慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

1梁原鄉(xiāng)衛(wèi)生院2021-2021年根本公共衛(wèi)生效勞慢性病健康管理工程實(shí)施方案

為建立健全符合我慢性病管理，對(duì)鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)?衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口和方案生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化的意見(jiàn)?〔衛(wèi)婦社發(fā)[2021]70號(hào)〕和?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)?中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、工程目標(biāo)〔一〕總目標(biāo)：通過(guò)實(shí)施根本公共衛(wèi)生效勞慢性病管理工程，對(duì)鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。劇〔二死〕年麻度目董標(biāo)：巴1．懂慢性決病病扯人規(guī)含范管僻理率睡≥汽60藥%〔噸慢性塊病病眠人包殃括高屢血壓純、糖營(yíng)尿病盤、腫俊瘤、充精神傳病〕陸慢性降病病負(fù)人規(guī)敘范管算理率輝=〔貪標(biāo)準(zhǔn)等管理輸?shù)牟≌鹑藬?shù)森/轄件區(qū)應(yīng)至標(biāo)準(zhǔn)潤(rùn)管理懲的慢憤性病丸病人顆總數(shù)巡〕竊×盞10商0%茄2．借高血速壓患染者管棗理率努≥貓60禁%莫高血隊(duì)壓患定者管鬼理率厚=〔示高血柱壓發(fā)程現(xiàn)并藝進(jìn)行嘗登記掩的患喂者數(shù)診/轄癥區(qū)估配計(jì)的辣患者且數(shù)〕琴×慮10列0%源3.等高血眼壓患駝?wù)咭?guī)狼范管噴理率通≥溝60畏%午高血總壓患刑者規(guī)寒范管褲理率袍=〔炊按照適要求鄭納入虛標(biāo)準(zhǔn)脾管理掃的患竿者數(shù)液/高志血壓精發(fā)現(xiàn)歇并進(jìn)習(xí)行登絕記的寸患者頂數(shù)〕買×串10胃0%蓮。郊4．猾管理辭人群俘血壓拼控制潛率顆≥緩30攤%認(rèn)管理團(tuán)人群張血壓蜜控制桿率=乎〔最魂近一仿次隨糖訪血濕壓達(dá)游標(biāo)人品數(shù)/愛(ài)已管挑理的皇高血標(biāo)壓人卸數(shù)〕艇×護(hù)10約0%抖。風(fēng)5．唐糖尿先病患面者管行理率售≥明60蓋%本糖尿接病患跪者管買理率菊=〔疼糖尿擾病發(fā)凈現(xiàn)并向進(jìn)行播登記寸的患莫者數(shù)思/轄倒區(qū)估粱計(jì)的犯患者裳數(shù)〕喪×奏10姑0%流6．鬼糖尿隙病患咱者規(guī)事范健驗(yàn)康管真理率綁≥貢60歇%壞糖尿爭(zhēng)病患趕者規(guī)鴉范健速康管篇理率區(qū)=〔悠按照前要求悟納入糕標(biāo)準(zhǔn)具管理漂的患濤者數(shù)秘/糖村尿病作發(fā)現(xiàn)鍵并進(jìn)誓行登倆記的介患者如數(shù)〕京×蓄10改0%云。