新冠病毒疫苗接種健康狀況詢問與接種禁忌核查表

附件2新冠病毒疫苗接種健康狀況詢問與接種禁忌核查表受種者：出生日期：證件號碼:（請在方框內(nèi)打，、選“是“請在備注中注明。）健康狀 是或 備1.近幾天有發(fā)熱、腹瀉等不舒服嗎？ 是口 否口是 否2.是否對疫苗成分過敏或曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴重反應(yīng)3.是否有癲癇、驚厥、腦病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病？ 是口 否口4.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾??？ 是 否5.在過去3個月內(nèi)，是否使用過可的松、強的松、其他類固醇是口 否或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療？6.是否在1個月內(nèi)醫(yī)院診斷為冠心病或缺血性心臟??？ 是 否7.是否在1個月內(nèi)醫(yī)院診斷為腦卒中（腦出血或腦梗塞）？是口 否8.是否有高血壓病？ 是口是否口否如有，血壓是否控制穩(wěn)定 9.是否有糖尿??？ 是口是否口否如有，血糖是否控制穩(wěn)定 10.在過去的1免是口 否口疫球蛋白？1L最近14天內(nèi)是否接種過其它疫苗 是 否12.其他疾?。?是口 否口醫(yī)學(xué)建議： 1.建議接種口2.推遲接種口3.不宜接種口對于不宜接種者，具體建議：_______________醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年—月—日本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學(xué)建議受種者（簽名）：監(jiān)護人（簽名）：與受種者關(guān)系:日期：年月日12-17歲人群接種新冠病毒疫苗接種禁忌(1)對疫苗中任何成分包括輔料和制備工藝中使用的物(2)患急性疾病、如尊麻疹發(fā)作，諾如病毒引起的急性腹瀉、急性闌尾炎、內(nèi)出血、急性胰腺炎、急性肺炎等，不能接種(3有傷口感染、炎癥等引起發(fā)熱，不能接種(4)有驚厥、癲癇、格林巴利綜合征，其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦病或精神疾病史或家族史，不能接種(5)已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷，不能接(6)淋巴瘤，不能接種(7)白血病或自身免疫性炎癥性疾病，不能接種(8)嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重心血管疾病、肝腎疾病，不能接種(9)惡性腫瘤，使用抗腫瘤藥物等免疫抑制劑，不能接(10流感疫苗、肝炎疫苗、HPV疫苗、其他肺炎疫苗、帶狀皰疹疫苗、麻風(fēng)腮疫苗未超過14天，不能(11青霉素、頭抱、牛奶、雞蛋、花生、芒果、海鮮、酒精、麥秋、花粉、塵螭過敏等，可以接種(12輕微感冒、無發(fā)熱，可以接種(13(14者非藥物治療期)，可以接種(154.未成年接種前中后需要注意什么？接種前①接種前請學(xué)生家長配合接種人員做好健康詢問和知情告知工作仔細閱讀并簽《新型冠狀病毒滅活疫苗(細胞)接種知情同意書》。狀態(tài)下進行疫苗接種。③請佩戴好口罩、穿寬松衣物。接種時①12-17歲人群接種新冠病毒疫苗時，需家長或監(jiān)護人現(xiàn)場全程陪同。否有嚴重慢性疾病肝腎疾病、超過檢疫期。詢問是否需要推遲預(yù)防接種時間。接種后①在接種現(xiàn)場留觀30分鐘，如出現(xiàn)不適，請及時聯(lián)系留觀現(xiàn)場的工作人員。②接種后24小時內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)酸脹、疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢癥狀。少數(shù)可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心、頭痛、肌肉酸痛、淋巴結(jié)腫大等。一般通過適當休息，癥狀將于2-3天內(nèi)自行消失。③高熱不退或伴有并發(fā)癥者，需及時聯(lián)系接種點醫(yī)生。④保持接種局部皮膚的清潔，避免用手搔抓接種部位。量元素，慎吃海鮮河鮮和其他有過敏風(fēng)險的食物。茶等能引起興奮的食物不要