兒科安全教育嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項

關于兒科安全教育嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)生的注意義務注意義務包括：結果預見義務和結果避免義務。結果預見義務：醫(yī)師根據(jù)行為時的具體情況，應當預見行為可能引起結果發(fā)生的義務。結果避免義務：醫(yī)師要避免因自己的行為發(fā)生危害結果的義務。有預見可能或避免結果的可能為前提，有預見可能卻沒有預見，有避免結果的可能卻沒有采取避免措施，均要承擔相應責任。疏忽大意：違反了結果預見的義務過于自信的過失：雖然對預見有損害的可能，但過高估計自我，違反了結果避免的義務。南通大學附屬醫(yī)院2023/6/272第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)生的注意義務注意義務是現(xiàn)代侵權法中的概念，醫(yī)生注意義務，是專家高度注意義務，醫(yī)生及輔助履行人在醫(yī)療行為時依據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章制度和具體操作規(guī)程，職務和業(yè)務上的習慣和常理，在期約或委托時，保持足夠的小心謹慎，以預見醫(yī)療行為的結果和避免損害結果發(fā)生的義務。南通大學附屬醫(yī)院2023/6/273第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

兒科是一門專業(yè)性很強的臨床學科，兒科疾病的發(fā)生發(fā)展有其獨特規(guī)律，診斷也有其特有的復雜性，這使兒科疾病具有誤診率高，誤診后果嚴重的特點。在實驗室檢查完善、大型檢查設備先進的今天，誤診率仍然高達30%，而對于一些疑難雜癥的誤診率則更高。這就要求兒科醫(yī)師不但要具備扎實的專業(yè)知識，還要有高度的責任心和細致的觀察力。

2023/6/274第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)療過錯認定2023/6/275第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例1：鮑**生于1996年5月，以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音10余年”為主訴于2007年11月12日入住新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，該院于2007年11月29日對患者鮑**行“室間隔缺損修補術”后出院。2008年1月15日鮑**以“左下肢疼痛3天”再次入院治療，給予左下肢動脈造影置管溶栓等治療，患者于2008年1月20日死亡。南通大學附屬醫(yī)院2023/6/276第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例1：法院認為：新醫(yī)一附院對鮑**在診療過程中兩次住院病歷中的病程記錄、護理記錄不完整。2007年11月12日“住院病人告知書”中被告知人簽字為“鮑**”，2007年11月18日“手術室術前病人訪視單”中患者簽名為“鮑**”，入院證背面“病友及寄囑：請您確認姓名、性別、年齡等無錯后，簽名確認，簽字：鮑**”，該三處“鮑**”的簽名字跡不一致，違反了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第十條“對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字?！钡囊?guī)定，未盡到充分的告知義務，結合本案綜合情況，酌定新醫(yī)一附院承擔40%的責任。南通大學附屬醫(yī)院2023/6/277第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例2：王**出生于2012年9月8日，為試管嬰兒、早產(chǎn)兒。2012年9月27日因“胎齡28周，生活能力低下19天，伴腹脹”至安徽省立醫(yī)院治療。2012年10月16日，該院對其行“剖腹探查術＋回腸末端造瘺術”，結合術后病理診斷為先天性巨結腸。2012年11月30日，王**轉入復旦大學附屬兒科醫(yī)院接受住院治療，于2013年2月4日出院。