老人肺部感染診斷與治療2

老年人肺部感染診斷與治療演示文稿本文檔共33頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分優(yōu)選老年人肺部感染診斷與治療本文檔共33頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分至今，無論發(fā)達(dá)還是發(fā)展中國家，肺炎在全世界范圍內(nèi)仍是老年人感染性疾病中導(dǎo)致死亡的首位病因。今后社會老齡化進(jìn)程加速，如何預(yù)防、診治和提高老年肺炎的預(yù)后是我們在新世紀(jì)醫(yī)學(xué)工作中所面臨的挑戰(zhàn)。本文檔共33頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分老年人肺部感染危害大美國20億美元/年

上海85年3114元93年10000元本文檔共33頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。本文檔共33頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分肺炎的病因?qū)W感染因素：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲。理化因素：類脂性肺炎、毒氣、毒物、放射。免疫及變態(tài)反應(yīng)因素：過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。本文檔共33頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分細(xì)菌侵入肺臟途徑：口咽部污染分泌物的誤吸?？諝庵屑?xì)菌的吸入。細(xì)菌血行性播散。臨近組織直接侵入肺臟。本文檔共33頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分老年人呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制改變一·呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能改變生理結(jié)構(gòu)改變：肺臟彈性回縮力下降胸壁順應(yīng)性下降呼吸肌肌力下降本文檔共33頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松，呼吸肌老化胸廓彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降本文檔共33頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈肌本文檔共33頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分呼吸道鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降本文檔共33頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚本文檔共33頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難本文檔共33頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退本文檔共33頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調(diào)

肺換氣功能下降本文檔共33頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分功能改變：呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要臨床癥狀如呼吸困難、氣短、咳嗽出現(xiàn)延遲，影響老年人肺炎的診斷和嚴(yán)重程度評估。本文檔共33頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分二.免疫力改變老年人抗原遞呈細(xì)胞（巨噬、樹突狀細(xì)胞）仍維持正常的加工遞呈抗原給T淋巴細(xì)胞的功能。巨噬、中性粒細(xì)胞的趨化、粘附和吞噬能力受年齡影響也不大。但體液免疫功能下降，表現(xiàn)為與特異性抗原有高親和力的抗體產(chǎn)生效率下降。外周血中T淋巴細(xì)胞比例不隨年齡發(fā)生明顯變化，CD4+和CD8+數(shù)目無明顯變化，但T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答比年輕人低。本文檔共33頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分三.吸入性問題聲門的保護(hù)性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人誤吸率達(dá)到71%，而無肺炎的老年人誤吸率為10%。有神經(jīng)系統(tǒng)功能不全患者誤吸問題更突出。本文檔共33頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分四.上氣道的細(xì)菌定植老年人上氣道易定植菌（腸桿菌科、綠膿桿菌）和（金葡菌）約12%養(yǎng)老院老年人上氣道會定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，則90%G-菌可在口咽部被清除。本文檔共33頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎

(community-acquiredpneumoniaCAP)定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（二）醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumoniaHAP)定義：指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。（三）養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎(nursinghome-acquiredpneumoniaNHAP)本文檔共33頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分CAP和NHAP的病原微生物譜

CAP(%)NHAP(%)CAP(%)NHAP(%)肺炎鏈球菌5~584~30嗜肺軍團(tuán)菌0~150~1流感嗜血桿菌2~140~2衣原體0~280~18金黃色葡萄球菌0~70~4支原體1~131卡他莫拉菌0~42~3流感病毒A1~320~4綠膿桿菌1~50~4副流感病毒0~41大腸桿菌1~70~2

本文檔共33頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分本文檔共33頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定。本文檔共33頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分老年肺炎臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)常不典型：常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等典型癥狀。往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。本文檔共33頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分輔助檢查痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞<10/低倍鏡，白細(xì)胞>25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。其它可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。本文檔共33頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分病原學(xué)檢查困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108~109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離本文檔共33頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分輔助檢查外周血白細(xì)胞：1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線：缺乏診斷的特異性。痰液檢查：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。本文檔共33頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分輔助檢查對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)：

經(jīng)皮肺穿刺培養(yǎng)和開胸肺活檢、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等本文檔共33頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分鑒別診斷肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效?？赏ㄟ^PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。本文檔共33頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。本文檔共33頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\19點(diǎn)3分鑒別診斷肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。