病案書寫基礎考核試題及答案

病案書寫基礎考核試題

一、選擇題

1、以下對于病案首頁出院診斷中“入院病情”的選項內容描述正確的是（）［單選題］*

A包括三項：1、危2、急3、一般

B包括三項：1、有2、臨床未確定3、無

C包括三項:1、急診2、門診3、其他醫(yī)療機構轉入

D包括四項:1、有2、臨床未確定3、情況不明4、無V

E包括四項:1、治愈2、好轉3、未愈4、其他

2.首次病程記錄完成時間為患者入院［單選題］*

6小時內

8小時內V

12小時內

24小時內

入院后即刻

3、根據(jù)病程記錄書寫時限要求，對于病重的患者，其病程記錄的書寫頻次為（）［單選題］*

A至少1天一次

B至少2天一次V

C至少3天一次

D每12小時一次

4、搶救記錄未能及時書寫的，補記時間應是在搶救結束后（）［單選題］*

A8小時內

B24小時內

C6小時內V

D12小時內

E48小時內

5、入院記錄（大病歷）是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對

這些資料歸納分析書寫而成的記錄，入院記錄書寫時限要求是在患者入院后（）內書寫完成。［單選題］*

A8小時

B24小時V

C6小時

D12小時

E48小時內

6、入院記錄（大病歷）中臨床初步診斷的填寫是:（）［單選題］*

A按首次病程記錄中的診斷填寫

B按住院醫(yī)師查房記錄中給出的診斷填寫

C按主治醫(yī)師查房記錄中給出的診斷填寫

D按經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析導出的診斷填寫V

E按高職醫(yī)師查房記錄中給出的診斷填寫

7、出院記錄中臨床初步診斷的填寫是按照（）填寫［單選題］*

A首次病程中的臨床初步診斷

B入院單（入院證）中的入院診斷

C大病歷中的臨床初步診斷，

D住院醫(yī)師查房記錄中給出的診斷

E上級醫(yī)師查房記錄中給出的診斷

8、入院記錄（大病歷）中臨床確定診斷的填寫是按照（）填寫［單選題］*

A高職醫(yī)師查房記錄中給出的確定診斷

B主任醫(yī)師查房記錄中給出的確定診斷

C患者入院后48小時內上級醫(yī)師查房記錄中給出的確定診斷V

D住院醫(yī)師查房記錄中給出的確定診斷

E首次病程記錄中的診斷

9、對于非死亡病歷，病案首頁中"死亡患者尸檢"處應填寫為（）［單選題］*

A是

B否

C其他

D—V

E空項不填寫

10、病案首頁中"門（急）診診斷”處是依據(jù)（）中給出的診斷內容進行填寫［單選題］*

A現(xiàn)病史

B大病歷

C首次病程記錄

D入院通知單（入院證W

E既往史

11、普外科病歷:病人以"不全腸梗阻"入院，入院后通過執(zhí)行胃腸減壓、灌腸等治療措施后，病情好

轉;其后發(fā)現(xiàn)病人患有混合痔，行"混合痔切除術"。另有，病人有腔隙性腦梗塞病史3年，本次住院在請

相關科室會診做術前評估時又發(fā)現(xiàn)病人患有"冠心病、糖尿病"，因血糖值較高，在術前進行了降糖治療，

腔隙性腦梗塞與冠心病的問題進行了重點關注，未治療，根據(jù)上述情況，判斷病人出院后，其主要診斷為（）

［單選題］*

A不全腸梗阻

B混合痔V

C糖尿病

D冠心病

E腔隙性腦梗塞

12、關于新生兒體重的填寫，其重量的數(shù)值要求精確到（）［單選題］*

A1克

B5克

C50克

D10克V

E100克

13、某兒科患者病歷患者為某年1月份出生本次住院病歷首頁"年齡”處填寫的數(shù)值為"220/30",

則該患者年齡為（）［單選題］*

A2個月20天V

B2個月10天

C1.5個月

D2個月30天

E2.5個月

14、某患者因自已騎摩托車不慎撞到路旁樹木而受傷來醫(yī)院治療，出院后其病歷首頁"損傷中毒因素"