2013年2月24日，王**因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天”再次至安徽省立醫(yī)院住院，入院診斷為“肺炎、敗血癥？營養(yǎng)不良、先天性巨結腸造瘺術后”，2013年3月12日14時左右辦理出院手續(xù)，出院時癥狀及體征為“吃奶好，體溫正常，體重增長，生命體征平穩(wěn)”等，出院醫(yī)囑為“避免感染、上級醫(yī)院進一步診治”等。出院后，王**體溫持續(xù)過高。經(jīng)與安徽省立醫(yī)院醫(yī)護人員聯(lián)系，王**回院治療。2013年3月12日18時30分左右，王**被送往安徽省立醫(yī)院進行急救，后搶救無效死亡。南通大學附屬醫(yī)院2023/6/278第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例2：2013年3月14日，安徽醫(yī)科大學病理學與法醫(yī)學研究所對王**尸體進行解剖，解剖結論為：王**符合猝死，不排除電解質紊亂所致死亡可能。鑒定中心出具鑒定意見書認為：1、依據(jù)病歷記載信息，就治療效果而言，患兒經(jīng)臨床治療后病情平穩(wěn)，出院醫(yī)囑記載建議赴上級醫(yī)院診治（腸造瘺術后），但患兒出院后到再次門診就診期間的病情及家屬所述，鑒定人無法在病歷基礎上進行評價，請法庭結合其他證據(jù)材料進行評價。2、2013年2月24日至2013年3月12日住院期間，醫(yī)院在患兒出院前未能復查痰細菌感染控制情況及胸片，不符合出院標準要求，故醫(yī)院的診療工作存在過錯，且死后病理檢查見患兒肺組織呈現(xiàn)部分膨脹不全，部分肺氣腫及部分肺炎實變改變，表明其肺部病變?nèi)晕吹玫接行Ц纳?。從病理學檢查結果提示符合肺組織病變所致肺功能衰竭、低氧血癥及心功能衰竭所致死亡的特點?；純籂I2023/6/279第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例2：養(yǎng)不良、肝組織損害等因素，對其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，醫(yī)院的診療過錯與患兒死亡結果具有一定的因果關系。3、鑒定人認為本案因果關系程度評定需要考慮的因素有：（1）患兒自身的發(fā)育特征及早產(chǎn)兒、試管嬰兒、極低體重兒與正常足月兒的差異；（2）患兒消化系統(tǒng)方面的病變對其營養(yǎng)不良、肝功能損害具有明顯影響，也是其體弱、病情治療難度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（3）患兒自身肺功能發(fā)育程度以及病變對其肺功能影響，也是其生存難的重要影響因素；（4）醫(yī)院在患兒出院標準上的過錯；（5）本次鑒定對送檢病理切片復閱所見?；谝陨弦蛩氐姆治?，本次鑒定認為，醫(yī)院醫(yī)療過錯與患兒死亡結果關系程度，從法醫(yī)學立場分析介于次要因果關系范圍。2023/6/2710第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例2：法院認為：王**在安徽省立醫(yī)院接受治療，雙方形成醫(yī)患關系。鑒定中心出具的司法鑒定意見書已經(jīng)從法醫(yī)學專業(yè)角度對安徽省立醫(yī)院的診療不足進行了充分的分析說明。該鑒定意見程序合法、依據(jù)充分，應予以采信。鑒定意見認為安徽省立醫(yī)院在對王**的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與王婉寧死亡結果具有一定因果關系；醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關系程度，從法醫(yī)學立場分析介于次要因果關系范圍。參照上述鑒定意見，該院確定安徽省立醫(yī)院對損害后果承擔35%的賠償責任。2023/6/2711第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例3：

