分重要。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分●免疫血清學(xué)檢查

方法較多(見(jiàn)表)，在許多深部真菌病應(yīng)用也很廣泛，具有臨床診斷參考價(jià)值。近年來(lái)分子生物學(xué)技術(shù)己用于檢測(cè)深部真菌病原學(xué)，如白色念珠菌的DNA探針，組織胞漿菌核基因探針、PCR方法、限止性內(nèi)切酶片段長(zhǎng)度多態(tài)分析(RFLP)等，缺點(diǎn)是結(jié)果難以鑒別其為寄植菌抑或感柒菌。有的其檢測(cè)結(jié)果的特異性和準(zhǔn)確性均有待進(jìn)一步研究。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分常見(jiàn)深部真菌感染實(shí)室檢查所見(jiàn)表常見(jiàn)深部真菌感染實(shí)室檢查所見(jiàn).本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分肺真菌病的治療

★控制基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素肺真菌病大多在基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此積極控制基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素、提高機(jī)體局部和全身免疫能力對(duì)于治療肺真菌病十分重要。糾正低蛋臼血癥；改善營(yíng)養(yǎng)狀況；停用糖皮質(zhì)激素或減量；停用或調(diào)整抗生素或針病原菌改用窄譜抗生素；加強(qiáng)醫(yī)療器械和各種處置材料的消毒等。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分★抗真菌藥的應(yīng)用

☆兩性霉素B和含脂類制劑兩性霉素B系多烯類抗生素，通過(guò)選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇（甾醇）相結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外漏而起抑制和殺滅真菌作用，為廣譜抗真菌藥，該藥應(yīng)用歷史己久，迄今仍是深部真菌病，特別是嚴(yán)重深部真菌感柒的首選藥物，但由于各種嚴(yán)重副作用，影響和限止了它的應(yīng)用。近年來(lái)脂質(zhì)體兩性霉素B己應(yīng)用于臨床，該藥有三種劑型即：兩性霉素B脂質(zhì)體劑型（AmBisome）；兩性霉素B含脂復(fù)合物（ABLC），商品名Abelcet；兩性霉素B膠體分散（ABCD），商品名Amphocil。亠本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分

所有這些制劑給藥后主要分布于體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)豐富的臟器，如肝、脾等，減少了腎組織內(nèi)藥物聚集，減少了腎毒性，故可適當(dāng)加大劑量，以提高療效。對(duì)曲霉菌、插散性念珠菌病、原發(fā)性或艾滋病的隱球菌性腦膜炎等嚴(yán)重感柒療效較好。適用于深部真菌感染并顯著腎功能損害者、難治性侵襲性真菌感柒或不能耐受兩性霉素B或紐普通型兩性霉素B治療失敗者。一般脂質(zhì)兩性霉素B劑型用量成人為3-5mg/kg，不良反應(yīng)特別是腎毒性要較普通型兩性霉素B劑型輕和低。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分投藥方法：初始1~5mg試用，逐日或隔日增加5mg，增至0.5~1mg/kg,每日或間日給藥，累積量1.5~3.0克，療程1~3月或視病情；5%GS稀釋，濃度不超過(guò)10mg/100ml,在2~6小時(shí)（20~30滴/分），避光滴注。毒性防止辦法：AmB滴液中加入2~3mg地塞米松可減少即刻反應(yīng)；與其他抗真菌藥聯(lián)用，減少AmB劑量；定期復(fù)查肝、腎功能、ECG、血像離子。護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)鉀；Bun.Cr值超過(guò)正常值1倍，可隔日給藥、減量或停藥。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分☆吡咯類（三唑類）抗真菌藥

吡咯類（三唑類）抗真菌藥有氟康唑和伊曲康唑等，它可干擾真菌細(xì)胞膜生物合成（抑制甾醇合成），發(fā)揮抗真菌作用。氟康唑水溶生高，蛋白結(jié)合率低，半衰期長(zhǎng)，體內(nèi)分布廣，可通過(guò)血-腦屏障，己廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)念珠菌、新型隱球菌、等有較強(qiáng)抗真菌活性，但對(duì)組織胞漿菌、球孢子菌和芽生菌病作用較差，副作用較輕，常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用以提高療效或減少兩性霉素B劑量，或作為兩性霉素B的替代用藥。伊曲康唑?qū)η咕?、新型隱球菌有較高療效。劑量：氟康唑成人每日200-400mg，每日給藥一次，可口服或靜脈給藥，療程較長(zhǎng)，視病情而定；尹曲康唑?yàn)榭诜盟?，成人深部真菌病一般劑量為每?00-400mg，療程視病情而走。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分☆5-氟胞嘧啶影響真菌細(xì)胞核酸代謝起抗真菌作用。一般與其他抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效或減后者用量，以減輕副作用。☆其他藥物的應(yīng)用奴卡菌感柒首選磺胺嘧啶或復(fù)方磺胺異惡唑，如對(duì)磺胺過(guò)敏或腎功能不全及腎移植者可用頭孢噻肟聯(lián)合亞胺培南治療，療程要長(zhǎng)，以防疾病反復(fù)和復(fù)發(fā)。對(duì)放線曲病可用大劑量青霉素靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于過(guò)敏性支氣管-肺曲病，還同時(shí)可用糖皮質(zhì)激素，以緩解癥狀，縮短療程。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\16點(diǎn)46分抗真菌藥物的聯(lián)合