應填寫為（）［單選題］*

A外傷

B騎摩托車意外受傷V

C摩托車撞傷

D車禍傷

E鈍器創(chuàng)傷

15、什么情況下在病案首頁“藥物過敏"處填寫"有"（）［單選題］*

A僅在本次住院過程中進行藥敏試驗呈陽性者

B有明確的藥物過敏史且在本次住院過程再次驗證的

C僅是有明確的藥物過敏史的

D本次住院治療過程發(fā)現(xiàn)的或是既往就診過程中明確有藥物過敏史的V

E無明確的藥物過敏史且本次住院過程中反復試敏呈陽性者

16、骨科某患者于2015年5月1日入院,因原經(jīng)治醫(yī)生出差，需更換其他醫(yī)生負責其診療，并于5

月4日完成交接，5月18日因病情需要轉入康復科治療，6月16日病人出院，請問，此份病歷是否需要

書寫階段小結？（）［單選題］*

A不需書寫V

B必需書寫

C寫不寫均可

D病歷書寫規(guī)范無要求

17、術前討論記錄是手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施

所作的討論。請問哪些手術在術前需要寫術前討論（）［單選題］*

A所有手術

B擇期手術V

C二級以上手術

D三級以上擇期手術

E四級手術

18、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入

科室醫(yī)師分別書寫的記錄。其中轉出記錄一般情況下是在什么時間書寫完成（）［單選題］*

A轉出后6小時內

B轉出后12小時內

C轉出科室前V

D轉出后24小時內

E轉出后即時

19、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入

科室醫(yī)師分別書寫的記錄。其中轉入記錄一般情況下是在什么時間書寫完成的（）［單選題］*

A轉入后6小時內

B轉入后8小時內

C轉入后立即

D轉入后24小時內V

20、死亡討論記錄是對死亡病例進行討論、分析的記錄，死亡討論應在患者死亡（）內書寫完成。［單

選題］*

A一周內V

B12小時

C三日

D24小時

E五日

21、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，

應當在術后（）內書寫完成。［單選題］*

A8小時

B12小時

C6小時

D24小時V

E術后即時

22、術后首次病程記錄是醫(yī)生在患者術后書寫的第一個病程記錄，要求在什么時間書寫完成？（）［單選

題］*

A術后8小時

B術后即時V

C術后6小時

D術后24小時

E術后12小時

23、出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后（）內書寫完成。

［單選題］*

A8小時

B12小時

C6小時

D24小時V

24、某份病歷如果手術與操作同時存在的情況下，病案首頁手術操作欄中各項的填寫順序是（）［單選

題］*

A按手術操作各項目完成時間）1質序序時填寫

B按主要手術、其他手術、治療性操作、診斷性操作順序依次填寫V

C按主要手術、其他手術、診斷性操作、治療性操作11順序依次填寫

D按主要手術、治療性操作、其他手術、診斷性操作順序依次填寫

E按診斷性操作、治療性操作、其他手術、主要手術順序依次填寫

25、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》中關于書寫病歷使用文字的要求，下列說法中正確的是（）［單選題］*

A應當使用中文，不能出現(xiàn)外文

B應當與國際接軌，盡量使用外文

C應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的可以使用外文V

D根據(jù)醫(yī)生習慣，自行決定使用文字方式

E應當使用中文，特殊情況下只能使用拉丁文

26、80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以“肺炎”收入院。既往多種基礎疾

病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示II型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼

吸機輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無效死

亡。請選出主要診斷（）［單選題］*

A呼吸衰竭

B急性前壁心肌梗死

C肺炎

D金黃色葡萄球菌肺炎V

27、中年女患，48歲，因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行子宮肌瘤剔除術，術后第2天出現(xiàn)腹

脹不緩解，c、T檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術并發(fā)癥，行腹壁切口修補術，術后患者病情平