2014年5月28日，廖**（2012年9月出生）因發(fā)熱兩天，至鐘山縣人民醫(yī)院門診就診，查：t39℃，咽潰瘍；診斷為口腔潰瘍。血常規(guī)檢查：白細胞、中性粒細胞均升高；醫(yī)方予核黃素磷酸鈉、復方氨林巴比妥、頭孢美唑、地塞米松、單磷酸阿糖腺苷等抗炎、退熱治療。5月29日早晨廖**因嘔吐半天急診再次就診，在輸液中于5時45分因呼吸促，兩肺呼吸音粗收入住院治療。入院查t38.8℃，臀部見散在皮疹，后診斷為重癥手足口病，經(jīng)搶救無效于當日13時05分死亡。南通大學附屬醫(yī)院2023/6/2712第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例3：司法鑒定中心出具鑒定意見認為：（一）醫(yī)方門診病歷書寫潦草，處置用藥無記錄，部分急診病歷時間記錄不具體，違反衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求；（二）醫(yī)方對患者治療過程中檢查不詳細，也未及時行相關實驗室檢查，查找原因，明確診斷，未盡到謹慎注意義務，存在過錯，患者系幼兒（1歲7月），本身機體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴重，疾病演變迅速，對診治增加了難度，建議過錯參與度1-20％；（三）患兒入院后，依據(jù)送檢資料，末發(fā)現(xiàn)鐘山縣人民醫(yī)院住院期間對廖**的診療行為存在明顯不足之處。南通大學附屬醫(yī)院2023/6/2713第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例3：法院認為：鐘山縣人民醫(yī)院在為廖**的診療過程中，存在違反衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，涉及侵害原告的知情權，治療過程中檢查不詳細，也未及時行相關實驗室檢查，查找原因，明確診斷，未盡到謹慎注意義務，存在過錯，這些過錯與原告的死亡有一定程度的因果關系，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條關于“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”的規(guī)定，被告鐘山縣人民醫(yī)院應對其過錯承擔賠償責任。鑒定機構建議過錯參與度1-20％，該院予以采信。廖**的死因主要是由于幼兒本身機體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴重，疾病演變迅速，對診治增加了難度所致。根據(jù)鑒定意見及雙方的陳述，該院認為，被告鐘山縣人民醫(yī)院對診療過程中的過錯，以承擔10％的賠償責任為宜。2023/6/2714第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例4：患兒劉**，男，7＋月齡，因“咳嗽5天，發(fā)熱1天”于2011年6月22日入住醫(yī)方診治。醫(yī)方根據(jù)其病史、體格檢查及輔助檢查結果等情況，作出“急性喘息性支氣管炎”的初步診斷。入院后給予患兒抗炎、霧化、平喘、退熱及補液等治療，患兒體溫逐漸恢復正常，但咳嗽、咳痰較前嚴重，經(jīng)加用阿奇霉素抗感染后，患兒咳嗽曾較前明顯好轉。7月7日上午患兒高熱不退，咳嗽、氣喘進行性加重，呼吸淺快，考慮出現(xiàn)呼吸窘迫，經(jīng)患兒家屬同意后，轉入PICU進一步治療，予呼吸機輔助呼吸、抗病毒、抗炎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療；7月11日呼吸道病毒檢測報告提示腺病毒（ADV）陽性，予輸注丙球以及熱毒清等治療；患兒病情進一步惡化，終因搶救無效，于7月11日23：00臨床死亡。

2023/6/2715第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三誤診原因：腦內(nèi)血腫誤診為急性胃腸炎、消化道出血。由于無明確頭外傷史，已嘔吐3d，查體囟門、眼眶稍凹陷，脫水癥狀掩蓋了顱內(nèi)高壓病情，且伴黑便就診，導致誤診。該患兒新生兒期臍出血、貧血，曾輸血治療，似乎提示該患兒有明顯的出血傾向，而這一重要病史未引起足夠重視也可能是導致誤診的重要原因。腦內(nèi)血腫最常見的原因是外傷、血液系統(tǒng)疾病、腦血管發(fā)育異常等，其病因可以是單一的，亦可由多種病因聯(lián)合所致。由于出血部位、出血量不同，臨床表現(xiàn)多樣。兒童自發(fā)性腦內(nèi)出血是指在無外傷的情況下，各種原因導致的動靜脈或毛細血管自發(fā)性出血，搶救不及時病死率較高，其發(fā)病率為2.52/10萬，病因與成年人明顯不同，視情況而定會出現(xiàn)意識障礙、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)、瞳孔變化、局部神經(jīng)體征及生命體征變化。