磨7．鍬管理籃人群揪血糖該控制敢率吳≥隨30跪%快管理溫人群幫血糖萄控制啞率=樸〔最暴近一掉次隨桶訪空芹腹血俯糖達(dá)泰標(biāo)人作數(shù)/慌已管陜理的警糖尿宋病患異者人殊數(shù)〕廣×下10阻0%拳。諒二、率工程殺范圍螺和內(nèi)孝容脊(一威)項(xiàng)割目范耳圍顧20劇10港年項(xiàng)地目在餃全涂鄉(xiāng)難范圍蛇內(nèi)開(kāi)囑始實(shí)領(lǐng)施。利益(二暮)項(xiàng)毫目?jī)?nèi)仆容競(jìng)1．耍高血布?jí)夯甲嬲吖軤€理秋早發(fā)而現(xiàn)、儲(chǔ)早診側(cè)斷和文早治圾療高戒血壓截患者畫，盡阿早通勇過(guò)規(guī)敞范管窗理和豐行為站干預(yù)下有效挎地預(yù)歷防和豐控制庭高血賓壓，愧最大射限度貨地減樣少或碗延緩健高血棟壓并孤發(fā)癥藝的發(fā)棚生，之降低稀高血穿壓的材危害俊。缸〔1零〕高窄血壓塑患者宗發(fā)現(xiàn)欠發(fā)現(xiàn)僑途徑爽：究①暢時(shí)機(jī)南性篩腳查饒就醫(yī)授：在嘩醫(yī)生棟診療習(xí)過(guò)程輛中，壞通過(guò)獻(xiàn)血壓疾測(cè)量藝發(fā)現(xiàn)介或確姜診高夕血壓顧患者銳。擾②答重點(diǎn)保人群困篩查延35典歲及倦以上呀居民奔首診鉤測(cè)血盈壓；拔高危澆人群及篩查好，如構(gòu)超重孕、肥劈胖等返高危附人群橫。蛙③吳人群截健康眉檔案亞建立州，在鋪建立朋人群約健康蛾檔案梨時(shí)血冶壓的角測(cè)量產(chǎn)和詢軟問(wèn)，千發(fā)現(xiàn)緊患者陽(yáng)。灑④書健康貢體檢貨，在想居民鋤健康濾體檢勻或單導(dǎo)位組網(wǎng)織的省健康禿體檢描時(shí)查核出的旱高血較壓患茄者，龍?zhí)貏e愁是無(wú)行病癥昏的高轉(zhuǎn)血壓砌患者賠。弄⑤鬧通過(guò)用健康買教育視或健邪康咨動(dòng)詢，蟲發(fā)現(xiàn)援高血朱壓患淋者。隔〔2迎〕高鞏血壓駛患者鍋的規(guī)額范管扔理預(yù)對(duì)確桂診的蘇高血釣壓患鍛者，羽應(yīng)及遼時(shí)更竭新或悟建立喉居民規(guī)健康糧檔案盯，按弱照?倉(cāng)中國(guó)史高血右壓防衫治指畜南〔蜂20齡09灶年基訂層版飽〕?央和?奏高血私壓患鋒者健主康管怖理服所務(wù)規(guī)欠范?韻進(jìn)行紫管理肅?；P(guān)層醫(yī)港療衛(wèi)綠生機(jī)匪構(gòu)每海年要斥提供乘至少漁四次孝面對(duì)坊面隨皺訪，壟每次凡隨訪誕要詢件問(wèn)病年情、袖進(jìn)行倘血壓籃、心移率測(cè)外量等越檢查幻和評(píng)過(guò)估，香做好搬隨訪約記錄祖；認(rèn)炊真填井寫居恒民健煉康檔哥案各推類表鴉單，里如高劫血壓兄患者伴隨訪搬效勞核登記采表、番雙向枯轉(zhuǎn)診扯單等貌，不奶缺項(xiàng)廣漏項(xiàng)料，做傅好備券案。速建議屈高血彼壓患寧者每酒年至卡少進(jìn)糟行一消次健榜康檢增查，陽(yáng)可與朽隨訪仆相結(jié)絹合。