穩(wěn)出院，本例主要診斷是（）［單選題］*

A腹壁疝

B小腸梗阻

C腹壁疝伴小腸梗阻

D子宮肌瘤V

28、某產(chǎn)科病歷:患者停經(jīng)36周+4入院，入院前彩超報告結果示:臍帶繞頸，入院后行^宮產(chǎn)術，產(chǎn)出

活男嬰一名。此病歷出院主要診斷是（）［單選題］*

A妊娠36周+5,頭位

B妊娠36周+4,頭位

C臍帶繞頸V

D剖宮產(chǎn)單胎活嬰

E剖宮產(chǎn)分娩

29、患者入院前3小時在家中因煤氣泄漏引起爆燃,導致背部、頸部燒傷，門診以"大面積燒傷"收

入院。查體可見:頸部皮膚紅腫明顯，有大小不一的水皰，創(chuàng)面潮濕，判定為3%面積的淺II。燒傷;背部皮膚

有紅斑、創(chuàng)面干燥，判定為5%面積的I。燒傷。此病歷出院主要診斷是（）［單選題］*

A大面積燒傷

B頸部皮膚淺II。燒傷V

C背部皮膚「燒傷

D多發(fā)燒傷

E爆炸傷

30、某患者發(fā)熱二十日，于其他醫(yī)院給予抗生素治療未見明顯好轉，急診轉入本院治療。該病人有冠

心病史2年、糖尿病史1年，本次入院時測量血壓值160/90mmHg,后又測量三次,高壓值均超過

150mmHg,入院后僅針對“發(fā)熱”癥狀進行了相關診療，2天后，患者因個人原因要求出院，出院時對于

"發(fā)熱"癥狀并未明確診斷。此病歷出院主要診斷是（）［單選題］*

A發(fā)熱待查V

B冠心病

C糖尿病

D高血壓病

E以上四個診斷均可

31、某患者因甲狀腺結節(jié)入院，行"甲狀腺部分切除術"術后第二天，因患者個人原因，要求出院，出

院時切口無紅腫、無滲出，愈合情況尚不明確，此病歷病案首頁手術操作欄中"切口愈合等級"處應填寫為

（）［單選題］*

A1/甲

Bn/甲

C1/其他V

Dn/其他

E1/乙

32、某患者因腹痛急診就醫(yī)，接診醫(yī)生查體后，根據(jù)其現(xiàn)病史、癥狀和體征，初診為"急性膽囊炎”，

收其入院治療，入院后完善相關檢查，確定診斷也是"急性膽囊炎"，與入院時診斷完全一致，手術治療后

出院。此診斷在病案首頁“入院病情"處應填寫為（）［單選題］*

A有

B臨床未確定V

C情況不明

D無

E其他

33、某病人因車禍至顱腦損傷，創(chuàng)傷發(fā)生時，病人當即處于昏迷狀態(tài)，半小時后，意識恢復，20分鐘

后又轉為昏迷狀態(tài)，直至入院前，又昏迷50分鐘，此病人出院后，病案首頁盧頁腦損傷入院前昏迷時間填寫

為（X［單選題］*

A30分鐘

B50分鐘

C80分鐘

D1小時20分鐘V

E100分鐘

34、疑難或診斷未確定的病例在病人入院（）小時內需要有科室主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