重癥患兒易伴發(fā)消化道出血。因此，完整的病史采集、仔細的體格檢查、早期必要的輔助檢查是減少誤診的重要環(huán)節(jié)。2023/6/2716第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例6：因“腰背部痛3d，頭痛1d，嘔吐1次”入院，重癥手足口病誤診為“無明顯異?！薄?023/6/2717第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案情：男，3歲，因“腰背部痛3d，頭痛1d，嘔吐1次”入院。患兒近3d腰背部痛，無發(fā)熱，偶咳不劇，曾于院外就診2d，院外檢查“無明顯異?！?，未予特殊處理。因腰背部痛未緩解，并出現(xiàn)頭痛，伴嘔吐1次就診。門診查體發(fā)現(xiàn)血壓升高為120/80mmHg，住院。否認傳染病接觸史。體格檢查：體溫37.7℃，心率90次/min，呼吸28次/min，血壓120/80mmHg，精神可，神志清楚，全身皮膚無青紫，手足無皮疹。頸抵抗可疑，瞳孔等大等圓，對光反射存在?？谇晃匆姲捳罴鞍哒?。心肺腹陰性。入院診斷：頭痛原因待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）。給予抗感染治療。入院當日15:27出現(xiàn)抽搐、呼吸困難，體溫38.4℃，考慮熱性驚厥，給予脫水、降顱壓等處理，并加強監(jiān)護，次日體檢發(fā)現(xiàn)手足紅色皰疹，糞腸道病毒71型（EV71）/柯薩奇病毒A16型（CA16）檢查，EV71陽性，診斷為重癥手足口病，治療8d，痊愈出院。2023/6/2718第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三誤診原因：重癥手足口病誤診為“無明顯異常”。以腰背部痛起病，無傳染病接觸史，早期手、足、口無皰疹，在院外就診2d未發(fā)現(xiàn)異常。后因腰背部痛不緩解，伴頭痛、嘔吐來就診，檢查發(fā)現(xiàn)患兒血壓升高，收住院觀察，住院觀察過程中患兒癥狀、體征逐漸典型，最終通過病原學檢查確診為重癥手足口病。兒童高血壓的標準尚不統(tǒng)一，兒科醫(yī)師對兒童高血壓重視程度不夠，而且測量結果受較多外界因素影響，臨床醫(yī)師常忽視對6歲以下兒童的血壓監(jiān)測。手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，3歲以下年齡組發(fā)病率最高。患兒和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。重癥病例早期特征表現(xiàn)：年齡小于3歲；持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環(huán)不良；高血壓；外周血白細胞計數(shù)明顯增高；高血糖。建議當臨床癥狀、體征不符時，完善的體格檢查、監(jiān)測生命體征（包括血壓），可能會給臨床診斷提供一定的線索。2023/6/2719第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例7：因“腹痛伴嘔吐2d”入院，腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。2023/6/2720第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案情：女，2歲，因“腹痛伴嘔吐2d”入院?；純?d前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性臍周痛，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹瀉等，自服藥物無好轉。入院當天嘔吐物為深咖啡渣樣物質，伴有少許鮮紅血絲急診入院。體格檢查：體溫36.8℃，心率120次/min，呼吸26次/min，血壓90/60mmHg，精神欠佳，神志清楚。全身皮膚無花斑，手足口無皰疹，皮膚彈性欠佳。頸軟無抵抗。心肺陰性。腹軟，無固定壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，腸鳴音存在，2～3次/min，四肢涼。輔助檢查：腹部平片（入院當天）：未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞17.26×109/L，中性粒細胞0.84，淋巴細胞0.095，血紅蛋白126g/L，血小板486×109/L，C反應蛋白0.86mg/L。