隊(duì)〔3粘〕高弟血壓振患者電的干蠟預(yù)憶檢①行健康謊教育挨：廣麻泛宣蠢傳高晝血壓情防治奪知識(shí)惜，提萌高人嶼群自億我保址健意粘識(shí)，咸引導(dǎo)伙社會(huì)闊對(duì)高退血壓嘉防治窯的關(guān)乘注；諷②煤飲食那干預(yù)陽(yáng)：控疼制鈉鋼鹽、妻脂肪假設(shè)、煙酸草、珍酒精云等攝直入量在，倡滅導(dǎo)使喇用健撞康小鐵工具眨，如華控油做壺等獅；爽③悉體力易活動(dòng)衛(wèi)：重辣視運(yùn)誠(chéng)動(dòng)形輝式和摸運(yùn)動(dòng)蘿量，袖適量道運(yùn)動(dòng)鬧；在戚社區(qū)暮內(nèi)結(jié)醬合全鞠民健距康生游活方由式行使動(dòng)開(kāi)鼻展多拼種形嘩式的通活動(dòng)期；幣④康精神禁因素踐：精薄神壓怠力及演緊張曠等，酒心理投平衡羨。隱加強(qiáng)體高血雖壓患卷者的奔自我撞管理艇，基將層衛(wèi)膀生專墳業(yè)人音員為協(xié)患者頃提供孟自我還管理甜的技撿術(shù)支捧持和五指導(dǎo)描。練2．肉2型外糖尿婆病患屠者管攏理默早發(fā)恩現(xiàn)、揀早診趕斷社批區(qū)糖翼尿病刷患者灰，及快時(shí)登缺記患慶者信殊息，久為及礎(chǔ)早治梅療和晨隨訪赤管理旬奠定讀根底藏，有確效降襪低2溉型糖糾尿病弊并發(fā)妹癥的超發(fā)生唇?？尽?忘〕屆2型惡糖尿床病患賺者發(fā)鴿現(xiàn)運(yùn)發(fā)現(xiàn)愿途徑燙：肯①扯時(shí)機(jī)散性篩舟查：評(píng)在各禁種臨卸床診振療過(guò)仰程中勁，通會(huì)過(guò)檢絞查血聯(lián)糖在燈就診朵者中閑發(fā)現(xiàn)游或診脖斷糖身尿病受患者炎；仇②略高危哥人群泡篩查廳：建劫議高摟危人貪群(代如有辣糖尿乏病家建族史掌等)夏每年腫應(yīng)至予少進(jìn)刊行一黃次血極糖檢跌測(cè)；揉③案健康損檔案帆：人峰群在藍(lán)居民啦健康罩檔案咽建立螺過(guò)程給中詢斥問(wèn)、蛇檢查騎血糖誠(chéng)時(shí)發(fā)銳現(xiàn)糖什尿病宮患者膚；膛④雜健康扔體檢恭：通簡(jiǎn)過(guò)個(gè)渡人或位單位噴組織董的健抓康體極檢，彎?rùn)z查果出糖狐尿病荷患者數(shù)；威⑤稅主動(dòng)等檢測(cè)漁：通荒過(guò)健卡康宣殺傳教叛育，受促使火患者蠶主動(dòng)駝與基村層醫(yī)保療衛(wèi)絹生機(jī)層構(gòu)聯(lián)粉系，鑼檢查設(shè)血糖私。境〔2壁〕2婦型糖逝尿病美患者池的管攀理金對(duì)確相診的宋2型預(yù)糖尿并病患熟者進(jìn)劃行登次記，傳更新憑或建焰立居覺(jué)民健崖康檔木案，教按?炸中國(guó)季糖尿偽病防五治指思南?核和?目2型嘉糖尿瓜病患賭者健灰康管茂理服容務(wù)指姐南?澤進(jìn)行射管理扒。基銳層醫(yī)候療衛(wèi)擦生機(jī)漂構(gòu)應(yīng)判依據(jù)配病情澇對(duì)糖性尿病故患者伍采取捎有針?lè)螌?duì)性溝的管庫(kù)理方裳式，脾每年賀至少夸進(jìn)行稿四次賣面對(duì)競(jìng)面隨燦訪，貓每次釣隨訪夜要詢撿問(wèn)病役情、渡進(jìn)行爬空腹烈血糖杰和血脫壓測(cè)績(jī)量等動(dòng)檢查奧和評(píng)逢估、緞對(duì)飲盯食、諸運(yùn)動(dòng)苗、心食理等調(diào)健康斑指導(dǎo)規(guī)，做掙好隨努訪記調(diào)錄。古認(rèn)真薪填寫唯居民利健康伙伴案畢各類采表單池，不頌缺項(xiàng)帳漏項(xiàng)溫，做次好備聰案。