［單選題］*

A12

B24

C48

D72V

E8

35、對于手術的患者，術后需要連續(xù)（）天書寫病程記錄［單選題］*

A2

B3V

C4

D5

E7

36、某病人男性,60歲，因多發(fā)膽囊結石合并慢性膽囊炎入院，行腹腔鏡下膽囊切除術。術后第三天，

患者胸痛、喘憋,請心內科會診,診斷為急性前壁心肌梗死，轉心內科行冠脈支架置入術治療，病情穩(wěn)定

出院，臨床醫(yī)生認為該患術后突發(fā)的心肌梗死與膽囊手術無直接關系。此病歷出院主要診斷是：（）［單選題］

*

A膽囊結石

B膽囊結石伴慢性膽囊炎

C慢性膽囊炎

D急性前壁心肌梗死V

37、手術切口愈合等級中丙級是指（）［單選題］*

A愈合優(yōu)良

B愈合欠佳

C切口化膿V

D愈合情況不明

38、案例:女患，63歲，乳腺惡曲中瘤術后入院進行第三次化療，主要診斷應選擇（）［單選題］*

A乳腺惡性腫瘤

B乳腺惡性W瘤術后

C乳腺惡性腫瘤個人史

D乳腺惡性腫瘤術后化療V

39、案例:病人本次入院前、入院后胃鏡檢查均明確為十二指腸球部潰瘍活動性出血，并主要對其進行

了相應的治療，病情好轉后出院，本病例主要診斷為（）［單選題］*

A十二指腸球部潰瘍

B十二指腸球部潰瘍伴出血V

C上消化道出血

D消化道出血

40、患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后鼻中隔偏曲，行鼻

內鏡下鼻中隔矯正術，慢性鼻竇炎采用保守治療方案，則本病歷主要診斷是（）［單選題］*

A慢性鼻竇炎

B鼻中隔偏曲V

C慢性鼻竇炎鼻中隔偏曲同時作為主要診斷

D慢性鼻竇炎鼻中隔偏曲任選其一作為主要診斷

41、下列哪些是首次病程記錄中的內容（）［多選題］*

A臨床初步診斷V

B病歷小結

C病例特點V

D鑒別診斷V

E診療計劃V

42、下列哪些是病案首頁入院途徑的選項（）［多選題］*

A急診V

B門診V

C其他醫(yī)療機構轉入V

D病人家中

E其他V

43、下列屬于病案首頁離院方式的選項是（）［多選題］

A醫(yī)囑離院V

B非醫(yī)囑離院V

C治愈

D醫(yī)囑轉院V

E死亡V

44、死亡討論記錄是指在患者死亡后對死亡病例進行討論、分析的記錄，下列哪些人員可以主持死亡

討論（）［多選題］*

A科主任V

B主治醫(yī)師

C副主任醫(yī)師V

D主任醫(yī)師V

E住院醫(yī)師

45、下列屬于切口愈合等級的分級是（）［多選題］*

A甲級愈合V

B乙級愈合V

C丙級愈合V

DI級愈合

E其他V

46、下列屬于出院記錄內容的是（）［多選題］*

A入院情況V

B治療經(jīng)過V

C病歷小結

D出院情況V

E出院醫(yī)囑V

47、下列關于主訴的說法正確的是（）［多選題］*

A主訴是患者就診的最主要的原因，內容包括主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間V

B主訴中需要描述發(fā)病以來的治療情況

C有多項主訴存在時，不管順序如何，重點要將主訴描述全面，不要遺漏

D主訴是由患者敘述的病情，因此不可以出現(xiàn)疾病名稱

E主訴要求簡明精煉，用1至2句話完成，一般不超過20個字V

48、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，其中內容

包括（）［多選題］*

A主要癥狀特點及發(fā)展情況V

B睡眠及飲食等一般情況V

C發(fā)病后的診療經(jīng)過及結果V

D與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料V

E簡要病情分析

49、入院記錄（大病歷）中"輔助檢查"處，要填寫患者入院前所作的與本次疾病相關的主要輔助檢

查項目情況，其記錄的內容包括（）［多選題］*

A項目名稱V

B檢查結果V

C檢查時間V

D檢查所見

E行檢查的醫(yī)療機構名稱V

50、以下哪些屬于主治醫(yī)師首次查房記錄中的內容（）［多選題］*

A病例特點

B補充的病史和體征V

C診療計劃V

D診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析V

E系統(tǒng)回顧

51、搶救記錄包括的內容有（）［多選題］*

A病情變化情況V

B參加搶救人員姓名及職稱V

C初步診斷

D搶救時間及措施V

E病例特點

52、病程記錄中對于會診相關需要反映的內容有（）［多選題］*

A邀請會診目的或理由V

B病例特點

C會診意見V

D會診執(zhí)行情況V

E復習病史

53、下列哪些人員可以書寫手術記錄（）［多選題］*

A術者V

B第一助手V

C第二助手

D參與手術有執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師

E麻醉醫(yī)師

54、日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，下列關于日常病程記錄書寫要

求的說法正確是（）［多選題］*

A病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄V

B病重患者，至少2天記錄一次病程記錄V

C病?；颊撸鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次V

D患者出院前一天或當日需要書寫病程記錄V

E實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師不能書寫日常病程記錄

55、出院主要診斷選擇的基本原則包括（）［多選題］*

A對患者健康危害最大V

B診療中消耗醫(yī)療資源最多V

C住院時間最長V

D與既往疾病關系最密切

E非合并癥與并發(fā)癥

56、其他診斷書寫順序（）［多選題］*

A先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥V

B先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病V

C先填寫已治療的疾病,后填寫未治療的疾病V

D先填寫與主要手術相一致的疾病，后填寫未手術的疾病