入院診斷：腹痛伴嘔吐原因待查（急性胃炎、上消化道出血、闌尾炎）。予禁食、監(jiān)測生命體征、抗感染等治療，開塞露通便后解少許稀便1次，送檢提示：黃、稀，白細胞5～10個/HP，紅細胞、隱血陰性。請外科會診示暫無外科情況，建議觀察、隨訪。入院次日查房：患兒精神差、淡漠，感染中毒癥狀明顯，腹脹、有明顯拒按。追問病史：4d來進食少，無肛門排氣。立即復查腹部平片，完善腹部B超檢查。腹部平片：下消化道梗阻可能；腹部B超：腎周積液聲像，髂窩液性暗區(qū)。急診腹部CT：結腸擴張、脹氣，梗阻部位考慮乙狀結腸遠端，結-結腸套疊不能除外，大量腹腔積液。轉兒童醫(yī)院手術治療，失訪。2023/6/2721第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三誤診原因：腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。

以腹痛、嘔吐起病，嘔吐物帶咖啡渣，并且入院當天腹部平片未見明顯異常，外科會診提示暫無外科情況。在住院治療觀察過程中，患兒腹脹并呈進行性加重，腹部體征明顯，并出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，符合低位腸梗阻臨床特點。任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻，它是常見的外科急腹癥之一。臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣排便等，低位腸梗阻有其特點。由于嚴密觀察癥狀、體征變化，及時復查腹部平片、腹部B超及CT檢查，避免了病情進一步發(fā)展、惡化，是減少誤診、漏診的重要方法。2023/6/2722第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例8：因“咳嗽3d，伴反復抽搐、嘔吐”入院，嗜鉻細胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2023/6/2723第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案情：女，6歲，因“咳嗽3d，伴反復抽搐、嘔吐”于2012年4月19日23：30入院。病程中有一過性發(fā)熱，伴反復抽搐、嘔吐，噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”住院治療2d，患兒抽搐減少，仍嘔吐，急診轉院?；純?個月前曾因“頭痛3d，嘔吐1d”診斷為“病毒性腦膜炎”在我科住院治療10d，痊愈出院。否認特殊藥物、毒物接觸史，無傳染病接觸史。體格檢查：體溫36.3℃，心率146次/min，呼吸32次/min，血壓200/134mmHg，煩躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，無缺氧征及呼吸困難。全身皮膚無皮疹，手足口無皰疹。頸抵抗，雙瞳孔等大等圓。咽充血。心肺腹陰性。病理反射未引出。入院診斷：抽搐、嘔吐待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高血壓腦病）。給予抗感染、降顱壓、降血壓等處理，血壓控制不滿意。入院次日完善腹部雙源CT等檢查提示：左側腎上腺占位病變，密度不均勻，3.7cm×2.8cm，考慮嗜鉻細胞瘤。轉外科手術治療，手術證實臨床診斷，術后失訪。2023/6/2724第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三誤診原因：嗜鉻細胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。在1個月前曾因“頭痛3d，嘔吐1d”住院，診斷為“病毒性腦膜炎”，查閱該病歷發(fā)現(xiàn)：腰椎穿刺、頭顱CT、MRI均正常，未進行血壓監(jiān)測。此次以發(fā)熱、咳嗽起病，伴有頭痛、嘔吐，查體有頸抵抗，易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。本次住院對血壓進行了監(jiān)測，而且高血壓治療反應不佳，為臨床提供了診斷思路，而且診斷得到手術證實。