裳建議伏2型電糖尿孝病患映者每也年至萄少進(jìn)踢行一斬次健解康檢活查，筐可與滾隨訪立相結(jié)彩合。羨廉〔3啄〕2墾型糖您尿病撿患者胃干預(yù)永措施喘芒①飄宣傳販教育聞：通吵過(guò)宣利傳教困育開(kāi)束展一坐系列碧的活墨動(dòng)，帳提高禍人群孝對(duì)糖鋼尿病朋的認(rèn)蹄知度捏，在牲社區(qū)冒內(nèi)營(yíng)迅造出星支持棚性環(huán)秒境。亞佳②柱飲食災(zāi)干預(yù)盼：飲或食治遠(yuǎn)療和好干預(yù)錄是糖纖尿病洋防治查中最檢根底恥和重血要的鐵一環(huán)讀，控濫制攝脊入總打量，穩(wěn)把握洞飲食雅調(diào)控舒的原艇那么。拴建議巷使用土健康趴生活票小工故具。賞系③系運(yùn)動(dòng)吩干預(yù)徹：兼冤顧適秀量、惑經(jīng)常昂性和離個(gè)體唇化的頃原那么緊，有羽針對(duì)繳性的降指導(dǎo)研糖尿遮病患劑者進(jìn)爪行運(yùn)熔動(dòng)，薄降低甩和穩(wěn)敞定血豐糖，飽控制轉(zhuǎn)體重湖。睛罪④里精神敏因素斥：平淺衡心詢理，羅緩解總緊張薯和壓司力。悠在對(duì)鴉2型旺糖尿峽病患腥者管井理和仇干預(yù)趕時(shí)，雷要加厲強(qiáng)患裝者的齊自我?jiàn)W管理亭和支喜持，亞提高繼患者挽隨訪事的依廣從性傍?；笇有l(wèi)掃生專剪業(yè)人巾員為赤患者爆提供獸自我恩管理允的技酒術(shù)支涼持和諷指導(dǎo)貿(mào)。鈴3．唉其他嚇慢性似病的芝管理本對(duì)其薄他慢導(dǎo)性病隙患者蘿進(jìn)行避登記燙，如股腫瘤帝、精攔神疾嘴病等襲，開(kāi)瓦展有論針對(duì)恭性的筒宣傳義教育萍活動(dòng)果，結(jié)記合全矛民健毛康生哀活方末式行沾動(dòng)開(kāi)冠展系然列宣疏教活物動(dòng)，惑倡導(dǎo)孔健康這的生膽活方窄式。備三、頸工程兩組織你與實(shí)耐施五〔一幣〕組劫織形柏式皂衛(wèi)生癢院努和村鋒衛(wèi)生脂室定具體藝執(zhí)行茂，鄉(xiāng)那么鎮(zhèn)衛(wèi)經(jīng)生院嶺負(fù)責(zé)昂對(duì)其辰提供拼技術(shù)側(cè)支持踩和指漿導(dǎo)。填〔二?！陈氄?zé)與糖任務(wù)撐村賴衛(wèi)生檢室每秀月初倡向鄉(xiāng)靈鎮(zhèn)衛(wèi)回生院軋上報(bào)櫻工作衛(wèi)量未，巾鄉(xiāng)衛(wèi)嶼生院賢在每國(guó)季度倦將工膏作完式成情隔況上澇報(bào)縣糊〔區(qū)冠〕級(jí)雷疾控結(jié)中心膀四、胡工程游執(zhí)行涂時(shí)間泉20園10獨(dú)年核1蟻月1普日丘至軋20危11婦年水12界月3朽0日廳。

1飾附件筋玩慮下樓柴護(hù)腰糞宇棋縣〔懷市、添區(qū)〕健慢性希病病展人管蹄理統(tǒng)剃計(jì)表香縣〔殿區(qū)〕守名稱鞋轄區(qū)抹人口蜂數(shù)魄建檔糟居民滑數(shù)艷高血柴壓病扣人謊糖尿憑病病硬人飯腫瘤腰登記向人數(shù)離重癥嶄精神址病人脹數(shù)漏登記園人數(shù)衡標(biāo)準(zhǔn)蟲管理益人數(shù)技控制換人數(shù)村登記兄人數(shù)絲標(biāo)準(zhǔn)插管理血人數(shù)頓控制計(jì)人數(shù)午印具拔廚窯詠宵破役蘭隙窗戚召頂籮晌域墾宴院杠肌薪體董裙躲細(xì)掌諒坦優(yōu)朽暑