2023/6/2725第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三誤診原因：嗜鉻細胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。高血壓腦病作為高血壓急癥之一是由于血壓急劇升高導致的腦水腫和腦組織損傷，在兒童時期較為少見，但發(fā)生后如不能及時處理常導致嚴重結果。兒童高血壓腦病病因復雜，多繼發(fā)于腎實質性疾病，可占60％～70％。嗜鉻細胞瘤為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺。嗜鉻細胞瘤發(fā)病年齡為20～50歲，10%出現(xiàn)于兒童。嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關，表現(xiàn)有高血壓、高血壓與低血壓交替、高代謝狀態(tài)等。高血壓為本癥的主要和特征性表現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。間歇期血壓可正常，典型的陣發(fā)性發(fā)作常表現(xiàn)為血壓突然升高，在200～300/130～180mmHg，伴劇烈頭痛、大汗淋漓、心律失常、恐懼或有瀕死感、惡心、嘔吐、視力模糊等，嚴重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。CT是目前首選的定位檢查手段，多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強掃描時腫瘤實質明顯強化，而壞死區(qū)無或略有強化。CT診斷腎上腺內(nèi)嗜鉻細胞瘤的敏感度在77%～98%，但特異性不高。嗜鉻細胞瘤一旦確診并定位，應及時切除腫瘤，改善預后。因此，對急重癥兒童應進行血壓監(jiān)測。2023/6/2726第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例9：因“腹瀉、嘔吐2d，意識模糊3h”入院，重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。2023/6/2727第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案情：女，6個月，因“腹瀉、嘔吐2d，意識模糊3h”于12月19日18：40急診入院?；純?d前開始解黃色稀水樣便，外觀無膿血、黏液，每日10余次，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，外觀無血跡及咖啡渣樣物，有陣發(fā)性哭鬧及腹脹，入院前1d曾在院外輸液（用藥不詳）治療，癥狀無好轉。起病后精神漸差，進食少，尿少。體格檢查：體溫正常，心率190次/min，呼吸60次/min，精神極差，意識模糊、淡漠，重度脫水貌，皮膚花斑，肢冷。心肺陰性。腹脹，腹圍44cm，腸鳴音弱。入院診斷：腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。輔助檢查：腹部B超（入院當天）：未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞13.34×109/L，中性粒細胞0.76，淋巴細胞0.131，血紅蛋白134g/L，血小板58×109/L，CRP0.89mg/L。腎功能：尿素氮33.52mmol/L，肌酐287μmol/L，尿酸2290μmol/L。血氣分析：pH值6.9，動脈血二氧化碳分壓30mmHg，動脈血氧分壓43mmHg，血鈉161mmol/L，血鉀6.7mmol/L，乳酸3.2mmol/L，剩余堿（BE）－27.0mmol/L。糞常規(guī)：黃色、黏液樣，未見紅白細胞，潛血、輪狀病毒陰性。入院后予胃腸減壓，抗感染、擴容、糾酸、補充電解質、支持治療等，入院治療2d脫水糾正，酸中毒改善，查體：胃腸減壓為黃綠色液體，全身感染中毒癥狀仍重，腹脹未緩解。予肛門指診指套染血。復查腹部B超：腸管明顯擴張，最寬處約2.8cm，未見明顯蠕動，考慮急性出血壞死性腸炎請外科會診。轉科治療，手術證實為急性出血壞死性腸炎并腸梗阻，手術切除40cm壞死小腸，住院14d，痊愈出院。2023/6/2728第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三誤診原因：重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。起病急、進展快，早期糞常規(guī)及腹部B超改變不典型，且就診時已有嚴重全身感染中毒癥狀及多臟器功能不全，為重癥急性出血壞死性腸炎，手術不可避免。急性出血性壞死性腸炎病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹，嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥，糞便外觀呈暗紅或鮮紅色，隱血試驗強陽性，鏡下見大量紅細胞，偶見脫落的腸系膜，可有少量或中等量膿細胞；腹部平片、B超可顯示腸麻痹、腸管擴張、腸壁增厚、腸壁間積氣等。約50%的病例經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，由于診斷延誤或病情進展迅速而出現(xiàn)并發(fā)癥時需要手術治療，需要手術治療的病例大都病情較重，病死率在12%～30%。在沒有典型血便的情況下，肛門指診指套染血為臨床診斷提供了依據(jù)，避免了疾病進一步惡化，挽救了患兒生命。2023/6/2729第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例10：因“頭暈2月伴嘔吐”入院，顱內(nèi)腫瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及胃腸道疾病。2023/6/2730第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案情：男，5歲，因“頭暈2月伴嘔吐”23d入院。入院前2月出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉，以清晨為著。23d前出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，以清晨為著，與進食無關，不伴反酸及腹痛，嘔吐時訴頭昏，不劇烈。曾查肝功、HBsAg均正常。按肝炎、胃炎治療，病情無好轉。發(fā)病來，無發(fā)熱，無視力減退，精神、食納可。近8月來，患兒多次跌跤。查體：T37.0度，神志清，精神可。全身皮膚無黃染，頭顱無畸形，咽無充血，頸軟，心肺腹查體無異常。布魯斯基征、克尼格征、巴彬斯基征均陰性。行頭顱CT示：顱外形正常，后顱窩中線部位可見3.8*4.0cm大小稍高密度影，增強掃描可見病灶有不規(guī)則鈣化。四腦室受壓變小、前移，三腦室及兩側腦室明顯擴大。腦溝、裂、池無增寬，中線無偏斜。印象：后顱窩中線部位占位性病變：髓母細胞瘤，繼發(fā)性腦積水。2023/6/2731第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三誤診原因：顱內(nèi)腫瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及胃腸道疾病。未詳細詢問病史，患兒近8月來反復跌跤的史被忽視。對患兒出現(xiàn)的嘔吐，僅以常見病來解釋，而未進一步進行鑒別診斷。對小兒顱內(nèi)腫瘤認識不夠。顱內(nèi)腫瘤是小兒時期常見的腫瘤之一，僅次于白血病，8-12歲小兒最為常見，好發(fā)于腦中線及后顱窩。腫瘤易侵犯小腦，從而引起惡心嘔吐，70%-85%患兒有嘔吐，多與頭暈、頭痛并存，嘔吐并非均為噴射性，但以清晨或早餐后多見。小兒顱內(nèi)腫瘤中髓母細胞瘤占15%-20%，男多于女，腫瘤高度惡性。能否早期診治，影響患兒生存時間，應引起重視。兒童腦瘤很容易被誤診，比如兒童出現(xiàn)嘔吐易被誤認為腸胃道問題。家長應該提高對腦腫瘤的認識，一旦發(fā)現(xiàn)兒童有異常表現(xiàn)時，要及時進行就診，對于腫瘤最好的辦法就是早發(fā)現(xiàn)早治療。2023/6/2732第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例11：因“反復嘔吐、漸進性吞咽困難４個月余”入院，食管異物伴食管周圍炎誤診為腸胃炎。2023/6/2733第33頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案情：男，１歲。因“反復嘔吐、漸進性吞咽困難４個月余”入院。４個月前家屬發(fā)現(xiàn)患兒偶有進食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無明顯的吞咽困難，無嗆咳及呼吸困難，無明顯發(fā)熱、腹瀉等，家屬未予重視。后患兒嘔吐漸加重，并出現(xiàn)吞咽困難，因患兒反復嘔吐且只能進流質飲食，不能順利添加輔食，患兒逐漸消瘦、體重下降。其間，患兒曾多次就診，均診斷為“腸胃炎，營養(yǎng)不良”，對癥治療后癥狀無明顯改善。患者轉診外院耳鼻咽喉科，就診醫(yī)師懷疑患兒食管有梗阻，經(jīng)食管造影、胸部平片及胸部ＣＴ檢查示：食管上段金屬異物，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管上段黏膜明顯水腫，見一黑色金屬異物嵌頓在食管中，致食管管腔狹窄，胃鏡下無法取出異物。入院檢查：精神尚可，消瘦，咽部無充血，頸軟，氣管居中。兩肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。心率102次／分，律齊，肝脾未及，其他正常。實驗室檢查：WBC21.8×109／Ｌ，HGB104ｇ／L，肝腎功能未見異常。入院后抗感染治療食管周圍炎，小兒胸外科會診后建議先行食管鏡下異物取出術。入院后４天全身麻醉下行食管鏡下異物取出術，在距門齒約18cm處取出直徑2cm的紐扣電池１枚，鏡下見食管黏膜被腐蝕，異物周圍肉芽增生，食管狹窄，但未見穿孔。術后患兒留置鼻飼管，行抗炎治療，術后第５天開始經(jīng)口進流質飲食，食管造影示食管中上段局部稍有狹窄，術后１周拔除鼻飼管，患兒吞咽困難好轉，進食順暢，順利出院。

2023/6/2734第34頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三誤診原因：食管異物伴食管周圍炎誤診為腸胃炎?；純赫`咽異物時年僅６個月左右，由于紐扣電池嵌頓于第二狹窄部，且扁圓形的紐扣電池進入食管后容易與食管平行行走，嵌頓后造成食管不完全性阻塞，此年齡段患兒尚未添加輔食，主要為流質飲食，因此僅表現(xiàn)為進食后嘔吐，未見明顯吞咽困難及其他臨床表現(xiàn)，是本例長期誤診的原因之一。兒童食管異物的病例臨床并不少見，尤以１～３歲發(fā)病率最高，對于有明確異物誤咽史的患兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進食后嘔吐等癥狀時，患兒大多能得到及時準確的診斷及治療。對于嬰幼兒由于無知及好奇心，喜歡將身邊的物體放入口中而誤吞下去，如果家屬未能及時發(fā)現(xiàn)，患兒又無法主訴，在不明原因的情況下極易造成漏診或誤診臨床上對嬰幼兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進食后嘔吐等癥狀時，即使沒有明確的異物史，也應想到食管異物的可能，若高度懷疑食管異物，應及時行頸胸側位片、食管造影、電子胃鏡、頸胸ＣＴ檢查排除食管異物，盡早明確診斷。2023/6/2735第35頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三案例12：患者，女，11歲，家住農(nóng)村，小學生，因腹脹、腹痛、嘔吐、發(fā)燒在鄉(xiāng)醫(yī)院治療2天后好轉，返校上課。2003年12月17日夜患者再發(fā)腹痛，第2天體溫37.5℃，鄉(xiāng)醫(yī)院給予輸入葡萄糖、氨基酸、抗生素等對癥治療，病情不見好轉，于2003年12月19日轉當?shù)乜h人民醫(yī)院治療。入院病歷記載，入院主訴：發(fā)熱、咳嗽、頭痛、嘔吐7天，精神失常、怕風2天：實驗室檢查：WBC27.7×109／L，RBC5.3×109／L，L0.087，ER0.90；尿常規(guī)：膿球少許；胸X線片：心肺膈無異常；入院診斷：①狂犬病?②病毒性腦炎?③流行性腦膜炎?

2023/6/2736第36頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三診療：抗生素、抗病毒治療，降顱壓，對癥處理。12月20日會診先按“病腦”治療，入院后給予輸液、抗感染治療，并給予甘露醇脫水治療，地塞米松5mg靜滴，給與氯丙嗪、異丙嗪、安定等治療。根據(jù)護理記錄記載：“12月19日1pm記載：神志清；12月20日4pm記載：神志清；12月21日4pm記載：稍安靜，精神失常；12月21日7pm呈嗜睡狀，小便失禁；12月21日9pm：神志模糊，對光反射遲鈍，體溫及血壓無法測出，給予輸液，加呼吸興奮劑、升壓藥物治療，持續(xù)低流量輸氧，并告病危；12月21日11pm處于昏迷狀態(tài)，對光反射消失；12月22日1am記載：患兒仍處于昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔5.0mm，T、BP無法測出，繼續(xù)給予呼吸興奮劑、強心、升壓、胸外心臟按摩；12月22日3am：